TRUNG T M PH QUY NHN TRUNG T

TRUNG T M PHỐ QUY NHƠN TRUNG T MYYTẾ TẾ THÀNH PHỐ QUY NHƠN KHOA NHI SUY HÔ HẤP SƠ SINH Người thực hiện: BS. Nguyễn Thị Diệu

NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA L M SÀNG NGUYÊN NH N ĐIỀU TRỊ

MỞ ĐẦU Ø Mỗi năm, ước tính có 2, 9 triệu trẻ tử vong trong thời kỳ sơ sinh (28 ngày đầu tiên của cuộc đời), chiếm 44% số trẻ em dưới 5 tuổi tử vong trên thế giới. Với nguy cơ tử vong cao nhất tập trung vào ngày đầu tiên sau sinh. Ø Suy hô hấp là một trong những vấn đề phổ biến nhất mà trẻ sơ sinh gặp phải trong vài ngày đầu đời. Ø Suy hô hấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh sớm (0 -7 ngày tuổi) hoặc để lại các di chứng khác.

Ø Theo Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ, 10% trẻ sơ sinh cần một số hỗ trợ hô hấp sau sinh, với tối đa 1% cần hồi tích cực. Ø Các báo cáo khác xác nhận rằng suy hô hấp là phổ biến ở trẻ sơ sinh và xảy ra ở khoảng 7% trẻ sơ sinh trong thời kỳ sơ sinh. Trẻ sinh non rất dễ bị SHH hơn trẻ đủ tháng: <28 w, 34 w #40%, >42 w # 44%.

ĐỊNH NGHĨA Hội chứng SUY HÔ HẤP chỉ tình trạng hoạt động gắng sức của hệ hô hấp, vận dụng nhiều công hô hấp nhằm đảm bảo quá trình trao đổi khí đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Cuối cùng dẫn đến suy hô hấp cấp: không còn khả năng duy trì trao đổi khí máu đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cơ thể. Pa. O 2 < 50 mm. Hg ± Pa. CO 2 > 60 mm. Hg, p. H < 7, 25

SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP Tại phổi hoạt động cơ HH khuếch tán Shunt trong phổi (-) TKTW thông khí tưới máu phổi Bất xứng V/Q SUY HÔ HẤP Pa. O 2 SUY HÔ HẤP CẤP NGƯNG THỞ Co mạch phổi Thiếu oxy mô Kiệt sức tuần hoàn phổi a. lactic Vận động cơ tính thấm thành mạch Phù/XH phổi TOAN MÁU thông khí Pa. CO 2 Thở nhanh (+) hô hấp

Bất kể nguyên nhân là gì, nếu không được nhận ra và xử trí nhanh chóng, suy hô hấp có thể dẫn đến suy hô hấp cấp và ngừng tim phổi. Do đó, điều bắt buộc là bất kỳ bác sĩ chăm sóc sức khỏe nào chăm sóc trẻ sơ sinh đều có thể dễ dàng nhận ra các dấu hiệu và triệu chứng của suy hô hấp, phân biệt các nguyên nhân khác nhau và bắt đầu các chiến lược quản lý để ngăn ngừa các biến chứng hoặc tử vong đáng kể.

Lâm sàng Tình trạng tím Rối loạn nhịp thở Dấu hiệu gắng sức

CHỈ SỐ APGAR • Giúp đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời sau 1 phút, 5 phút và 10 phút: 5 dấu hiệu, theo thứ tự quan trọng: nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, sự phản ứng của trẻ đối với môi trường và màu sắc da.

ĐIỂM SỐ DẤU HIỆU Nhịp tim Hô hấp Trương lực cơ Đáp ứng với kích thích (xúc giác, đặt catheter vào mũi) Sắc da 0 1 2 Không có <100 >100 Không có Chậm, không đều Tốt, khóc to Mềm oặt, mất trương lực Vài động tác gập của tứ chi Cử động linh hoạt Không đáp ứng Nhăn mặt, đáp ứng kém Ho, hắt hơi, khóc Xanh hoặc tái nhợt Thân hồng, chi xanh tím Hồng hào toàn thân Tổng điểm: 7 -10 bình thường; 4 -6 ngạt nhẹ hoặc trung bình; 0 -3 ngạt nặng, cần hồi sức ngay

CHỈ SỐ SILVERMAN 0 1 2 Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều 2)Co kéo liên sườn 0 + ++ 3)Lõm hõm ức 0 + ++ 4)Cánh mũi phập phồng 0 + ++ 0 Qua ống nghe Nghe được bằng tai 1)Di động ngực bụng 5)Tiếng rên rỉ (grunting) KHÔNG CÓ (0), CÓ ÍT (1) CÓ NHIỀU (2),

CHỈ SỐ SILVERMAN ĐIỂM <3 Không SHH 3 -5 SHH nhẹ >5 SHH nặng

PH N LOẠI CỦA WHO - Mức độ nhẹ: + Tần số thở 60 – 90 lần/phút mà không rút lõm lồng ngực rõ và không thở rên. - Mức độ trung bình: + Tần số thở > 90 lần/phút mà không rút lõm lồng ngực rõ và không thở rên. + Tần số thở 60 – 90 lần/phút kèm rút lõm lồng ngực rõ hoặc/và thở rên.

PH N LOẠI CỦA WHO - Mức độ nặng: + Tần số thở > 90 lần/phút kèm rút lõm lồng ngực rõ hoặc/và thở rên. + Tím trung tâm. + Cử động đầu khi hít vào. - Mức độ rất nặng: + Cơn ngừng thở ≥ 20 giây. + Thở ngáp / thở nấc. + Nhịp thở < 20 lần/phút.

Cận lâm sàng

Nguyên nhân thường gặp

NGUYÊN NH N TẠI PHỔI THƯỜNG GẶP ÍT GẶP HIẾM GẶP Xuất huyết phổi. Giảm sản/bất sản phổi Hội chứng Wilson Mikity. Tắc nghẽn đường thở trên. Mềm sụn khí quản. Chướng bụng. Tràn dịch màng phổi. Tràn dưỡng trấp màng phổi. Thoát vị cơ hoành. U/kén phổi bẩm sinh. Khí phế thủng thùy phổi bẩm sinh Dò khí-thực quản Dãn mạch bạch huyết phổi. Tổn thương khí quản. Bất thường xương sườn – lồng ngực. U ngoài lồng ngực. Bệnh màng trong. Cơn khó thở nhanh thoáng qua. Hít nước ối nước phân su. Viêm phổi bẩm sinh. Tràn khí màng phổi. Tồn tại tuần hoàn phôi thai.

NGUYÊN NH N NGOÀI PHỔI TIM MẠCH CHUYỂN HÓA TK/CƠ Giảm thể tích. Acidosis Phù não. Thiếu máu Hạ đường huyết. Xuất huyết não. Đa hồng cầu Hạ thân nhiệt. Do thuốc. Tồn tại TH phôi thai. Tăng thân nhiệt. Bệnh lý cơ. Bệnh TBS tím Bệnh lý cột sống. Suy tim sung huyết. Tổn thương TK cơ hoành.

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SHH Tịt mũi sau Sond mũi DD Teo thực quản (+) Phế âm 1 bên (-) Phổi Cơn thở nhanh thoáng qua Bệnh màng trong Hội chứng hít ối phân su Viêm phổi Cao áp phổi tồn tại TKMP Thoát vị hoành Không do phổi Kéo dài chuyển tiếp Nhiễm khuẩn Không do phổi (thiếu máu, thần kinh, TBS, tắc đường thở trên, dị tật, chuyển hóa, thuốc, đa hồng cầu)

NGOẠI KHOA TẮC LỖ MŨI SAU q Tần suất 1/7000 - 1/8000 q Nguyên nhân: trẻ sinh ra hoàn toàn không có lỗ mũi sau hoặc có u nang chèn ép, hoặc lỗ mũi sau có màng ngăn q Có thể bị một bên hay 2 bên q Dấu hiệu lâm sàng: phụ thuộc vào tình trạng tắc, trẻ hồng khi khóc, tím khi ngủ và đặc biệt tím, khó thở khi bú.

Mc govern nipple

NGOẠI KHOA HỘI CHỨNG PIERE ROBIN q Tụt lưỡi (không có thắng lưỡi) q Lùi hàm dưới q Hở vòm miệng

CẦN ĐẶT TRẺ NẰM SẤP HOẶC NGHIÊNG 1 BÊN ± DÙNG ỐNG THÔNG MŨI-HẦU

NGOẠI KHOA TEO THỰC QUẢN CÓ/ KHÔNG DÒ THỰC QUẢN Khoảng 1/3000 trẻ Đa ối Dấu đùn chất xuất tiết nhiều liên tục ở miệng Bú bị sặc kèm tím, khó thở Đặt ống thông dạ dày thấy vướng hoặc đầu ống cuộn lại

TEO THỰC QUẢN CÓ/ KHÔNG DÒ THỰC QUẢN

NGOẠI KHOA THOÁT VỊ HOÀNH Ø Tần suất 1/2000 -1/5000 trẻ sơ sinh Ø 80% xảy ra bên trái Ø Lâm sàng: SHH+Tam chứng • Giảm rì rào phế nang 1 bên • Tiếng tim bên đối diện • Bụng xẹp lõm

THOÁT VỊ HOÀNH

NGUYÊN NH N � 80% suy hô hấp sơ sinh thuộc về các bệnh sau đây Bệnh màng trong Viêm phổi do hít nước ối phân su Cơn khó thở nhanh thoáng qua Viêm phổi bẩm sinh sơ sinh � 20% thuộc về các bệnh còn lại.

BÊNH MÀNG TRONG SHH & tử vong hàng đầu ở trẻ non tháng 30% tử vong sơ sinh do RDS & biến chứng Tần suất tỉ lệ nghịch tuổi thai (cân nặng) • < 28 tuần: 60 – 80 % • 32 -36 tuần: 15 – 30 % • > 37 tuần: 5% Có thể xảy ra ở trẻ đủ tháng

BÊNH MÀNG TRONG Ø Tỷ lệ mắc bệnh gia tăng khi Mẹ bị tiểu đường trong thai kỳ Mẹ bị ngạt, bị xuất huyết khi sinh Mổ lấy thai. Sinh đôi: trẻ II có nguy cơ bệnh cao hơn trẻ I

BÊNH MÀNG TRONG Lâm sàng: • Khởi phát SHH vài giờ sau sanh • Tiến triển nặng trong 24 – 48 giờ • Khó thở nhanh, co rút lồng ngực, thở rên, tím thở chậm ngưng thở • Nếu can thiệp tốt cải thiện sau 3 -5 ngày

BÊNH MÀNG TRONG Cận lâm sàng: • Khí máu: Pa. O 2 , Pa. CO 2 , p. H • X Quang: GĐ 1: lưới hạt rải rác, phổi nở tốt GĐ 2: hình khí phế quản đồ, thể tích phổi GĐ 3: xóa bờ tim, khí phế quản đồ rõ rệt GĐ 4: phổi trắng xóa

BỆNH MÀNG TRONG (RDS)

BÊNH MÀNG TRONG Xử trí: - Thở NCPAP/ thở máy - Bơm surfactant - Phòng hạ đường huyết - Chống nhiễm trùng - Chống toan

BÊNH MÀNG TRONG Dự phòng: Quan trọng nhất: phát hiện và điều trị các • nguyên nhân gây sinh non(quản lý thai tốt đối với • các sản phụ có nguy cơ cao). Kiểm tra lecithin/sphingomyelin trong nước ối, phối hợp siêu âm khi cần lấy thai ra sớm. Tránh ngạt bào thai, giúp mẹ thở tốt và không bị xuất huyết khi chuyển dạ.

BÊNH MÀNG TRONG Dự phòng: Dùng corticoid cho mẹ: chỉ định dexamethasone/bethamethasone cho tất cả các sản phụ 48 -72 giờ trước khi sinh, với tuổi thai • được xác định trong khoảng 24 -33 tuần, có biểu hiện phổi non với nồng độ lecithin thấp trong dịch ối, tỷ lệ L/S < 2/1. Cách dùng ▪ Bethamethasone(TB), 2 liều, 12 mg mỗi 24 h ▪ Hoặc dexamethasone(TB), 4 liều, 6 mg mỗi 12 h. ▪ Hiệu quả tối ưu sẽ bắt đầu 24 giờ sau khi chỉ định corticoid và kéo dài trong vòng 7 ngày.

HỘI CHỨNG HÍT PH N SU (MAS) Thường ở trẻ già tháng /đủ tháng Tuổi thai < 37 tuần > 42 tuần Tần suất dịch ối có phân su 2% 44% Phân su có tế bào thượng bì + muối mật Trẻ ngạt trong tử cung ối có phân su 5 -15 % trẻ sơ sinh: trong dịch ối có phân su 5% số này có MAS

HỘI CHỨNG HÍT PH N SU (MAS) Sinh lý bệnh Viêm, phù nề Tác động của chất trung gian Loạn chức năng surfactant Thoát protein vào đường thở R, C MAS Tắc đường thở Co mạch phổi do phân su Tác động của ngạt trong tử cung (Thay đổi chủ mô và mạch phổi) Độc trực tiếp do phân su Thay đổi tính phản ứng mạch phổi

HỘI CHỨNG HÍT PH N SU (MAS) Lâm sàng: • Bệnh cảnh thường rất nặng: SHH ngay sau sinh. • Trên người, miệng mũi còn dính phân su. • Có thể gây cao áp phổi tồn tại, tuần hoàn bào thai

• Cận lâm sàng - X-quang • Thông khí không đều, hạt đậm bờ không rõ, tập trung/rốn phổi. • Xẹp phổi và khí thủng rãi rác không đều ở hai phổi. • 30% - 50% có TKMP. • Ứ khí ở phổi với vòm hoành bị đẩy dẹt xuống. - Khí máu • Pa. O 2 , Pa. CO 2 , p. H

HỘI CHỨNG HÍT PH N SU (MAS) • Xử trí: Ø Trẻ hít nước ối phân su chỉ cần hút ngay dịch hầu họng là đủ Ø Thai ngạt được lấy ra nhanh chóng. Hồi sức từ phòng sinh, hút hết nước ối hầu họng và cho thở oxy. Ø Nếu Pa. CO 2 >70 mm. Hg, đặt nội khí quản và cho trẻ thở máy Ø Điều trị cả nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, toan chuyển hóa

CƠN KHÓ THỞ NHANH THOÁNG QUA ØMột trong những bệnh cảnh SHH cấp hay gặp nhất/trẻ sơ sinh (non tháng lẫn đủ tháng). ØMô tả đầu tiên(Avery và CS): năm 1966 năm 1977 (Wesenberg & CS): hội chứng phổi ướt – Tần suất 1 -5%/tất cả sơ sinh. – 9% đối với các sinh mổ. – Chiếm # 6 /10. 000 trẻ cần điều trị với oxy.

CƠN KHÓ THỞ NHANH THOÁNG QUA Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh Do sự tái hấp thu chậm dịch phế nang qua hệ mao mạch và bạch huyết. Yếu tố nguy cơ: mổ lấy thai, lạm dụng thuốc giảm đau ở mẹ, mẹ tiểu đường, giới tính nam, cung cấp thừa dịch nhược trương và oxytocin cho mẹ/lúc sinh dịch phế nang hoặc tái hấp thu dịch phổi.

CƠN KHÓ THỞ NHANH THOÁNG QUA Lâm sàng và diễn tiến Hội chứng khó thở nhanh/sơ sinh đủ tháng hoặc gần đủ tháng không có biểu hiện ngạt. Kết hợp rất thay đổi của các triệu chứng: tím, thở rên, phập phồng cánh mũi ± co kéo lồng ngực, thở nhanh trong vài giờ đầu tiên sau sinh, nhịp thở 60 - 120 lần/phút. Bệnh tự giới hạn, không nguy cơ tái phát hoặc gây rối loạn chức năng phổi. Tính chất “thoáng qua” cũng rất thay đổi: kéo dài 12 - 24 giờ ở các thể nhẹ nhất, > 72 giờ đối với những thể nặng.

CƠN KHÓ THỞ NHANH THOÁNG QUA Cận lâm sàng Khí máu: thiếu oxy máu ở những mức độ khác nhau dù tình trạng suy hô hấp không thường gặp. X-quang lồng ngực: GĐ sớm: phế nang bị tràn dịch (giảm sáng). Từ giờ thứ 10: thông khí tốt hơn các đường đậm, bờ không rõ, hội tụ về rốn phổi, có đường Kerley, đường khe phổi, đường viền màng phổi (có hiện tượng tái hấp thu dịch phế nang).

CƠN KHÓ THỞ NHANH THOÁNG QUA Điều trị Trước 24 giờ, tự khỏi trước khi có triệu chứng Xquang. Sau 24 giờ, nếu vẫn tồn tại cơn khó thở điều trị bằng áp lực dương liên tục. Bù dịch duy trì đường tĩnh mạch cho đến lúc có thể nuôi ăn bằng đường miệng một khi cơn khó thở đã ổn định.

VIÊM PHỔI SƠ SINH Ø Viêm phổi sơ sinh nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng sơ sinh. Ø Những nguyên nhân gây viêm phổi sơ sinh thường giống như nhiễm trùng sơ sinh: liên cầu B, vi khuẩn gram âm (E. coli), Listeria, tụ cầu, Pseudomonas…hoặc virus Ø Yếu tố nguy cơ: các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng sơ sinh sớm/ trẻ đang nằm điều trị ở đơn vị chăm sóc đặc biệt, thở máy, bệnh viện quá tải.

VIÊM PHỔI SƠ SINH • Biểu hiện lâm sàng: suy hô hấp đi kèm các dấu hiệu nhiễm trùng sơ sinh • Cận lâm sàng: X-quang gặp tất cả các hình ảnh mờ đục, bờ không rõ, dạng bóng nước, tràn dịch, tràn khí, áp xe phổi, áp xe hóa …

VIÊM PHỔI SƠ SINH Điều trị ØKháng sinh: theo kháng sinh đồ, nguồn lây, tiền căn bệnh lý của mẹ. ØTrong khi chờ đợi kết quả kháng sinh đồ: kháng sinh phổ rộng và hiệu quả đối với vi khuẩn gram dương và vi khuẩn gram âm Oxy liệu pháp, thở máy. ØĐiều trị hỗ trợ

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NH N L M SÀNG CẬN L M SÀNG TIỀN SỬ

ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐƯỜNG THỞ CUNG CẤP OXY ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NH N ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

THÔNG ĐƯỜNG THỞ Hút đàm miệng, mũi Nằm đầu cao Dẫn lưu dạ dày Tắc mũi sau ống thông miệng hầu Teo thực quản hút liên tục túi cùng trên Thoát vị hoành nằm nghiêng bên thoát vị, không bóp bóng qua mặt nạ 55

CUNG CẤP OXY Sử dụng sớm khi trẻ có biểu hiện khó thở, không đợi tím. Trẻ cần được cung cấp oxy khi Sa. O 2 < 90%. Ø MỤC TIÊU: • Sa. O 2 = 90 – 95% (TBS TÍM: 75 – 85%) • Sinh non < 34 tuần: giữ Sp. O 2 88 – 92% (*). • Pa. O 2 = 50 – 80 mm. Hg • Pa. CO 2 = 35 – 55 mm. Hg • p. H > 7, 25. Ø PP CUNG CẤP OXY: • Oxy qua cannula, mặt nạ oxy. • CPAP. • Thở máy. 56

57

CUNG CẤP OXY Hiệu quả CPAP 1. Tăng p xuyên PN & dung tích cặn chức năng (FRC) 2. Ngăn xẹp PN, giảm shunt trong phổi & cải thiện độ đàn phổi. 3. Phục hồi surfactant 4. Ngăn xẹp thành hầu, ổn định thành ngực 5. Tăng đường kính & ổn định đường thở, cơ hoành 6. Kích thích phổi phát triển TĂNG TRAO ĐỔI OXY, GIẢM CÔNG HÔ HẤP BN PHẢI CÒN TỰ THỞ ! 58

CUNG CẤP OXY Chỉ định thở NCPAP • Bệnh lý giảm dung tích cặn chức năng (low FRC): BMT, cơn thở nhanh thoáng qua, phù phổi, viêm phổi, xẹp phổi, … • Thất bại thở oxy cannula (Fi. O 2 > 40%, Sa. O 2 < 90%, / Pa. O 2 < 50 mm. Hg). • Cơn ngưng thở non tháng. • Liệt cơ hoành, Viêm tiểu PQ, Loạn sản PQ-P. • Cai máy thở. 59

CẤU TẠO NCAP 60

CUNG CẤP OXY CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY X M LẤN 1. Thở nấc, ngưng thở. 2. SHH + sốc / hạ huyết áp / Cao áp phổi tồn tại ! 3. Thất bại với thở CPAP / Thở máy không xâm lấn: - Vẫn còn cơn ngưng thở nặng. - Sp. O 2 < 85% / Pa. O 2 < 50 mm. Hg khi Fi. O 2 # 60% (trừ TBS tím). - Pa. CO 2 > 60 mm. Hg & p. H < 7, 2. 3. Suy hô hấp hậu phẫu. 61

62

ĐIỀU TRỊ 3. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NH N - Ngoại khoa - Nội khoa 4. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ - Duy trì năng lượng, điện giải - Chống toan máu - Chống nhiễm trùng 63

Cảm ơn sự chú ý và lắng nghe của mọi người! 64