Tuberculose O controle pode ser atingido Sidney Bombarda

Tuberculose O controle pode ser atingido? Sidney Bombarda Comissão de Tuberculose - SBPT Divisão de Tuberculose - SES SP Disciplina de Pneumologia - FMUSP

Erradicação • Forma radical de controle • Extinção, por métodos artificiais, do agente etiológico de uma doença infecciosa ou de seu vetor • É impossível a sua reintrodução em qualquer região do mundo • A manutenção da vigilância ou de qualquer medida de prevenção é totalmente desnecessária Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

Eliminação • Alternativa próxima à erradicação • Mais viável • Cessação da transmissão em extensa região geográfica • Persiste o risco de sua reintrodução • Falha na vigilância • Modificação do agente ou vetor Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

Controle Last , 1993 O controle abrange uma série de atividades destinadas a reduzir a incidência e a prevalência de uma doença até alcançar um nível tal, que a mesma não mais constitua problema de saúde pública Acuña & Romero, 1984 Uma série de esforços e intervenções integrados, dirigidos à população ou a subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar precocemente ou tratar um agravo à saúde, assim como limitar os danos por ele gerados. Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

Metas e estratégias 1996 2000 2006 - 2015 2011 - 2015

Metas globais • Diagnosticar 70% dos casos • Curar 85% dos casos • Abandono < 5% • 2015: reduzir a incidência e a mortalidade pela metade • 2050: eliminação ü incidência global = 1: 1. 000 habitantes por ano

Estratégia PAL

Estratégia DOTS Directly Observed Treatment Short course • 1993 - TB emergência mundial • 1996 - Estratégia DOTS como resposta global para o controle da TB. • Conjunto de boas práticas para o controle da TB com 5 componentes ü Compromisso político ü Diagnóstico bacteriológico de qualidade ü Tratamento padronizado e tomada supervisionada de medicamentos ü Gestão eficaz de medicamentos ü Sistema de monitoramento: notificação >> encerramento

Estratégia Stop TB • Expansão da estratégia DOTS • Tratar TB/HIV, TBMR e outros desafios • Fortalecimento do sistema de saúde • Envolvimento de todos os provedores de saúde • Empoderar portadores de Tb e comunidade • Capacitar e promover pesquisa

Ações para o controle da TB no país • TDO - Tratamento Diretamente Observado Aumentar a cura e diminuir o abandono • Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios Recomendação internacional Melhor medida de biossegurança ü Tosse Postura ativa Interrogar, identificar, BAAR e tratar (TDO) Descobrir precocemente os casos Reduzir a transmissão

Busca ativa

Tratamento diretamente observado • Flexibilidade no atendimento • Equipe capacitada • Incentivos

Estado de São Paulo Resultado de tratamento - 2008 100% 90% 7, 6% 80% 12, 7% 70% 60% Transf. 85, 8% 50% Falencia 73% 40% Óbito tb Abandono 30% Cura 20% 10% 0% Óbito Ñ tb DOT Autoadm

Remover barreiras • Co-morbidades • HIV, tabagismo, diabetes mellitus • Estratégias de reabilitação social • Melhora da auto-estima • Outras demandas sociais • Abandono >>> resistência medicamentosa

A WHO / The Union monograph on TB and Tobacco Control - 2007 • • Infecção Doença Recidiva Conversão do escarro Gravidade Resistência adquirida Mortalidade www. who. int/tobacco/resources/publications/port_sept 09. pdf

Tuberculose e tabagismo • • • Infecção: 1. 03 e 3. 2 Fumantes e Ex-fumantes Fumantes passivos Tempo Quantidade www. who. int/tobacco/resources/publications/port_sept 09. pdf

Tuberculose e tabagismo • • Doença: Tabagistas (1. 012 e 6. 26) Fumantes passivos (1. 6 e 9. 3) Recidiva (2. 48 e 2. 8) Atraso no diagnóstico Falência de tratamento Conversão do escarro Resistência medicamentosa www. who. int/tobacco/resources/publications/port_sept 09. pdf

Tuberculose e Diabetes mellitus Tuberculose Diabetes mellitus 1940 s: Estreptomicina 1920 s: Insulina HIV Obesidade Desigualdade social Envelhecimento ü Diabetes 2000: 171 milhões >>> 2030: 366 -440 milhões Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Mozaffarian D. Arch Intern Med, 2009

Associação TB/DM • Infecção latente: 42% • Risco de adoecimento: 2. 44 a 8. 33 Insulino dependência Hemoglobina glicosilada Idade Resistência medicamentosa? Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Jeon CY. Plo. S Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

Imagem • Fatores Tempo de doença e imunidade • Apresentações atípicas Segmentos inferiores Doença disseminada Idade Perez-Guzman C. Int J Tuberc Lung Dis, 2001 Al-Tawfiq JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2009

Interações medicamentosas • Rifampicina Indutor do citocromo P 450 Interação com hipoglicemiantes orais • Isoniazida Interação com metformina Neurite periférica (piridoxina 40 mg) • Metabolismo alterado da glicose Alteração na farmacocinética dos MAT Peloquin CA. Jeon CY. Plo. S Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

Tuberculose e diabetes mellitus • Em pacientes com tuberculose Screening para diabetes • Em pacientes com diabetes mellitus Screening para tuberculose Screening para infecção latente? • Em pacientes com tuberculose e diabetes mellitus Tempo de tratamento? TDO para as duas doenças?

Tuberculosis and diabetes mellitus in Sao Paulo State - Brazil Preliminary results (1998 -2005) MALE 129630 (68. 1%) DM 6093 (4. 7%) FEMALE 60722 (31. 9%) NDM 123537 (95. 3%) DM 3158 (5. 2%) HIV 82900 (64%) 3589 (4. 3%) HIV+ 287 (7. 9%) HIV 36874 (60, 7%) 79311 (95. 7%) HIV 3302 (92. 1%) HIV+ 21989 (27. 7%) HIV 57322 (72. 3%) 1644 (4. 4%) HIV+ 90 (5. 4%) DEATH HIV+ 68 (23. 6%) HIV 223 (6. 2%) HIV+ 4199 (19%) NDM 57564 (94. 8%) 35230 (95. 6%) HIV 1554 (5. 4%) HIV+ 7945 (22. 5%) HIV 27285 77. 5%) DEATH HIV 2524 (4. 4%) HIV+ 21 (23. 3%) HIV 65 (4. 2%) HIV+ 1544 (19. 4%) HIV 680 (2. 4%)

Tratamento - Esquema básico Casos novos e retratamentos (>10 anos) Drogas Dose 2 RHZE R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos 4 RH R 150 mg H 75 mg 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos PARA CRIANÇAS (< 10 ANOS): RHZ Cultura, identificação e teste de sesibilidade: retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento

Multirresistência Esquemas TBMR Resistência a R+H R ou H + outra TBXDR Resistência a R+H+Q+(A, K, Ca) 2 S 5 EQZT 4 S 3 EQZT 12 EQT Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade

Multirresistência no Brasil www. ensp. fiocruz. br, 26/06/12

TBXDR Grupos Drogas Grupo 1 Primeira Linha R, H, P, E Todas as possíveis Grupo 2 Aminoglicosídeos Estrepto, Amica, Kana, Capreo Apenas 1 Grupo 3 Quinolonas Ofoxa, Levo, Moxa Apenas 1 Grupo 4 Segunda Linha Etionamida, Terizidona, PAS, Ciclosserina Até completar 4 drogas Grupo 5 Possível efeito terapêutico Imipenem, Linezolida, Clofazimina, Amoxa+clavulanato, Tiocetazona, Altas doses de isoniazida (16 a 20 mg/kg/dia), Claritromicina Até completar 4 drogas Dyna. Med, 2012 Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

OBRIGADO! sbombarda@ig. com. br