Tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa Marcus B Conde

Tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa Marcus B. Conde marcusconde@hucff. ufrj. br

Definição Indivíduo sintomático respiratório com pelo menos duas baciloscopias (baar) de escarro negativas cujo diagnóstico de TB venha a ser confirmado por cultura, biopsia ou outra forma de investigação. Não inclui • Indivíduos sem expectoração • Pacientes atendidos em locais sem baar • TB extrapulmonar Maher D, Chalet P, Spinaci S, Harries AD. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2 nd, . Geneva: WHO, 1997.

Quantos são? http: //www. saude. rio. rj. gov. br/

Characteristics of SNPTB in HIV-/+ Classic features of SNPTB • 1. 22 cases of SNP and EP TB for each SPP TB case • Low bacillary burden with minimal disease and no cavitation • Less infectious than SPPTB • Lower mortality than SPPTB • Effectively treated with a variety of regimens Effect of HIV on SNPTB • Disproportionate increase in incidence of SNP TB • SNPTB is a marker of advanced immunosuppression • Infectivity of SNPTB probably unchanged • HIV + with SNPTB have higher mortality rates • Treatment is associated with more side effects, increased mortality rates, and higher relapse rates IJTLD 2000; 4(2): 97 -107

Diagnóstico l l l l Cultura Broncoscopia AAN Sorologia Escarro induzido Imagem Sistema de escore

Sensibilidade 80% 10 – 100 baar/µL Sensibilidade 50 -60% 5. 000 – 10. 000 baar/µL

Pesquisa de BAAR - escarro induzido versus LBA l N = 207 HIV (-) sens EI: 33, 8% sens LBA: 38, 1% Kappa = 0. 92 AJRCCM 2000; 162: 2238 -40 l N = 25 HIV (+) sens EI: 36% sens LBA: 40% Kappa = 0. 93

Sintomáticos respiratórios com baar negativo (2 amostras) encaminhados para EI EE supervisionado positivo EE supervisionado negativo EI positivo 5 0 EI negativo 0 18 Resultados preliminares

Árvore em brotamento LSE + cavitação (com pouco ou nenhum líquido) e/ou lesão calcificada residual em parênquima pulmonar e/ou hilo Altamente sugestivo de TB pulmonar OBS. bronquíolos centrolobulares do lóbulo pulmonar secundário dilatados e preenchidos por muco ou material purulento são visíveis na TC de qualquer condição inflamatória ou infecciosa em que haja disseminação endobronquial

Comum • infiltrado heterogêneo/nódulos e/ou estrias • segmentos posteriores dos LS e nos segmentos superiores dos LIS • cavitação única ou múltipla, de bordos espessos de diâmetro ≤ 5 cm Menos comum • forma nodular (única ou múltipla) • consolidação pneumônica em lobos superiores

Valor preditivo positivo # sensibilidade VPP= a / (a+b) = entre os Rx alterados, quantos estão doentes? Doença Sem doença a b c d Rx sugestivo de TB Rx não sugestivo de TB Sensibilidade = a/(a+c): entre os doentes, quantos tem Rx alterado?

Tosse + expectoração Rx alterado BAAR não realizado Tosse + expectoração Rx alterado BAAR negativo Elevada prevalência de TB Elevado VPP Baixa prevalência de TB Baixo VPP

Escarro baar – (2 amostras) Expectoração espontânea (baar NR)

Rendimento da baciloscopia direta em imagem cavitadas Cavitação com diâmetro de 2 cm: 109 bacilos/µL Baciloscopia positiva: 104 bacilos/ µL Conclusão imagem cavitada = baar positivo (90%)

Cavitação na telerradiogafia de tórax Sem depressão linfócitos T Ø TB, fungos, bactérias, MNTB Com depressão linfócitos T(exemplo. HIV soropositivo) Ø Comuns: R. equi, Aspergillus, MNTB, P. aeruginosa Ø Incomuns: P. carini, Kaposi Gallant et al. CID 1996; 22

Diagnóstico: na prática diária Estudo Gerhardt 1988 local N PS (Caxias) 112 TB não TB 52 (46%) 60 (54%) Fiuza 1988 ICF(SP) 62 53 (82%) 9 (18%) Fiuza 1990 ICF(SP) 106 84 (79%) 22 (21%) Mello 1996 HUCFF UFRJ 93 63 (68%) 30 (32%)

Rx torax Inadequado para o diag de TB Sistema de escore

Sistema de escore para TB em crianças (45 casos de PTB e 96 controles sem PTB) Sant'Anna C e cols. IJTLD 2006; 10: 463 -465 SCORE OR CI 95% 0/ -10 /+ 15 7. 7 2. 7 -22. 4 Telerradiografia de tórax -5/+5/+15 25. 4 8. 3 -83. 5 História de contato recente com TB 0/ +10 10. 7 4. 3 -26. 9 BCG e PT 0/+5/+15 Status nutricional 0/+5 Achados ≥ 40=provável TB Sens 60%; Esp 98% 19. 90 2. 39 – 438 0. 85 0. 43 -2. 10 ≥ 30 =possível TB Sens 89%; Esp 86%

Typical X-ray No Yes Presence of sputum No Yes Weight loss No Yes Age >60 years 26 -60 < 25 OR 95% CI p value 1. 00 2. 63 1. 55 – 4. 45 <0. 01 1. 00 0. 53 0. 27 – 1. 01 0. 05 1. 00 1. 59 0. 92 – 2. 73 0. 09 1. 00 2. 70 3. 07 1. 21 – 6. 01 1. 09 - 8. 61 0. 02 0. 03 BMC Public Health 2006, 6: 43

Conclusões 1) O VPP do Rx de tórax é mais baixo nos pacientes com TB não confirmada bacteriologicamente em relação aos pacientes sem escarro e/ou sem baar realizado 2) Cultura e supervisão da coleta de escarro aumentam o rendimento 3) O diagnóstico radiológico é difícil sobretudo em regiões com elevada prevalência de co-infecção pelo HIV 4) Sistemas de escore devem ser validados nos diferentes cenários epidemiológicos

marcusconde@hucff. ufrj. br