Troubles somatoformes Troubles symptomatologie somatique et apparents Printemps

Troubles somatoformes Troubles à symptomatologie somatique et apparentés Printemps Médical Beaune 24 mars 2018 Pr Bernard BONIN Dr Jean-Christophe CHAUVET GELINIER

Epidémiologie Troubles somatoformes Europe Prévalence élevée 2010= 6, 3% PG DSM IV HU WITTCHEN, 2011 Coût en 2010 des troubles somatoformes: 21, 2 billions euros (addictions: 65, 7) (en lien en particulier avec la chronicisation des troubles) Patients vus en soins premiers MEDECINE GENERALE

Classification DSM 5 TROUBLES A SYMPTOMATOLOGIE SOMATIQUE ET APPARENTES Expression de symptômes somatiques ayant ou non une cause somatique identifiée S’accompagnant de pensées, sensations ou comportements excessifs ou inappropriés , à l’origine d’un retentissement fonctionnel ou d’une souffrance subjective Réalité de la souffrance

Corps Esprit Il est inapproprié de donner un diagnostic de trouble mental à une personne du fait de l’absence de démonstration d’une étiologie somatique Et la présence d’un diagnostic médical n’exclut pas l’éventualité d’un trouble mental co-morbide Troubles à symptomatologie somatique -Absence d’explication organique à la symptomatologie somatique -Troubles susceptibles d’être associés à des affections médicales

Classification et clinique Troubles à symptomatologie somatique et apparentés Trouble à symptomatologie somatique Crainte excessive d’avoir une maladie Trouble de conversion Facteurs psychologiques influençant d’autres affections médicales Trouble factice

Trouble à symptomatologie somatique Symptômes somatiques entraînant une détresse ou une altération de la vie quotidienne Pensées, sentiments, comportements excessifs liés aux symptômes somatiques: - anxiété excessive concernant les symptômes (associés ou non avec une autre affection médicale) : douleur localisée, fatigue - pensées persistantes à propos de leur gravité: attention focalisée - temps excessif dévolu aux préoccupations de santé > 6 mois Spécifier -douleur prédominante -chronique -sévérité: nombre de symptômes

Trouble à symptomatologie somatique Attention focalisée sur les symptômes somatiques Attribution de sensations corporelles normales à une maladie physique Soucis concernant la maladie Peur que toute activité physique puisse nuire à la santé Recherche d’anomalies corporelles Recherche d’aide et de réassurance médicale

Crainte excessive d’avoir une maladie Préoccupations : avoir une maladie grave Symptômes somatiques absents Degré important d’anxiété L’anxiété pour la santé Comportements excessifs par rapport à sa santé: examens complémentaires > 6 mois Hypocondrie / âge Proche malade /réassurance peu efficace / maladie: caractéristique de l’identité / auto-examens / recherche d’informations / recherche de réassurance / évitement (rendre visite à des malades)

Crainte excessive d’avoir une maladie Hypocondrie Soins médicaux extensifs: consultations de multiples médecins pour le même problème Résultats négatifs aux examens para-cliniques Insatisfaction des soins médicaux Certitude de ne pas être considérés avec sérieux

Trouble de conversion Trouble à symptomatologie neurologique prédominante Un ou plusieurs symptômes d’altération de la motricité volontaire ou des fonctions sensorielles Données cliniques: Incompatibilité avec une affection neurologique Symptômes non expliqués par un autre trouble médical ou mental Paralysie / mouvements anormaux / symptômes de déglutition / troubles de l’élocution / crises épileptiformes / perte sensorielle Antécédents similaires / facteurs de stress / autres symptômes: déréalisation, amnésie dissociative Indifférence au symptôme/ Bénéfices secondaires: non spécifiques Coïncidence temporelle entre le début de la maladie et un facteur de stress, un traumatisme psychologique, physique Diagnostic différentiel: simulation (obtention d’un avantage), trouble factice (assumer un rôle de malade)

Facteurs psychologiques influençant d’autres affections médicales Présence d’une affection médicale Facteurs psychologiques influencent négativement l’affection médicale -Evolution : aggravation de l’asthme par l’anxiété -Traitement: déni d’un besoin de traitement -Facteurs de risque: dépression, anxiété, événements de vie Différences culturelles: modèles explicatifs des maladies, croyances…

Facteurs psychologiques influençant d’autres affections médicales Détresse psychologique Types de stratégie pour faire face Comportements de santé inadaptés: déni Pathologies concernées: -pathologies à la physiopathologie connue (diabète, cancer …) -syndromes fonctionnels (migraine, syndrome du colon irritable, fibromyalgie …) -symptômes médicaux idiopathiques (douleurs, fatigue…) -maladies psychosomatiques

Trouble factice AUTO-INDUIT Falsification de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques, induction de blessures ou de maladies L’individu se présente comme malade, invalide, blessé… Comportement évident de tromperie IMPOSE A AUTRUI Falsification de signes ou de symptômes chez une autre personne Présentation de la victime comme malade Comportement évident de tromperie Syndrome de Münchaussen Syndrome de Lasthénie de Ferjol Utilisation des médicaments ……

SOINS Relation médecin-malade Aspects pharmacologiques Prise en charge psychothérapique Principes généraux

Relation Médecin Malade Première thérapeutique Réalisation du diagnostic Annonce du diagnostic Accompagnement du patient

Réalisation du diagnostic Exclusion d’une pathologie organique / ou diagnostic d’une affection somatique Les symptômes somatiques relèvent-ils d’un trouble psychiatrique? Arguments en faveur de la psychogenèse des symptômes somatiques. - symptômes vagues, variables dans le temps, résistance aux thérapeutiques - focalisation excessive sur les sensations corporelles - attribution d’une signification menaçante - nomadisme médical - facteurs de prédisposition : antécédents, expériences personnelles de maladie, maladies de proches, personnalité - facteurs déclencheurs : événements de vie, liens temporels entre les facteurs de stress et les symptômes somatiques - facteurs d’entretien : psychologiques, anxiété, dépression, multiplication des examens complémentaires

Annonce du diagnostic Beaucoup de patients se montrent sceptiques, réticents à l’idée d’une possible nature psychologique et encore plus d’une origine psychologique de leur trouble S CONSOLI, 2007 Le diagnostic de troubles fonctionnels: une insulte, J STONE, 2002 Somatisation = trouble imaginaire voire feint Le patient entend une « responsabilité » , se sent coupable P SALMON, 1999 Considérer la souffrance dans sa globalité. Ne pas contester la légitimité d’une plainte somatique, S CONSOLI, 2007 Explications du concept de trouble somatique de manière positive. Evoquer la complexité des mécanismes Souligner les mécanismes de renforcement. Présenter les éventuelles thérapeutiques comme traitement des conséquences psychiques des troubles Education - information: le patient souffre d’une véritable maladie ; relier psyché et soma - réassurance SH YUTZY, 2008

Accompagnement du patient Approche centrée sur le patient: SA représentation de la situation, ses peurs, ses attentes, sans nier l’expérience vécue Paradoxe: - l’anxiété est au cœur de la souffrance - le patient attend une réponse somatique L LETESSIER, 2016 Médecin Attention particulière aux attitudes contre-transférentielles: -intolérance à l’incertitude diagnostique -hostilité face à la mise en échec des mesures proposées -impuissance, surestimation de ses capacités à guérir RL MARTIN, 1994 P CATHEBRAS, 2006 La plupart des patients consultent le médecin généraliste en premier lieu. Articulation médecin traitant / psychiatre / psychologue S CONSOLI, 2007 . Acceptation d’envisager une participation psychologique aux troubles Pas un abandon, pas un passage définitif de relai mais un moyen d’évaluation, d’aide. Sens du symptôme. Diagnostic qui situe le trouble dans l’histoire du patient. Consultations régulières, relation thérapeutique stable, rassurante.

INSERM Troubles somatoformes inexpliqués F 45 Prise en charge en médecine générale « Vos symptômes vous inquiètent, d'autant plus que personne n'en trouve l'origine. Je n'observe moi-même aucun signe d'une maladie grave. Toutefois ces symptômes sont bien réels pour vous et vous gênent dans votre vie. Je peux vous aider à vous sentir mieux par une méthode qui a déjà été efficace pour d'autres patients. Puisque nous ne trouvons pas la cause de vos symptômes, je vous propose d'acquérir des stratégies pour gérer le stress qu'ils occasionnent (stratégies de résolution de problèmes) ainsi que des méthodes de relaxation (relaxation musculaire progressive) et des techniques pour reprendre goût à la vie (organisation d'activités) et ce malgré ces symptômes. Je peux aussi vous adresser à un spécialiste qui vous enseignera ces techniques. »

Aspects pharmacologiques Antidépresseurs Antipsychotiques Associations Anxiolytiques Fréquence particulière des effets indésirables pour cette population F ROUILLON, JD GUELFI 2017

Antidépresseurs J COSTEMALE-LACOSTE, R GAILLARD, H LOO, 2015 -Antidépresseurs / Douleur -duloxétine (Cymbalta*) // venlafaxine (Effexor*) milnacipran (Ixel*) -amitriptyline (Laroxyl*) // clomipramine (Anafranil*) BA FALLON, 2001 B SOMASHEKAR, 2013 -Troubles somatoformes: tous les antidépresseurs -Hypocondrie: IRS -Douleurs: IRSN Méta-analyses 26 études 2159 patients 3 mois Troubles somatoformes M KLEINSTAUBER, 2014 -TCA = placebo -IRS et IRSN = faible efficacité

Antipsychotiques Monothérapie P SIMON, L COLONNA, 1979 sulpiride (Dogmatil*) L DECOUTERE, 2011 K GOSWAMI, 2014 amisulpride (Solian*) Association avec un antidépresseur HUANG, 2012: citalopram (Seropram*) et palipéridone (Xeplion*) G LI, 2006: paroxétine (Deroxat*) et quétiapine (Xeroquel*)

Anxiolytiques Benzodiazépines: risque d’abus et de dépendance S STAHL, 2010 Fibropharmacie gabapentine (Neurontin*) prégabaline (Lyrica*) Autres -étifoxine (Stresam*) -hydroxyzine (Atarax*)

Psychothérapies Thérapies comportementales Relaxation Training autogène de SCHULTZ Pleine conscience HJ VAN RAVESTEIJN, 2014 EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing O COTTENCIN, 2014 Psychothérapies brèves Psychothérapies psychanalytiques, JB STORA, 1996 Thérapie familiale Hypnose CV FORD, 1995 F STETTER, 2002

Thérapie cognitivo-comportementale Thérapeutique acceptée par le patient surtout lorsqu’elle est présentée comme une méthode pour faire face aux symptômes et à l’incapacité qu’ils déterminent KJ LOOPER, 2002 Techniques: - Focalisation de l’attention/ hypervigilance aux sensations corporelles - Réattribution des symptômes à des causes physiologiques bénignes, psychologiques - Désensibilisation aux inquiétudes hypocondriaques…. . Indications: - Somatisation L ALLEN, 2006 - Hypocondrie AJ BARSKY, 2004 – S TAYLOR, 2005 – BO OLATUNJI, 2009 – f WECK, 2015 - Conversion WC LAFRANCE, 2014 Crises Psychogènes : TTC+sertraline > TTC > sertraline=0 Méta-analyses : Cochrane N VAN DESSEL, 2014 (21 études, 2658 sujets) TCC>suivi habituel Effets de faible, moyenne intensité Effets durables Réelle amélioration de la qualité de vie M GILI, 2014

Autres méthodes Remédiation cognitive Psychoéducation: interventions de réattribution Acupuncture Chiropraxie Exercice physique: moyen thérapeutique efficace ; ateliers de groupe ; véritable prescription S PETERS, 2002 Kinésithérapie ; biofeedback Physiothérapie : ultrasons, électrostimulation Balnéothérapie Cures thermales: Néris les Bains / Aix les Bains / Divonne les Bains Troubles fonctionnels/Fibrosite/Manifestation fonctionnelle liée à la civilisation ROSENDAL, 2013 M

Conclusion

Principes généraux Ecouter Eviter la confrontation d’impasse -malade: vécu subjectif des symptômes physiques -médecin: aspect concret des examens para-cliniques Reconnaître que les symptômes sont véritables Ne jamais dire: il n’y a rien Diagnostic positif: donner le nom du trouble, rassurer sur le fait qu’il s’agit d’une maladie commune et reconnue Eviter de multiplier les investigations Recher et soigner les comorbidités Prudence W RIEF, 2004 10% des patients présenteront des troubles organiques non identifiés

Alliance thérapeutique avec le patient F WECK, 2015 Un seul praticien ou réelle collaboration, dans une alliance thérapeutique, de deux médecins Consultations régulières, réassurance Psychothérapie Présenter l’approche psychologique non pas comme un traitement de la cause mais comme une thérapeutique d’aide pour affronter les troubles *Management > stratégie thérapeutique YUTZY, 2008 CV FORD, 1983, GR SMITH, 1986, SH *SOFU NET Hambourg Network for Somatoform and Functional Disorders 41 médecins somaticiens 35 psychothérapeutes 8 psychiatres MC SHEDDEN-MORA, 2016

Questions

Trouble à symptomatologie somatique Syndromes somatiques fonctionnels Les syndromes somatiques fonctionnels peuvent être rapprochés de cette catégorie si le critère des pensées, sentiments ou comportements excessifs liés aux symptômes somatiques est vérifié. Syndrome du colon irritable / Syndrome prémenstruel / Fibromyalgie / Précordialgies à coronaires saines / Syndrome d’hyperventilation / Syndrome de fatigue chronique / Céphalées de tension / Rhinite chronique non allergique…. Trouble médical spécifique Le diagnostic de trouble à symptomatologie somatique peut être porté dans le cas d’une pathologie somatique si le critère des pensées, sentiments ou comportements excessifs liés aux symptômes somatiques est vérifié.

Trouble à symptomatologie somatique Facteurs de risque: -Névrosisme, affectivité négative -Anxiété, dépression -Statut socio économique faible Facteurs de persistance: femme, âge avancé, chômage, antécédents d’abus sexuels durant l’enfance, existence d’une pathologie physique ou psychiatrique….

Crainte excessive d’avoir une maladie Facteurs de risque ge Evénement de vie majeur Menace sérieuse d’altération de la santé Antécédents d’abus ou de maladie grave durant l’enfance

Trouble de conversion Facteurs de risque Trouble de personnalité Antécédents d’abus durant l’enfance

Facteurs psychologiques influençant d’autres affections médicales Maladies psychosomatiques HTA Ulcères gastriques, colites spasmodiques, rectocolite hémorragique Migraine Polyurie émotionnelle, impuissance Asthme, rhinites allergiques Eczéma, urticaire, verrues, herpès, pelade Polyarthrite rhumatoïde Maladie de Basedow, diabète, obésité, anorexie mentale…. .

Facteurs Pluridéterminisme Vulnérabilité génétique, biologique (femmes: somatisation, conversion // hommes: hypocondrie) D SCHOEPF, 2003 (neuromédiateurs) W RIEF, 2004, Expériences traumatiques précoces (abus sexuels, décès, maladies graves dans la famille…) P HARTVIG, 1985 R LIEB, 2002 Facteurs d’apprentissage (somatisation des parents) LJ KIRMEYER, 1994 Normes culturelles et sociales (types de symptômes, recours aux soins, stigmatisation de la psychiatrie. . ) Ecole de Paris: personnalité psychosomatique avec carence de la mentalisation, contrôle des manifestations émotionnelles, mode de pensée opératoire Alexithymie SIFNEOS Incapacité à dire les émotions Personnalités FRIDMAN ROSENMAN Consommation de toxiques R LIEB, 2002

Comorbidités Etats dépressifs (86%) Troubles anxieux (43%) Troubles de la personnalité (50%) Alexithymie

Diagnostics différentiels Affections médicales Trouble panique Anxiété généralisée Troubles dépressifs Trouble délirant Obsession d’une dysmorphie corporelle Trouble obsessionnel-compulsif Simulation

Chronicisation Moyens thérapeutiques efficaces en association Attitude défensive de nombreux patients à accepter l’origine « psychogène » de leurs troubles. Répétition des consultations sans amélioration – Examens complémentaires qui renforcent les plaintes Triple certitude: - pénibilité des symptômes - incertitude de leurs causes - pas d’objectivité: reconnaissance partielle « L’approche requiert beaucoup de patience et d’ouverture d’esprit afin de motiver le patient à reconnaître la valeur de la psychothérapie » O COTTENCIN, 2014

Trouble factice MW HAMOLSKY, 1982: « Le médecin est confronté à l’ingéniosité sans limite d’un malade qui devient un adversaire » Surinvestissement initial puis sentiment d’échec Hostilité A FRY, 2015: « Paternalism and factitious disorder: medical treatment in illness deception » (Journal of Evaluation in Clinical Practice Le masque tombe avec le diagnostic: déni, refus d’aide, refus des soins, disparition, reproduction du même scénario. Nomadisme médical. Conduite à tenir: Diagnostic précoce Proscrire l’annonce brutale de la vérité Préférer l’approche non confrontationnelle Tolérer une certaine mise en échec, sans rejeter Organiser la relation médecin-malade autour de la complexité de la situation Cohésion de l’équipe Psychothérapie et Psychotropes Contrat de soins Protection

Techniques de stimulation ECT Indications : syndrome douloureux >conversion > somatisation Etude récente: Troubles à symptomatologie somatique et apparentés / Troubles somatoformes - ECT uni ou bilatéral chez 28 sujets: 22 présentent une amélioration significative 11 séances (3 à 22) KW LEONG, 2015 - A GAILLARD, 2012 r. TMS Syndromes douloureux L CHENG TA, 2013 Revue de 8 études (235 patients) Haute fréquence Cortex préfrontal dorso latéral droit Conversion (paralysies, mouvements anormaux, aphonie psychique…) Cortex préfrontal gauche Cortex moteur C SCHONFELDT-LECUONA, 2006 R GERALDES, 2008 N CHASTAN, 2009 A FEINSTEIN, 2009 CT LI, 2013, D PARRAIN, 2014 BB SHAH, 2015 ……