Ttanos 1 IFSI SUD 20102006 Introduction l Maladie

Tétanos 1 IFSI SUD - 20/10/2006

Introduction l Maladie à répartition mondiale : 106 cas dans le monde/an l Incidence et complications variables selon niveau de développement des pays l l Evitable par – Vaccination exhaustive – Meilleures conditions d’hygiène Prévention et immunothérapie valent mieux que réanimation – 2 Mortalité 20 -50 % IFSI SUD - 20/10/2006

Épidémio: Internationnal l l 3 l Fréquent: – Néonatal – Accouchement et avortement – Néonatal – Circoncision – Scarification 1 million cas / année (estimé) 2001 -2003, Nigeria – Pts admis pr condition neuro l 50%: AVC l 14%: Tetanos l 12%: Méningite 2000: 300 000 décès (estimé OMS) Taux de léthalité: 24 -58% IFSI SUD - 20/10/2006

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Epidémiologie: données françaises 5 l Sources: – Déclarations obligatoires (tétanos généralisé): exhaustivité estimée à 53% – Causes de décès de l'INSERM l 2000: 29 cas déclarés (incidence= 0. 49/106 habitants) l 2001: 26 cas déclarés (I= 0. 44/106) IFSI SUD - 20/10/2006

Epidémiologie 2000 -2001 6 l âge> 70 ans : 87% des cas l femmes: 78% des cas l pic estival l répartition homogène sur territoire français l létalité chez > 70 ans: 35% en 2000, 9% en 2001 l Absence de vaccination ou dernier rappel> 10 ans IFSI SUD - 20/10/2006

USA : épidemiologie – USA: incidence annuelle 0, 16 cas/1 million (43 cas/année) Pts non immuns ou partiellement immuns l Blessure par plaie pénétrante l Piercing l 7 IFSI SUD - 20/10/2006

Agent causal: Clostridium tetani l Bacille Gram positif sporulé, anaérobie strict (1885 : Nicolaier) l Spores conservant leur vitalité pendant nombreuses années dans le sol l Réservoir = sols cultivés, dépôts vaseux des rivières et des mers, poussières l Trouvé également dans le tube digestif des animaux l Peut contaminer des objets inanimés ou la peau et les muqueuses des vertébrés l Détruit par O 2 hyperbare l Spores détruites par autoclavage à 121° pendant 20 mn 8 IFSI SUD - 20/10/2006

Pouvoir pathogène l Les spores ou formes végétatives introduites dans l’intestin sont inoffensives, de même que la toxine administrée par voie orale l Porte d’entée = effraction cutanée ou muqueuse: – Plaie renfermant tissus nécrosés, caillots et terre ou corps étrangers – Plaie anfractueuse avec faible ouverture extérieure – Piqûre, intervention chirurgicale, avortement, section de cordon ombilical avec matériel contaminé par C. tetani l 9 Peut se développer chez l’homme à tous âges et de nombreuses espèces animales IFSI SUD - 20/10/2006

Facteurs de pathogénicité: les toxines 1. 2. 10 La tétanolysine: l hémolysine, active sur les membranes contenant du cholestérol. l hémolyse et OAP expérimentaux chez l’animal La tétanospasmine: l neurotoxine codée par un plasmide; métalloprotéase Zn-dépendante l libérée après lyse des cellules bactériennes l ne confère pas d’avantage aux souches sécrétrices IFSI SUD - 20/10/2006

De la terre au neurone: physiopathologie de l’infection tétanique 1. Germination des spores au niveau de la plaie multiplication bactérienne et synthèse de la neurotoxine 2. Clivage de la tétanospasmine par protéases bactériennes: 3. 11 (sous forme de précurseur inactif de 150 k. Da). Chaîne lourde 100 k. Da: Ø extrémité COOH se fixe à récepteur membranaire neuronal gangliosidique Ø extrémité NH 2 gouverne pénétration Chaîne légère bloque la libération des neurotransmetteurs Endocytose du complexe toxine-récepteur échappement / système immunitaire IFSI SUD - 20/10/2006

Physiopathologie (suite) 4. Cheminement des vésicules d’endocytose le long du motoneurone → SNC 5. Relargage de la toxine dans espace synaptique entre motoneurone et neurone inhibiteur endocytose 6. 7. 12 Inhibition de la libération de Gly et GABA 1. blocage des influx inhibiteurs 2. hyperactivité motoneuronale Atteinte du SNA: désinhibition du système sympathique (hypersécrétion de catécholamines) IFSI SUD - 20/10/2006

Forme Typique = Forme généralisée – Incubation SILENCIEUSE : Fonction de la distance entre porte d’entrée et SNC PAS DE CONSULTATION DU PATIENT 13 – Période d’invasion: 48 h à 2 semaines – Trismus = contracture des muscles masseters – Bilatéral et symétrique – Douloureux, invincible, ne disparaissant pas au repos, ni au sommeil – Fond permanent de contacture – Contracture paroxystique (syndrome de l’abaisse-langue captif) IFSI SUD - 20/10/2006

Formes Typique = Forme généralisée Contractures généralisée (opisthotonos) : Durée 2 -3 sem 2 aire stimulis auditifs: bruits forts Sensitifs: contact physique; lumière Dysautonomie État de conscience préservé Risque d’arrêt cardiaque brutal Troubles respiratoires Durée de la maladie = 3 semaines après le première crise 14 IFSI SUD - 20/10/2006

Complications 15 l Fractures vertébrales l Fracture des os longs l Fx; Rupture de tendon l Détresse respiratoire aigue l Arythmie l Coma l Pneumonies et septicémies l Mort IFSI SUD - 20/10/2006

Formes Localisées ou Néo-natales l Forme localisée: – Atteinte limitée au site d’inoculation (immunité partielle/ tétanospasmine) – 16 Prodrome de la forme généralisée l Forme céphalique l Forme néonatale: mortalité = 90 % IFSI SUD - 20/10/2006

Tétanos néonatal l Forme clinique la + fréquente en Afrique l Afrique: 200, 000 -400, 000 décès/an estimés selon l’OMS l Responsable de l – 50% de la mortalité liée au tétanos – 5% de la mortalité néonatale ( 75% vs 1988) Causes: – – 17 Techniques non sanitaires lors des soins du cordon contamination l Beurre clarifié (ghee), cow dung l Terre l Instruments non stériles Mère non immunisée IFSI SUD - 20/10/2006

Tétanos local 18 l Rare l Spasmes musculaires – 1 extrémité – 1 région du corps: près du site de l’inoculation l Évolue souvent vers tétanos généralisé l Si SNC pas impliqué: très bon pronostic IFSI SUD - 20/10/2006

Tétanos céphalique l Rare l Suite à trauma crânien ou cervical l Évolution vers forme généralisée l Dysphagie, trismus, paralysie des nerfs craniens – 19 Nerf facial surtout IFSI SUD - 20/10/2006

Diagnostic l La recherche de C. tetani au niveau de la plaie est négative dans 75% des cas l Le tétanos ne provoque pas de réponse immunitaire pas de diagnostic sérologique l Notion de plaie tétanigène et vaccination nulle ou incomplète (patients > 70 ans) Le Diagnostic est purement clinique 20 IFSI SUD - 20/10/2006

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Traitement en réanimation l l l 22 Médicaments myorelaxant +++ – Benzodiazépines – Curares (rare) si impossibilité de contrôler les crises Recours obligatoire à la ventilation mécanique : intubation puis trachéotomie Alimentation artificielle Prévention des accidents thromboemboliques +++ Prévention infection nosocomiales +++ Surveillance scopique +++ (dysautonomie brutale : arrêt cardiaque brutaux) IFSI SUD - 20/10/2006

Facteurs de risque l Absence de vaccination ou vaccination incomplète – – – l 23 Femmes âgées (pas de service militaire…) Migrants SDF Plaie "tétanigène" IFSI SUD - 20/10/2006

Plaies à risque 24 l Toute plaie ou brûlure non parée dans les 6 heures l Plaies même minimes souillées avec de la terre ou des végétaux l Plaies punctiformes pénétrantes l Délabrements, nécroses tissulaires l Plaies/ ulcères chroniques IFSI SUD - 20/10/2006

Prévention du tétanos: Vaccination l Traitement de la toxine tétanique par formol à 38°c pendant 1 mois anatoxine – immunogénicité > vaccin ADN – induit réponse par lymphocytes T-CD 8+ et CD 4+ (plutôt de type Th-2) – non toxique; pas de contre-indication; femme enceinte+++ l Protection 100% si vaccination complète (couverture vaccinale en France 97%) l Toute injection de rappel entraîne une réponse secondaire; – 25 taux protecteur > 0. 1 UI/ml (ELISA) IFSI SUD - 20/10/2006

Vaccination (suite) l 26 Cas particuliers: – non réponse vaccinale en cas de déficit de l’immunité humorale – réponse incomplète si déficit en vitamine A – perte de l’immunité après chimiothérapie ou greffe de moëlle – immunité conservée chez VIH+ si vacciné avant contamination IFSI SUD - 20/10/2006

Incidence tétanos/vaccination 27 IFSI SUD - 20/10/2006

Prévention du tétanos Immunothérapie l Vaccination l Immunoglobulines spécifiques humaines (HTIG): 250 à 500 UI en une injection IM ou SC l Immunoglobulines non spécifiques (pool) l Immunoglobuline équine (ETIG ou HT-ETIG) 3000 UI A débuter précocément, car la neurotoxine fixée sur les terminaisons nerveuses est inaccessible aux anticorps… 28 IFSI SUD - 20/10/2006

Conduite pratique aux urgences Situation vaccinale Plaie non à risque Plaie à risque vaccination complète et certaine dernier rappel<10 ans rien ou rappel si >5 ans dernier rappel>10 ans rappel + Immunoglobulines 250 UI vaccination incomplète rappel + Immunoglobulines 500 UI vaccination absente ou douteuse vaccin + Immunoglobulines 250 UI 29 IFSI SUD - 20/10/2006 vaccin + Immunoglobulines 500 UI

Tétanos néonatal: prévention l Immuniser les mères et femmes en âge de procréer – 30 Ac transmis trans-placentaire l Accouchement propre l Patient atteint ne développent pas immunité naturelle IFSI SUD - 20/10/2006

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Contrôle global de la maladie 32 l WHO, UNICEF UNFPA l Accord en 2005 l Objectif : Éliminer tétanos néonatal – Moins de 1 cas par 100, 000 naissances vivantes – Éradication impossible car C. Tétani est dans l’environnement IFSI SUD - 20/10/2006

Stratégies l Augmenter % des femmes vaccinées avec le Toxoid l Administrer le vaccin à toutes les femmes en âge de procréer dans les régions à haut risque: Campagne en 3 round l Promouvoir l’accouchement propre l Surveillance et déclaration des cas 33 IFSI SUD - 20/10/2006

Vaccination 34 Doses de TT et TD Quand? Durée de protection 1 Premier contact ou dès que _ 2 4 sem après TT ou TD 1 1 -3 ans 3 6 mois après TT 2 ou TD 2 5 ans 4 Plus d’un an après TT 3 ou TD 3 10 ans 5 Plus d’un an après TT 4 ou TD 4 Pour toute les années de procréation possible en grossesse IFSI SUD - 20/10/2006

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Conclusion l l « Maladie inexcusable » (mais non éradicable), le tétanos demeure une réalité: – cause majeure de mortalité périnatale et chez l’enfant dans le tiers-monde – Une vingtaine de cas/ an en France (femmes âgées mal vaccinées) De « nouvelles victimes » sont à prévoir au sein d’une population sousmédicalisée (toxicomanes, migrants…) l Le suivi vaccinal et l’immunothérapie en cas de doute devant une plaie tétanigène sont fondamentaux (mortalité = 30% en réanimation) 36 IFSI SUD - 20/10/2006