Trygg och sker utskrivning och uppfljning Region stergtland

Trygg och säker utskrivning och uppföljning Region Östergötland Dagens tema, 2015 -01 -01, Förnamn Efternamn

Syfte • Använda erfarenheter av genomförda projekt • Ta fram förbättringsförslag • Koordinera förbättringsförslagen i regionens ordinarie verksamheter • Pröva i pilot 2015 • Breddinförande i ordinarie verksamhet 2016 Region Östergötland

Förbättringsarbeten för behovsgruppen i Östergötland • Säker hemgång • Aktiv hälsostyrning • Alma • Äldremottagning • • Bättre liv för sjuka äldre Kroniker i ”Akuta flöden” Kommunalisering av hemsjukvården m. fl. Region Östergötland

Metod i förstudie • Omvärldsbevakning • Pågående förbättringsarbeten i Östergötland • Förstudiegrupp från primärvård, geriatrik, LAH, Kardiologen, ledningsstaben, Fo. U, Kommuner • SWOT och Riskanalys av nuvarande omhändertagande och samverkan kring behovsgruppen • Tydliggjort respektive verksamhets roll för behovsgruppen. Region Östergötland

Utmaningar • Dålig följsamhet till fastställda rutiner vid utskrivning • Fokuspatienter identifieras inte – avsaknad av tekniskt stöd • Bristande koordination av möjliga åtgärder i öppenvård • Avsaknad av beslutstöd och strukturerad uppföljning • Brist på stöd av multidisciplinärt team • Otydlighet i olika verksamheters uppdrag Region Östergötland

Fokusera på patientgrupper enligt modifierad Säker hemgångs checklista Region Östergötland Dagens tema, 2015 -01 -01, Förnamn Efternamn

Regionintern process fokuspatienter Identifiering Uppföljning Vårdavdelning Sjukhusklinik Akutmottagning Vårdcentral Region Östergötland Dagens tema, 2015 -01 -01, Förnamn Efternamn

”Trygg och säker utskrivning från sjukhus” i Västerbotten • Sjuksköterska bedömer risk för återinskrivning (matris) • Utskrivningsfunktion övertar utskrivningsplan, dag ett, vid hög risk • Checklista inför hemgång Resultat efter 6 månader: • 1 av 225 patienter oplanerat återinskriven inom 30 dagar • Tryggare patienter och anhöriga • Sjuksköterkor upplever bättre kvalité på utskrivningar och bättre arbetsmiljö • Goda resultat jämfört med riket Region Östergötland Dagens tema, 2015 -01 -01, Förnamn Efternamn

Rekommenderade lösningar slutenvård • Slutenvården skall säkra en välfungerande utskrivningsrutin och identifiering av fokuspatienter för uppföljning 1) Särskild utskrivningsfunktion på vårdavdelning 2) SKL: s webbkoll 3) Vårdplanering på distans Region Östergötland

Rekommenderade lösningar öppenvård • Primärvården får en tydlig koordinerande roll för huvuddelen av de identifierade patienterna • Samordningsfunktion skapas på varje vårdcentral alternativt att VC går samman med central funktion • Samordningsfunktionen ska ha tillgång till beslutsstöd, uppföljningsverktyg, nätverk och palett av åtgärdsalternativ Region Östergötland

Palett av åtgärder 0 åtgärd Röd linje till utskrivande klinik Fast vårdkontakt Fast läkarkontakt Strukturerad uppföljning enligt AHS-liknande modell Multidisciplinärt team på vårdcentral Geriatriskt, mobilt multidisciplinärt team för allvarligt sköra patienter • LAH/ Organspecialistvård • • Region Östergötland

Process fokuspatienter Identifiering Uppföljning Vårdavdelning Sjukhusklinik AHS? Akutmottagning Vårdcentral AHS? Vårdcentral Region Östergötland Dagens tema, 2015 -01 -01, Förnamn Efternamn

Rekommendation 2015 Pilotprojekt 1 Trygg och säker utskrivning från sjukhus. Pilotprojekt 2 Primärvårdens koordinerande roll för fokuspatienter. 2 a Samordningsfunktion på varje vårdcentral. 2 b Primärvården går samman i central funktion för riskprövning/val av fortsatt hantering. Separat utvecklingsarbete för de mesta sköra äldre. Utvecklingsuppdrag efter kommunalisering av hemsjukvården. Geriatrik, primärvård och kommuner samverkar om utveckling öppenvårdsverksamhet, som ska kunna vara mobil. Region Östergötland

Tänkbara effektmål • • • Bättre livskvalitet för patienten Minskad slutensjukvårdskonsumtion Minskat antal dagar på sjukhus Förbättrad ADL och I-ADL Kostnader patient ska inte öka Ökat antal patienter som får ta del av rehabiliteringsinsatser och läkemedelsgenomgånger Region Östergötland