TUBERCULOSE UROGNITALE PLAN INTRODUCTION PATHOGNIE CLINIQUE IMAGERIE DIAGNOSTIC

TUBERCULOSE URO-GÉNITALE

PLAN INTRODUCTION PATHOGÉNIE CLINIQUE IMAGERIE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL FORMES CLINIQUES TTT IMAGERIE ET SURVEILLANCE THERAPEUTIQUE CONCLUSION

INTRODUCTION

Problème de santé publique dans les pays à haute prévalence. Recrudescence avec SIDA. Localisation secondaire de la maladie. Affection de l'adulte jeune. Au maroc : TUG est la 5ème localisation. Diagnostic : bactériologique / histologique. Affection grave: insuffisance rénale++

L’imagerie: UIV +++, TDM , IRM. Ø Diagnostic positif Ø Bilan lésionnel Ø Évaluation du retentissement sur l’appareil urinaire Ø Surveillance thérapeutique.

ETIOPATHOGENIE

� Bacille de koch. � Point de départ souvent pulmonaire. L'atteinte rénale se fait essentiellement par voie hématogène. � � Granulome épithéliogigantocellulaire. � Creusante au niveau du parenchyme sténosante au niveau des voies excrétrices � uretère : sténoses étagées vessie : œdème >> sclérose >> >> petite vessie

Voie hématogène Cortex rénal follicules épithélio-gigantocellulaires tuberculomes sclérose et guérison spontanée ulcération du cône papillaire creuse une caverne dans la pyramide atteinte de la médullaire passage du BK dans les urines lésions des voies excrétrices( sclérose)

CLINIQUE

ATCD : TB pulmonaire, mal de pott. 1. Manifestations urinaires Cystite amicrobienne: 50 et 70% des cas. Douleurs lombaires. Pyurie. L'hématurie totale : rare. 2. Manifestations génitales Orchi-épididymite aigue résistante au traitement fistule scrotale Leucorrhées ou lésions utéroannexielles. NB : Chez l’homme la découverte d'un foyer génital impose l'exploration rénale. 3. 4. signes généraux: fièvre.

IMAGERIE

1. AUSP Cliché d'ensemble de l'appareil urinaire. Patient couché en décubitus dorsal. Recherche : calcifications ++ Peut être normal dans 78 % des cas.

v Modification de la morphologie des reins. Encoches corticales profondes Déformation des contours du rein avec des zones d'atrophie. Rein globuleux hydronéphrotique.

v Calcifications anormales 10 et 40 % des cas. Affection évoluée Peu denses, amorphes, de contours flous intéressant une partie du rein : rein mastic Très denses se présentant comme un piqueté ou comme des opacités nodulaires Ca++ pariétales de la voie excrétrice, curvilignes, arciformes Prostatiques nodulaires groupées. Vésiculaires et déférentielles. Lithiase de la voie excrétrice. Calcifications surrénaliennes et ganglionnaires.

2. UIV: � Evaluation précise morphologique et fonctionnelle de la totalité de l’appareil urinaire. � Lésions multifocales dans plus de 80 % des cas. � Produits triodés hydrosolubles à haute osmolalité � Contre indications : grossesse, allergie à

v Anomalies de la néphrographie : Ø Anomalies fonctionnelles : Néphrographie retardée Ø Anomalies morphologiques: Petit rein / gros rein parenchyme aminci. Contours irréguliers ou bosselés.

v Images d'addition : � Caverne parenchymateuse : image d'addition plus ou moins régulière, en regard du fond caliciel, ou excentrée par rapport au fornix, moins opaque celui-ci >>>> Profil. Erosion papillaire : l'atteinte des voies excrétrices. perte de la régularité du fond caliciel = aspect mité. � � � Caverne parenchymatocalicielle = image de calice à fond convexe, à bords irréguliers et flous. Tuberculomes: petite taille , rarement visibles.

v Anomalies des voies excrétrices supérieures Sténose: Régulière ou irrégulière, annulaire ou segmentaire, unique ou multiple Convergence : l'image «crucifère » ou de « papillon » Dilatation d'amont : cavités dilatées, bassinet absent, uretère dilaté Amputation : image en épine Fibrose urétérale : sclérose segmentaire, sclérose sténose annulaire.

v Les lésions vésicales : Au stade initial: épaississement de la muqueuse contours déchiquetés, irréguliers avec aspect de demi teinte des parois vésicales dû à l'oedème Stade avancé : - épaississement scléreux et scléro- lipomateux de la paroi vésicale et de l'espace cellulaire périvésical. Vessie déformée, asymétrique encoche sur la corne vésicale Petite vessie inextensible à paroi épaisse donnant une image en double contour. Petite vessie avec implantation haute des uretères : vessie trigonale.

v Lésions uréthro-prostatiques : cavernes prostatiques = images d'addition >> Fistules uréthro-prostatiques.

3. ECHOGRAPHIE Étude des reins et de la vessie. Sondes de 3, 5 à 5 Mhz. Voies: antérieure / post/ lat. Coupes : longitudinales, transversales. Etude : parenchyme ( nodules) , cavités pyélocalicielles. Sa sensibilité est mauvaise pour la recherche de petites calcifications et mee des cavités communiquant avec la voie excrétrice.

� Forme infiltrative: Abcès tuberculeux : Masses intraparenchymateuses : hyper/ hypoéchogènes. Calcifications en mottes. � Forme obstructive: Hydronéphrose / pyonéphrose. Parfois niveau liquide. Dilatation d'une partie seulement des cavités par sténose localisée.

L'atteinte vésicale au stade inflammatoire : = épaississement de la paroi vésicale avec parfois des lésions nodulaires ( pseudotumorales). �

� Ponction échoguidée ++ >>> diagnostic bactériologique éliminant un abcès à pyogènes, une néphrite bactérienne focale ou une pyélonéphrite xanthogranulomateuse. � ponctions aspiration des cavités.

� Atteinte épididymaire: nodules ++, orchiépididymite.

4. TDM Acquisition hélicoidale ++ Série sans injection: calcifications+++ Injection: phase artérielle. phase excrétoire. coupes tardives : vessie. Coupes fines avec reconstructions multiplanaires++

Plus sensible que l'UIV pour la détection des anomalies fonctionnelles et étude du périrein. Etude du parenchyme rénal et de la vessie. Extension rénale, péri-rénale Calcifications parenchymateuses+++

Formes initiales: l'oedème du bassinet et l'épaississement de ses parois Formes avancées dilatation des cavités pyélocalicielles encoches corticales Calcifications zones hypodenses des abcès tuberculeux ( nécrose caséeuse ). Formes terminales : Rein mastic Hydronéphrose/ pyonéphrose.

5. IRM Séquences pondérées en T 2 : ES / EG >> caractérisation tissulaire Séquences de suppression de la graisse. Séquence « short time inversion recuperation » (STIR) T 1 avec injection. Uro IRM : voies excrétrices. Plans : axial, coronal, sagittal, obliques. Indications : Réservée au CI des autres examens: insuffisance rénale ou grossesse.

6. Urétéropyélographie rétrograde (UPR) Indications doivent être limitées aux reins non fonctionnels 7. Artériographie rénale Rarement indiquée. Remplacée par angioscanner et angio-IRM. Néphrectomie partielle. 8. Cystographie rétrograde: Faire la différence entre sténose et béance des méats

FORMES CLINIQUES

TUBERCULOSE GENITALE CHEZ LA FEMME

� � � � affection rare de la femme jeune. Femmes de faible niveau économique. Grave>> infertilité. Dissémination hématogène à la suite d’une infection pulmonaire. CDD: bilan d’infertilité ++, leucorrhées, métrorragies, aménorrhées secondaires++ Diagnostic histologique : biopsies du col/ endomètre. Localisation : 1. Tubaire 2. utérine et cervicale

IMAGERIE HSG ++ hystérographie est proscrite en période évolutive. Atteinte bilatérale : � Sténoses obstructives médio-ampullaires bilatérales, fixées, et des dilatations. � Diverticules pariétaux. � Utérus: petite cavité, synéchies � Trompes: hydrosalpinx, sténose (≠endométriose) � Déformation et rigidité pariétale : >>> aspect moniliforme

Tuberculose génitale. Synéchie partielle de la cavité utérine. Obstruction tubaire bilatérale fixée et dilatation d’amont. Diverticules pariétaux à droite.

Formes évolutives : � Gr I : tuberculose rénale latente UIV normale+ bacillurie isolée. � Gr II: tuberculose rénale discrète unilatérale atteinte papillaire ou calicielle isolée. � Gr III : tuberculose rénale localisée ; caverne isolée � Groupe IV : TB rénale ulcérocaséeuse unilatérale compliquée. � Groupe V : tuberculose urinaire compliquée / rein adelphe tuberculeux / tuberculoses associées : rein polykystique, rein en fer à cheval, néphropathie médicale, pyélonéphrite chronique du post-partum.

Tuberculose et cancer découverte à l'examen histologique. Tuberculose et SIDA dépression de l'immunité cellulaire Adénopathies +++ hépatomégalies , splénomégalies

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

q Calcifications Topographie Diagnostic diférentiel Arguments diagnostiques Calcifications de la voie excrétrice Lithiase isoée Association possible Calcifications parenchymateuses Oxalose Néphrocalcinose GNC Calcifications plus périphériques Calcifications des parois des cavités calicielles Calcifications intracavitaires Plus denses et de topographie intracalicielles Calcifications des parois du bassinet ou de l'uretère Bilharziose Plus souvent uretère lombaire ou vessie Calcifications prostatiques Prostatite Prostate normale

Carcinome rénal calcifié

q Une sténose de la voie excrétrice : une tumeur de la voie excrétrice : bourgeonnante. la bilharziose : rétrécissements urétéraux. Iatrogène : contexte++ q Remaniements vésicaux Dc différentiel difficile >>> cystoscopie avec biopsies+++

sténose méatique associé à une nodulation pariétale étagée, bilatérale >> aspect moniliforme ; BILHARZIOSE

Une image d'addition ou d'érosion calicielle : - une nécrose papillaire : atteinte multiple. - une maladie de Cacci Ricci : aspect régulier du fond caliciel. - un diverticule caliciel - abcès à germe banal - kyste hydatique rompu q q Une amputation calicielle / tumeur maligne

TRAITEMENT

1. Traitement médical : 9 mois 2 SHRZ /7 RH. 2. Traitement chirurgical: Complément au traitement médical : 53% à 83% des cas Néphrectomie , epididymectomie. Plasties. Sonde JJ.

IMAGERIE ET SURVEILLANCE DE TUG

Négativation de la culture = bon critère de guérison de la tuberculose MAIS le BK peut persister jusqu’à un an sous TTT. Evolution favorable sous traitement antibacillaire Fibrose des VE, calcifications intracavitaires Surveillance régulière. Rythme variable. UIV : avant 6 semaines de TTT >>> / 3 mois. Echographie : dilatation , contenu des cavités.

CONCLUSION

� TUG = affection grave qui est toujours d’actualité � Dc : faisceau d’arguments bactériologiques, radiologiques, et histologiques � Imagerie: bilan de la maladie. � UIV , Uroscanner +++/ sémiologie très évocatrice du diagnostic