Troubles ioniques aux urgences Dr Olfa CHAKROUNWALHA A

Troubles ioniques aux urgences Dr. Olfa CHAKROUN-WALHA A. H. U. Médecine d’urgence Service des urgences et SAMU 04 Sfax

INTRODUCTION: 2

CAS CLINIQUE: 3

CAS CLINIQUE: • Quelle serait votre conduite? 4

CAS CLINIQUE: 5

CAS CLINIQUE: K+ 2, 8 • Ca 2+ 1, 90 mmol/l 6

OBJECTIFS : 7

Suspecter le diagnostic

Suspecter le diagnostic Faisceau d’arguments anamnestiques et physiques POLYMORPHES 9

Suspecter le diagnostic • Airways: • Breathing: • Circulation: • Disability: • Exposure: 10

Suspecter le diagnostic • A. B. pas d’anomalies 11

Suspecter le diagnostic • A. B. • Circulation: • Troubles du rythme / conduction • Douleur thoracique / palpitations • Lipothymies, malaises, hypotension orthostatique • État de choc ECG 12

Suspecter le diagnostic • A. B. C. • Disability: • Troubles de l’humeur; asthénie … • Troubles du comportement • Troubles de la sensibilité: paresthésies, lourdeur, pseudo paralysie • Syndrome confusionnel • Convulsions • Coma 13

Suspecter le diagnostic • A. B. C. D. • Exposure: • Signes digestifs: • vomissements, diarrhées, • constipation, crampes, ballonnement, • Signes musculaires: • crampes, • douleur, lourdeur des membres 14

Suspecter le diagnostic • Anamnèse ++++ • ATCD: • Néphrologique, cardiaque, phosphocalcique, néo, … • TTT en cours / arrêtés: (diurétiques, corticoïdes, …) • Allergies • ATCD familiaux: consanguinité, pathologies autoimmunes… 15

Suspecter le diagnostic • Anamnèse ++++ • Symptômes: • Facteurs déclenchants • Recrudescence Pic • Symptômes associés: soif, poids, signes cutanés, … • Éléments soulageants 16

Suspecter le diagnostic: 17

OBJECTIFS : • Suspecter le diagnostic 18

CAS CLINIQUE: 19

CAS CLINIQUE: + K+ 2, 8 • Ca 2+ 1, 90 mmol/l 20

OBJECTIFS : • Suspecter le diagnostic • Confirmer le diagnostic positif 21

Confirmer le diagnostic

Confirmer le diagnostic: G Devant un résultat très perturbé G éliminer une erreur grossière provenant : REFAIRE LE BILAN !!! -Ponction veineuse juste au-dessus d’une perfusion à fort débit. -Prélèvement par un cathéter veineux ou artériel mal purgé. -Erreur de tube -Bilan hémolysé … 23

Confirmer le diagnostic: DYSNATREMIE • Na+: 140 ± 5 mmol/L • Hypernatrémie: Na+ > 145 mmol/l • Hyponatrémie: Diagnostic des vraies hypo. Na+: • Na+ < 136 mmol/l • Osmolarité diminuée < 280 mosm/l • (Na+ x 2) + glucose + urée (mmol / l) = 280 -295 mmol / l 24

Confirmer le diagnostic: MIC MEC Na+ HOMEOSTASIE DYSNATREMIE

Confirmer le diagnostic: MIC MEC DYSNATREMIE MIC MEC Na+ HOMEOSTASIE FAUSSES HYPONATREMIES

Confirmer le diagnostic: MIC MEC DYSNATREMIE MIC MEC FAUSSES PSEUDO Na+ HOMEOSTASIE HYPONATREMIES

Confirmer le diagnostic: DYSKALIEMIE • K+: 4, 5 ± 1 mmol/L • Hyperkaliémie: K+ > 5, 5 mmol/l • Hypokaliémie: K+ < 3, 5 mmol/l 29

Confirmer le diagnostic: DYSCALCEMIE • Ca++: 2, 20 – 2, 75 mmol/L • Varie en fonction de l’albuminémie • ↓ 10 g/l d’albumine ↓ 0, 25 mmol/l Ca++ 30

Confirmer le diagnostic: DYSMAGNESEMIE • Mg++: 0, 65 – 1 mmol/L 31

CAS CLINIQUE: 32

CAS CLINIQUE: + K+ 2, 8 • Ca 2+ 1, 90 mmol/l 33

OBJECTIFS : • Suspecter le diagnostic • Confirmer le diagnostic positif • Faire le diagnostic de gravité 34

Diagnostic de gravité

Diagnostic de gravité 36

Diagnostic de gravité • Chiffre 37

Diagnostic de gravité Chiffre 38

Diagnostic de gravité Chiffre 39

Diagnostic de gravité H+ Chiffre K+ K+ ACIDOSE H+ ALCALOSE Échanges cellulaires au cours des troubles acido-basique 40

Diagnostic de gravité Chiffre 41

Diagnostic de gravité Chiffre 42

Diagnostic de gravité • Chiffre • Délai d’installation 43

Diagnostic de gravité Délai d’installation Plus le tableau est aigu plus il est menaçant 44

Diagnostic de gravité • Chiffre • Délai d’installation • Retentissement clinique 45

Retentissement Diagnostic de gravité clinique • Cardiaque • Neurologique 46

Retentissement Diagnostic de gravité clinique • Cardiaque: • K+ • Ca++ • Mg++ 47

Retentissement Diagnostic de gravité clinique • Cardiaque • Neurologique 52

Retentissement Diagnostic de gravité clinique • Neurologique: • Na+ • Ca++ • Mg++ 53

Retentissement Diagnostic de gravité clinique • Neurologique: • HTIC • Déshydratation • Osmolarité 54

Diagnostic de gravité Retentissement clinique EFFETS DU Na+ SUR LA CELLULE CEREBRALE • Augmentation de l’eau intracérébrale • Fuites d’osmoles des cellules cérébrales pour restaurer le volume cérébral • Persistance de la fuite des osmoles cérébrales

Diagnostic de gravité • Chiffre • Délai d’installation • Retentissement clinique • Terrain 56

OBJECTIFS : • Suspecter le diagnostic • Confirmer le diagnostic positif • Faire le diagnostic de gravité • Suspecter l’étiologie 57

Suspecter l’étiologie 58

Suspecter l’étiologie Anamnèse 59

Examen Clinique Suspecter l’étiologie ↑Na+ MIC MEC Na+ HOMEOSTASIE MIC MEC Na+ Na+ Apport d’eau ↓ PERTE EAU PURE APPORT Na+ > PERTE Na+ Diabète insipide > APPORT EAU DIURETIQUES 60

Suspecter l’étiologie ↑Na+ Examen Clinique

Suspecter l’étiologie ↓Na+ MIC MEC Na+ HOMEOSTASIE MIC MEC Na+ PERTE DE DE Na+ MIC MEC Na+ INFLATION Examen Clinique MIC MEC Na+ DILUTION 62

Suspecter l’étiologie ↓Na+ Examen Clinique 63

Suspecter l’étiologie Examen Clinique 64

Hypo K+ Digestive Hypo K+ Rénale - Vomissements : alcalose - Diurétiques – Diurèse osmotique hypochlorémique - Anti-infectieux, cisplatine inducteurs de - Diarrhée : acidose métabolique tubulopathies. - Infectieuse aiguë (choléra asiatique) - Hypersecretion corticosurrénalienne avec HTA : - - Fistules digestives , résections intestinales Sd de Conn. étendues. - Hyperaldostéronisme secondaire (réno. Vx, - Tumeur pancréatique (Sd de Verner- tumeur secrétant de la rénine, HTA maligne) Morrison) - Sd de Cusching stt paranéoplasique - Sd de Zollinger-Ellison - Intoxication à la glycyrrhizine parfois au - Tumeurs villeuses rectosigmoidiennes Salbutamol ou à l’Isoprénaline. 65

OBJECTIFS : • Suspecter le diagnostic • Confirmer le diagnostic positif • Faire le diagnostic de gravité • Suspecter l’étiologie • Initier la conduite thérapeutique 66

Initier le traitement 67

Initier le TTT • URGENCE THERAPEUTIQUE 68

Initier le TTT ↑Na+ Apport d’eau STOP diuretique MINIRIN MIC MEC Na+ HOMEOSTASIE Na+ Apport d’eau ↓ Na+ PERTE EAU > PERTE Na+ DIURETIQUES STOP Perfusion MIC MEC Na+ PERTE EAU PURE APPORT Na+ Diabète insipide > APPORT EAU 69

Initier le TTT ↓Na+ Apport d’eau et de Na+ MIC MEC Na+ HOMEOSTASIE MIC MEC Na+ PERTE DE DE Na+ Restriction hydro Sodée + Diurétiques MIC MEC Na+ INFLATION Restriction d’eau MIC MEC Na+ DILUTION 70

Initier le TTT ↓Na+ 71

Initier le TTT Na+ e s y l o n i l é y M e n i t n o p o r t n e c 72

Initier le TTT ↑K+ 73

Initier le TTT ↑K+ 2 mn 74

Initier le TTT ↑K+ • Protéger le cœur 15 -20 mn 75

Initier le TTT ↑K+ • Protéger le cœur • Transférer le K+ dans la cellule h 76

Initier le TTT ↑K+ • Protéger le cœur • Transférer le K+ dans la cellule • Eliminer le K+ dans les urines 6 -8 h 77

Initier le TTT ↓ K+ 78

Initier le TTT ↑Ca++ 79

Effets secondaires Buts Moyens Augmenter l’excrétion urinaire Diminuer la résorption osseuse Furosémide : 80 mg IV à répéter toutes les 4 à 6 h Calcitonine : 5 à 10 UI/kg/j - soit dans 500 ml de soluté isotonique en perfusion de 6 h. - soit en 4 injections IV lentes ou 50 à 200 UI/6 h en injection souscutanée Diphosphates : et surtout pamidronate perfusion unique de 60 à 90 mg dans 500 ml sur 12 h. Déshydratation Hypokaliémie Tachyphylaxie en 24 à 48 h Hyperthermie Lymphopénie Troubles digestifs Eliminer le Ca++ Hémodialyse ou dialyse péritonéale Si IRle et/ou décompensation cardiaque 80

Initier le TTT Mg++ 81

Initier le TTT Mg++ 82

CONCLUSION : 83

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