Tuberculose Sara Freitas 2011 Tuberculose Definio Doena infecciosa

Tuberculose Sara Freitas - 2011

Tuberculose - Definição � Doença infecciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis � Descoberto bacilo de Koch pelo bacteriologista alemão Robert Koch, em 1882 � Pode afectar virtualmente qualquer órgão ou sistema mas apresenta clara prevalência pulmonar (90% casos) � Tuberculose: Pulmonar Pleural Ganglionar Renal Uterina Mamária Intestinal ORL …

Tuberculose - Etiologia � M. tuberculosis complex: M. tuberculosis (+++) M. bovis M. caprae M. africanum M. microti M. pinnipedii M. canettii � M. tuberculosis – bactéria aeróbica não formadora de esporos, em forma de bastão � Neutros pelo Gram mas depois de coradas não perdem a coloração após ácido-álcool – “bacilos ácido-álcool resistentes” (não exclusivo!)

Tuberculose - Etiologia Intra-celular facultativo (macrófagos) Crescimento lento (tempo de multiplicação 18 -24 horas) Tropismo para o parênquima pulmonar Possibilidade de permanecer quiescente por longos períodos de tempo com reactivação posterior

Tuberculose - Epidemiologia

Tuberculose - Epidemiologia Portugal

Tuberculose - Epidemiologia Aumento novos casos: 90 -95% em países em vias de desenvolvimento WHO 2005 1, 6 milhões de mortes por TB Apenas 5 milhões reportados Estimavam-se 8, 8 milhões novos casos

Tuberculose - Epidemiologia Aumento novos casos em países industrializados décadas 80 -90: Imigração (de países de alta prevalência) Infecção por HIV Problemática social: aumento pobreza marginalização sem abrigo abuso drogas Desmantelamento de Serviços/Centros de Tuberculose

Tuberculose - Epidemiologia

Tuberculose - Patogenia Exposição Infecção • Factores exógenos • Factores endógenos Doença

Patogenia – Da exposição à infecção Transmissão interpessoal Gotas aerossolizadas pela tosse, espirro ou fala ++ forma cavitária, endobrônquica ou laríngea Outras vias de transmissão (pele ou placenta) são incomuns e sem significado epidemiológico. Factores exógenos • Probabilidade de contacto • Intimidade e duração do contacto • Nº de bactérias expelidas para o ar • Concentração de bactérias no ar tendo em conta o volume do espaço e a sua ventilação

Patogenia – Da exposição à infecção Factores endógenos • Imunidade natural (barreiras físicas, transporte mucociliar, …) • Imunidade celular e humoral

Patogenia – Da infecção à doença

Patogenia – Da infecção à doença A inalação com atingimento alveolar pelo BK pode levar a 4 evoluções: destruição imediata do BK (rara) doença rapidamente progressiva (primo-infecção, tuberculose primária) ++ crianças <4 anos e imunodeprimidos Pode ser severa e disseminada Sem grande potencial de contágio infecção crónica ou latente (tuberculose-infecção) doença activa muitos anos após infecção (tuberculose pósprimária ou secundária)

Patogenia – Da infecção à doença � Idade: importante determinante do risco de doença após infecção Incidência mais elevada na adolescência e adultos jovens � Risco aumentado nos idosos: imunidade e co-morbilidades �

Patogenia e Imunidade Nidação do bacilo no alvéolo Crescimento livre Fagocitose pelo macrófago alveolar

Patogenia e Imunidade Macrófago Alvéolo Capilar Monócito Linfócito PMN

Patogenia e Imunidade Fagocitose

Patogenia e Imunidade Fagocitose e multiplicação bacilar intra-macrófago Fagocitose Lisossoma Ruptura do fagossoma e do lisofagossoma Fagossoma Lisofagossoma (de fusão) Actividade bacilar bloqueando a fusão fagossoma+lisossoma e novas fagocitoses Macrófago Crescimento livre do bacilo intra-macrófago

Patogenia e Imunidade Fragmentos MHC Reconhecimento e formação do Complexo de Sinalização Proteína de transport Complexo proteico de sinalização Macrófago Produção de mediadores com estímulo para formação de linfócitos NK e gama-delta

Patogenia e Imunidade Sinalização MHC 2 Sinalização MHC 1 Macrófago infectado L. T-CD 3 Activação L. Tht-CD 4 L. T-CD 3 Activação L. Tht-CD 8 L. T-CD 8 Formação de cavidade eliminação de bacilos: Transmissão Hipersensibilidade: Mobilização rápida de células, vasculite e liquefacção do caseum Modulação do processo granuloma Acção bacilar

Patogenia e Imunidade PMN Necrose caseosa Linfócito auxiliar Capilar Célula de Langhans Ptose vascular Linfócito modulador Macrófago

Patogenia e Imunidade Sinalização MHC 2 Sinalização MHC 1 Macrófago L. T-CD 4 Activação L. T-CD 3/8 Th 0 L. T-CD 3/4 Activação L. T-CD 8 Diferenciação L. Tm Activação Th 1 IL 2 + 12 IFN e outras 4 Th 2 Grânulos bacteriostáticos IL 4, 10 e outras Grânulos bactericidas Activação do macrófago produção de peróxidos limitação das lesões TNF- , citoxicidade e acção de grânulos, apoptose, das lesões

Tuberculose - Diagnóstico Primária • • • ++ crianças e imunodeprimidos Andares médios e inferiores Linfadenopatias hilares ou paratraqueais Complexo de Ghon/Renke Pode ser rapidamente progressiva Disseminação hematogénica (miliar) Pós-primária • Segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores • Sinais e sintomas inespecíficos

Tuberculose - Clínica � Assintomático � Sintomas gerais Febre � Sudorese nocturna � Astenia, anorexia e de peso � Dificuldade de concentração � Irritabilidade � � Sintomas respiratórios Tosse � Hemoptises � Dispneia � Toracalgia � � Exame objectivo Inespecífico � AP – variável, pode ser normal � � Antecedentes � Contágio conhecido � Outras � alterações Atingimento de outros órgãos

Tuberculose – Envolvimento extra-pulmonar � Mais � TB frequente actualmente pela associação com HIV+ ganglionar A forma extra-pulmonar + comum, sobretudo em HIV+ � ++ cadeias cervical posterior e supraclavicular � Pode originar fístula de drenagem � TB pulmonar associada em >40% � ++ HIV positivo � � TB pleural Inflamação por contiguidade ou verdadeira penetração bacilos na cavidade pleural � Pode dar derrame volumoso (e sintomático) ou complicado � Devem ser efectuadas toracocentese e biopsias pleurais � ADA: relevância diagnóstica �

Tuberculose – Envolvimento extra-pulmonar � TB ORL Laringe, faringe ou epiglote � Disfonia, disfagia, tosse � � TB genito-urinária Sintomas locais � Piúria e hematúria � Difícil diagnóstico � � TB Óssea ++ weight-bearing joints � Pode formar abcessos paravertebrais “frios” - paraparésia �

Tuberculose – Associada ao HIV � Uma das patologias mais frequentes em HIV+ � Se imunidade celular ainda preservada, evolução semelhante a TB pós-primária � Se agravada, maioritariamente TB miliar com adenopatias intra-torácicas (não aparentes na TB pósprimária) � Positividade da expectoração menos frequente � Envolvimento extra-pulmonar em 40 -60% (++ linfática, disseminada, pleural e pericárdica) � Não há formação de granulomas

Tuberculose - Diagnóstico Avaliação analítica geral • Anemia • Leucócitos • Hiponatrémia • Alt funções hepática e renal • Aumento Hemograma VS Bioquímica PEF • 2 globulinas • globulinas

Tuberculose - Diagnóstico Avaliação analítica específica Líquido pleural Líquido pericárdico Líquido peritoneal LCR Alta concentração proteica Predomínio de neutrófilos / linfócitos Contagem elevada de leucócitos Baixa concentração de glicose Elevação da ADA > 40 U/L Elevação do IFN- > 140 pg/ml

Tuberculose - Diagnóstico Imagiologia – RX tórax Tuberculose primária • Infiltrado na parte média / inferior do pulmão (pneumonia TB), ADNs hilares / mediastínicas, atelectasia, derrame pleural Tuberculose pós-primária • Opacidades heterogéneas nos lobos superiores, lesões cavitárias, infiltrados pericavitários, micronodulação/nodulação, derrame pleural / pneumotórax Tuberculose e infecção VIH • ADNs hilares, opacidades tipo pneumónico ou reticulonodulares, infiltrados miliares, predilecção pelos LI, lesões cavitárias raras

Tuberculose - Diagnóstico Imagiologia – TC tórax � � � Identificação do tipo de lesões que surgem na radiografia Avaliação da sua extensão Muito sensível na suspeita de TB miliar Detecção de adenomegálias mediastínicas Orientação da punção de lesões suspeitas Imagiologia – Ecografia � � � Sensível na detecção de colecções líquidas intratorácicas Sensível na detecção de adenomegálias extratorácicas Orientação da punção de zonas suspeitas

Tuberculose - Diagnóstico Teste de Mantoux Utiliza-se no diagnóstico de tuberculose latente Reacção de hipersensibilidade retardada ao PPD Injecção sc de 0, 1 ml / 2 U PPD RT 23 Falsos - Desnutrição Imunossupressão TB disseminada Falsos + Outras micobacterioses BCG

Tuberculose - Diagnóstico Teste de Mantoux Retirado de American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine – Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children; Vol 161; págs. 1376 – 1395, 2000

Tuberculose - Diagnóstico IGRA – Interferon Gamma Release Assay Utilizam-se no diagnóstico de tuberculose latente Mais específicos que a prova tuberculínica QUANTIFERON® - TB Gold e T Spot® Baseiam-se na medição do IFN-ɣ libertado pelos linfócitos T pelos métodos ELISA / Enzyme-linked immunospot assay em resposta à estimulação por proteínas antigénicas - ESAT-6 e CFP-10 secretadas pelo Mt Resultado + no QTF – G ≥ 0, 35 UI/ml e > 50% nível basal

Tuberculose - Diagnóstico No indívíduo imunocompetente T. Mantoux < 10 mm ≥ 10 < 15 com BCG ≥ 15 mm Repete T. Mantoux Indicação para tratar? Indicação para tratar. Sem factores de risco para toxicidade TST < 10 mm Alta na ausência de alteração clínica ou radiológica Quantiferon Trata Negativo Positivo Alta Trata

Tuberculose - Diagnóstico Serologia Pesquisa de acs específicos para o Myc. tuberculosis no soro ou noutros líquidos orgânicos Baixa sensibilidade e especificidade Produção de anticorpos variável em resposta a vários antigénios TB

Tuberculose - Diagnóstico Bacteriologia Amostras Exame microscópico Isolamento em cultura Técnicas de identificação Tipagem molecular

Tuberculose - Diagnóstico Amostras Expectoração Secreções brônquicas LBA Suco gástrico Urina Sangue LCR Exame directo -Fácil execução e rápido (24 h) -Baixa sensibilidade (104 bacilos/ml) -Sem especificidade (BAAR) -Pouco dispendioso Pesquisa de ác. nucleicos -Execução difícil e rápida (48 h) -Alta sensibilidade (1 cópia de DNA) -Com especificidade -Dispendiosa Líquidos serosos Material biópsia Exame cultural

Tuberculose - Diagnóstico Meios culturais Meios sólidos - S > exame directo (10 a 100 bacilos / ml) - Dx: 17 – 56 dias; TSA: 3 – 6 sem - Menos dispendioso Meios líquidos - S > meios sólidos - Dx: 7 – 42 dias; TSA: 8 – 12 dias - Mais dispendioso Técnicas de identificação - Propriedades culturais - Propriedades bioquímicas - Sondas de hibridização -Sist. Accu. Probe -Sist. Genotype - HPLC Tipagem molecular - RFLP - Spoligotyping

Tuberculose - Diagnóstico Métodos invasivos TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAR • Broncofibroscopia • Biópsia transtorácica (BTT) • Toracoscopia • Toracocentese / Biópsia pleural - LP: Análise bioquímica e bacteriológica (ex. directo → raramente +; cultura → + 25 - 50%; - BP: Análise histológica (granulomas em 60% doentes) + cultura → + 90%

Tuberculose - Tratamento Objectivos primários 1. Morte rápida dos bacilos → poupa tecidos do hospedeiro, ↓ infecciosidade e probabilidade de ocorrência de mutações resistentes. 2. Prevenção de resistências 3. Esterilização dos tecidos → evitar falência de tratamento e as recidivas 3 populações B A Crescimento rápido nas cavidades (caseum) Efeito bactericida precoce* 1ª 48 h 1º H→ R e E C Crescimento lento em áreas de necrose (ácidas) Fase quiescente/ replicação** Agentes esterilizantes 1º R → 2º Z Efeito prevenção de resistências He. R→E * Rapidez com que o ED e o EC da expectoração se tornam negativos. ** razão pela qual a terapêutica é longa e mantida após cultura negativa para eliminar dos bacilos desta população entrem em fase de replicação.

Tuberculose - Tratamento Actividade dos antibacilares 1ª linha Agente/ Actividade H R Z E S Bactericida @ ++ + +++/++ (↑ dose) ++ Prev. de Resist +++ + ++ à H e/ R ++ Esterilização ++ @ +++ + ++ @ a + elevada; +++- elevada; ++ intermédia; +baixa Isoniazida e Rifampicina � Os + importantes no tratamento da TB e são essenciais para esquemas de curta duração � Sem R – tratamento curativo de 9 meses � Sem HR – cura pode estar comprometida → tratamento + longo (≥ 12 M) Outros antibacilares de 1ª linha: Z, E e Estreptomicina 1. esterilização adicional 2. ↓ risco de desenvolvimento de resistências 3. acelerar a resposta ao tratamento

Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Bactericida precoce Esterilizante major Esterilização adicional à R Prevenção de resistência adquirida (H e/ou R) Via oral Pico 1 -2 h após ad Metabolização e eliminação hepática Dose adulto (fenótipo de acetilação)* 5 mg/kg/dia ou 15 mg/kg 3 x/sem Crianças Farmacocinética Tuberculose - Tratamento 10 -15 mg/kg ou Via oral Metabolização e eliminação hepática Metabolização hepática 10 mg/kg/dia Via oral Pico 2 -3 h após ad Eliminação hepática e renal 20 -25 mg/kg/dia, 2º o peso • < 55 kg: 1. 0 g id ou 1. 5 g 3 x/sem • 55 -75 kg : 1. 5 g id ou 2. 5 g 3 x/sem • > 75 kg: 2. 0 g ou 3. 0 g/sem 10 -20 mg/kg 15 -30 mg/kg Excreção renal 15 -20 mg/kg/dia, 2º o peso • < 55 kg: 0. 8 g ou 1. 2 g 3 x/sem • 55 -75 kg: 1. 2 ou 2. 0 g 3 x/sem • >75 kg: 1. 6 ou 2. 4 g 3 x/sem 15 -20 mg/kg (>5 anos) Máx 300 mg/dia 900 mg 3 x/ sem Preparaç 20 -30 mg/kg 3 x/sem Cp: 50, 100, 300 mg Xarope: 50 mg/ml Solução parentérica: 100 mg/ml ev/im 600 mg Cap: 150, 300 mg falta Ad: 2. 0 g/dia – 3. 0 g/sem Cr: 2. 0 g/dia 1. 6 g/dia – 2. 4 g/sem < 5 A – se resistência à H ou R Cp: 500 mg Cp: 100, 400 mg * acetiladores lentos - H com vida média 2 h – 2 h 40 min; acetiladores rápidos – variação de 45 a 1 h e 20 min. Estes indivíduos resultados menos favoráveis nos esquemas unissemanais, mas se administração diária apresentam resultados sobreponíveis.

F 1ª linha Tuberculose - Tratamento Isoniazida üToxicidade hepática ↑ assint das trans (5 x N) hepatite e até hepatite fulminante üNeuropatia periférica Efeitos 2º Piridoxina 25 mg/dia em doentes de risco Rifampicina üToxicidade hepática hepatite colestática (menos hepatotóxico) üR. imunológicas (raras) Tbcitopenia, anemia hemolítica, IR, PTT. üCompromisso renal: Pirazinamida üToxicidade hepática menos freq, mas + grave que a H/R üHiperuricémia Assintomática artrite → gotosa aguda Etambutol üNevrite retrobulbar ↓ da ≠ verde/vermelho e ↓ AV (+ freq. IR e dose > 20 mg/kg) Prevenção: S tratamento ou ↓ dose 15 mg/kg; obrigatório em tratamentos prolonga (>2 M) Toxicidade relacionada com a dose e duração do tratamento üArtralgias n-gotosas IR, NTA, nefrite intersticial üDiarreia (sorbitol) üPerturbações TGI – freq Anorexia, náuseas e diarreia ligeira auto-limitado üEfeitos no SNC üReacções de HS üSíndrome ~ Lupus üPerturbações GI Anorexia e náuseas; quadro autolimitado üNevrite periférica üFlu síndroma üReacções de HS üSíndrome ~ Lupus üErupção cutânea morbiliforme transitória üDermatite de fotossensibilidade üReacções cutâneas raras

Tuberculose - Tratamento Fármacos de 2ª linha Perfil Estreptomicina (AG) Modesta contribuição para a potência do esquema terapêutica Indicações 1. Se suspeita de resistência à medicação inicial 2. Esquemas de retrata/to e insucesso terapêutico F- quinolonas Bactericida fraco, mas 2 boas características como Abc: • Boa absorção oral • ↑ concentração do pulmão e Mo Actividade semelhante à rifampicina mas 2 aspectos distintos: 1. Menor indução do cit. P 450 (útil em VIH + com TB) 2. Vida média sérica mais longa que a Rifamp (20 -25 h vs 2 -4 h) 1. TB resistente ao fármacos de 1ª linha 2. Intolerância a fármacos de 1ª linha (segura na doença hepática grave) Ofloxacina 2. Doença extensa inicial • Casos resistentes + pelo menos 2 ABc 3. Má absorção oral ou incapacidade de usar v. o. Ciprofloxacina (alterações do estado de consciência) Rifabutina 1. Útil em doentes com interacções ou intolerância à Rifampicina 2. Utilizado na prevenção infecção por MAC em VIH+ • Útil no tratamento de TB e infecções por MAC em VIH+ Via IM ou IV Ad: 15 mg/kg/dia → 1000 mg/dia > 59 A: 10 mg/kg → 750 mg/dia Via oral Cáspsulas de 150 mg da

Tuberculose - Tratamento Duração � 6 M � Curta duração incluindo a associação HR durante 6 meses � TB pulmonar e extra-pulmonar excepto na TB osteo-articular e meningite TB 9 M � � � Esquemas sem associação R/Z Doente com silico. TB Rx inicial com cavitação e cultura + ao fim dos 2 º M de Terap. ↑ Tx de recidiva/ falência de tratamento Esquemas de tratamento 4 fármacos: a > dos novos casos são resistentes à isoniazida Fase inicial intensiva - durante 2 meses – morte rápida dos bacilos e melhoria sintomática Fase de continuação – duração de 4 -7 meses – esterilização com eliminação dos bacilos residuais (quiescentes) evitando recidivas. É preferível toma diária aos esquemas bi*/trissem (toxicidade ↑) Eficácia sobreponível nos esquemas diários vs 5 x/ semana *Bissemanais associados a > tx de falência terapêutica – não aconselhados!

Tuberculose - Tratamento 1. Sem suspeita de resistência às drogas de 1ª linha Caso novo Retratamento ou falência terapêutica 2 HRZE – porque E probabilidade de resistência à H iniciamos com 4 fármacos 4 -7 HR/ 6 HE – se HR não for possível; esterilização tecidos 1/2 HRZES*→ 5 HRE 6 M 7 M 6 M 9 M E- prevenção de resistências à H e/R S- esquemas de retratamento *E e S pd ser suspensos se TSA mostrar sensibilidade aos outros antibacilares 2. Crónicos (suspeita ou resistência confirmada) Regime dirigido em centro de referência Preparações com dose fixa Rifater – H 50 mg; R 120 mg e Z 300 mg Rifinah – H 150 mg e R 300 mg

Tuberculose - Tratamento Quando iniciar? Suspeita de TB grave (clínico-radiológica) potencialmente fatal 1. � ex: TB disseminada (miliar) em que o ED negativo Suspeita de TB em indivíduo com ↑ risco de transmissão da doença 2. � 3. minimizar contágio Presença de MTC na expectoração (evidenciada por ED+ ou PCR +) Avaliação de base antes do início 3 amostras de expectoração: ED, EC e TSA Provas hepáticas; hemograma com plaquetas e creatinina Serologia VIH, hepatite B e C HIV + - contagem de CD 4 Etambutol – teste da acuidade visual e avaliação de visão cromática Estreptomicina – audiograma, teste vestibular, Romberg e Creatinina.

Tuberculose – Monitorização Avaliação clínica Mensal: avaliar adesão e efeitos secundários Av. laboratorial Vigilância mais apertada se: üSe inicialmente provas alteradas üSe dç hepática ou renal subjacente üSintomas: náuseas, vómitos, febre…(imediata) Av. Bacteriológica* ** Parar tudo e iniciar esquema de retratamento HRZES Colheita de expectoração (3 amostras) para ED e EC ü 2/2 sem: se bacilífero → até 2 baciloscopias negativas consecutivas ü Mensal: até 2 culturas negativas consecutivas üEC + após 4 M (5º-6º. . ) de tratamento – FALÊNCIA TERAPÊUTICA** TSAntibacilares Av. radiológica 1ª amostras → repetir se EC+ no fim do 3ª M tratamento No início e no fim do tratamento (padrão) Se diagnóstico presuntivo → repetir no fim do 2º M tratamento *!! EC negativo e ED + : possível em TB cavitada e já tratada em que estes bacilos são mortos (não indica falência de tratamento)

Tuberculose - Tratamento Regime TOD e tratamento completo Regime TOD � � Toma sob observação directa tem vários objectivos: � Vigiar adesão à terapêutica � Detecção precoce de efeitos 2º Preferível para todos os esquemas e sempre nos esquemas bissem/trissem � > risco de toxicidade Tratamento completo Definido pelo nº total de doses 6 meses 182 doses H e R + 56 doses Z se 7 d/semana 130 doses de H e R + 40 doses de Z se 5 dias/ semana.

Tuberculose - Tratamento Situações particulares: HIV + Diagnóstico e tratamento precoce da TB é essencial VIH + com TB há tx + elevada de mortes no 1º mês – estadio avançado da TB no momento do diagnóstico � Quando iniciar antibacilares? � � CD > 100/u. L: 1º tratar TB durante 2 meses � Evitar agravamento da TB (reconstituição imune) � ↓ efeitos 2º e interacções fármacos CD < 100/u. L: ↑ risco de inf. oportunistas ou morte → início simultâneo

Tuberculose - Tratamento Situações particulares: HIV + � Esquema : Regime padrão HRZE durante 6 M � Alguns autores recomendam 9 M, se resposta clínica ou bacteriológica lenta � � culturas + após os 2 primeiros meses Interacções medicamentosas � Rifampicina - ↓ dos níveis de antiretrovirais � Antiretrovirais podem ↑ níveis de Rifampicina (toxicidade acrescida)

Tuberculose - Tratamento Recomendações coinfecção VIH – TB � Precoce ( logo que suspeita) � TOD em todos os doentes � Esquema standard 6 HRZE na ausência de suspeita de resistência � Resposta clínica lenta ou culturas + após 2 meses de tratamento – prolongar até 9 M Em doentes medicados com antiretrovirais (IP e ou NNITR) � Rifabutina em vez de rifampicina � Na impossibilidade de usar rifamicinas – estreptomicina – 9 M

Tuberculose - Tratamento Forma Duração Corticoterapia Ganglionar 6 M A 1 Não recomendada D 3 Ossos e art 6 -9 M* A 1 Não recomendada D 3 Dç pleural 6 M A 2 Não recomendada D 3 Dç peritoneal 6 M A 2 Não recomendada D 3 Dç genitourinária 6 M A 2 Não recomendada D 3 Dç disseminada (miliar) 6 M A 2 Não recomendada D 3 Pericardite 6 M A 2 Fortemente recomendada A 1 Meningite TB 9 -12 M B 2 Fortemente recomendada A 1 * Devido à dificuldade de avaliação da resposta terapêutica, alguns peritos recomendam os 9 M.

Tuberculose – Tratamento TB latente Assintomático Mantoux positiva Radiografia normal 17 -35 A > 35 A HIV + Tratar TL Ponderar risco benefício** Tratar TL H: provas hepáticas (PH) R: HG com plaquetas, Cr e PH Z: ácido úrico e PH Monitorização laboratorial • Mensal se H ou R (se FR, alt. iniciais ou ef. 2º) • 0, 2ª, 4ª e 6ª se RZ Rx no fim do tratamento ** risco de 2, 3% de hepatite tóxica > 50 anos VIH - VIH + doses 6 H 9 H H: 5 mg/Kg/d (máx. 300 mg/d) 2 HRZ e 2 RZ* 2 RZ* R : 5 mg/Kg/d (máx. 600 mg/d) Z: 20 mg/kg/d (máx 2 g/d) 4 R 4 R R: 10 mg/kg/dia (máx. 600) 6 ZE ou 6 ZQ 9 H 2 x/sem 15 mg/kg (máx. 900) *Aconselhado TOD por ser esquema curto

Tuberculose Resistente (R), Multirresistente (MDR) e Extensamente resistente (XDR) Resistência aos antibacilares: R-TB • Resistência a qualquer antibacilar MDR-TB • Resistência a pelo menos Isoniazida e Rifampicina • Pode ser ainda resistente a outros antibacilares 1ª linha XDR-TB • MDR + resistência a fluoroquinolonas e 1 ou + antibacilares injectáveis (capreomicina, amicacina ou kanamicina)

Tuberculose Resistente (R), Multirresistente (MDR) e Extensamente resistente (XDR) Resistência aos antibacilares: R-TB • Pode manter-se esquema terapêutico de 6 meses • Na resistência a isoniazida, manter etambutol e pirazinamida todo o tratamento. MDR-TB • FQ + etambutol + pirazinamida + estreptomicina • 18 a 24 M (pelo menos manter 9 M após cultura negativa) XDR-TB • Prognóstico reservado • Se doença localizada, cirurgia (? )

Tuberculose Resistente (R), Multirresistente (MDR) e Extensamente resistente (XDR)