TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX Dr DAMMENE DEBBIH Karim INTRODUCTION

TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX Dr DAMMENE DEBBIH Karim

INTRODUCTION § Troubles fonctionnels intestinaux (TFI) = colopathie fonctionnelle = syndrome de l’intestin irritable (SII) §Pathologie bénigne, n'engage pas le pronostic vital mais…. . • altère la qualité de vie. • Source d’un handicap chronique • motif fréquent de consultations • consommation de soins importante • retentissement économique. un problème de santé publique.

DEFINITION Critères de Rome (III) (2006) • Douleur ou inconfort abdominal. • Associé à au moins 2 signes: - amélioration par la défécation - associée à une modification de la fréquence des selles - associée à une modification de la consistance des selles • Symptômes chroniques: évoluant depuis au moins 6 mois. • récurrents: survenant au moins 3 jours par mois au cours des 3 derniers mois.

SOUS GROUPES DE SII CRITÈRES DE ROME III • SII avec une constipation prédominante : présence de selles dures à très dures, pendant plus 25% des défécations (type 1 ou 2 de l’échelle de Bristol). • SII avec diarrhée prédominante : présence de selles molles ou liquides dans plus de 25% des défécations (type 6 ou 7 de l’échelle de Bristol). • SII avec alternance de diarrhée et de constipation : présence de selles dures ou solides dans plus de 25% des défécations et des selles molles ou liquides dans plus de 25% des défécations. • SII inclassable : regroupe les patients n’ayant pas les critères suffisants pour être classés dans l’un des 3 précédents groupes.

Echelle de Bristol

EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE (2) • Age moyen de survenue: entre 15 et 65 ans • Diminution de fréquence à mesure que l’âge avance • Le diagnostic porte : entre 30 et 40 ans • 20 % cas après un épisode de gastro entérite aigue

PHYSIOPATHOLOGIE (1) Multifactorielle • • • Anomalie de la motricité digestive Anomalie de la sensibilité viscérale Facteurs diététiques et luminaux Facteurs psycho-sociaux Facteurs génétique et épi génétique:

PHYSIOPATHOLOGIE (2) A/ Anomalies motrices: • Augmentation des contractions coliques. déclenchées par l’alimentation et/ou le stress…. • TFI avec diarrhée prédominante: contractions de forte amplitude et rapidement propagées • TFI avec Constipation: contractions segmentaires, sigmoïdiennes très intenses

PHYSIOPATHOLOGIE (3) B/ Troubles de la sensibilité colique: - La prévalence de l’hypersensibilité viscérale (HV), évaluée lors de distensions rectales ou coliques est de 60 à 90% - Les patients souffrant de SII tolèrent plus difficilement la distension colique. - Les seuils de perception (inconfort et douleur) sont abaissés chez les patients présentant un SII

PHYSIOPATHOLOGIE (4) C/ : TFI post infectieux - 9 et 25 % des personnes ayant une gastro-entérite aigue vont développer des symptômes de TFI dans les 6 à 12 mois suivants - Germes: bactéries: Campylobacter ou shigella > salmonella parasitaire: amibes, virale? - Mécanisme: réaction inflammatoire anormale aurait pour conséquence de sensibiliser les mécanorécepteurs muqueux et/ou des terminaisons nerveuses sensitives (via la libération de sérotonine) et de favoriser l’apparition des symptômes typiques de TFI • Les facteurs de risque: sexe féminin, durée > 5 jours de l’épisode aigu, stress associé

PHYSIOPATHOLOGIE (5) D/ Flore bactérienne: - Fonctions: . Barrière contre des agents infectieux pathogènes . Régulation de la réponse immunitaire . Régulation de la motricité et de la sensibilité du côlon . Métabolique en terminant les processus de digestion des glucides non absorbés. . après la prise d’Antibiotiques risque de survenue d’un déséquilibre de la flore bactérienne - Hypothèses: . Production trop élevée de gaz . Un transit anormal . Une hypersensibilité viscérale

PHYSIOPATHOLOGIE (6) E/ Facteurs diététiques et luminaux: - Aggravent-ils plus qu’ils ne le provoquent - Régime alimentaire (café, produits laitiers, céréaliers, les édulcorants, …………) - Allergies alimentaires : n’est pas responsable de TFI

PHYSIOPATHOLOGIE (7) F/ Facteurs psycho-sociaux: § 50% des TFI présentent un désordre psychologiques ou psychiatriques: névrose , phobie, état dépressif, événement de vie douloureux anxiété, dépression, hypochondrie, somatisation………. § - Un stress psychologique exacerbe les symptômes - Augmente le nombre de consultations

PHYSIOPATHOLOGIE (8) G/ Facteurs génétique et épi génétique: • Existe une prévalence familiale( un fond psychosocial et génétique). Les données d’études chez des jumeaux. • facteurs l’épi génétique c. -à-d. des anomalies du génome dues à l’effet de l’environnement.

PHYSIOPATHOLOGIE (9) • Les TFI résultent d’une interaction complexe: - De troubles digestifs: anomalie de la motricité et de la sensibilité digestives. - D’anomalies de contrôle de la douleur - Des mécanismes psychosociaux • Auxquels il faut sans doute ajouter: - Le rôle de l’alimentation ou d’une réaction anormale à certains aliments - Le rôle de certaines bactéries - Et peut-être un terrain génétique particulier

Signes cliniques d’appel - Douleurs abdominales. • De type variable : spasme , torsion, brûlure, aiguille • De localisation classique en fosse iliaque gauche, droite parfois sous- ombilicale, diffuse en cadre. • Intensité variable : de la simple gène à la crise intolérable voire syncopale Soulagées par l’émission de selles ou de gaz. • Sans rythme bien net : réveille-matin, post- prandiales, exceptionnellement nocturne. • Avec une certaine périodicité: quelques semaines 2 à 3 fois par an.

Constipation • Une diminution de fréquence des défécations • moins de 3 fois par semaine. • Emission de selles fermes ou dures, occasionnellement enrobées de mucus. Constipation Terminale : signes dyschésiques: • Efforts de poussée, sensation d’évacuation incomplète. • Sensation d’obstruction ou de blocage anorectal • Manœuvres digitales pour faciliter l’évacuation des selles, perianales ou intra vaginales

Diarrhée Motrice: • • Emission de selles liquides plus de 3 fois par jour. Diurne Matinale ou postprandiale, Impérieuse, Contenant des aliments non digérées Ballonnement: • de plénitude épigastrique, postprandiale • déclenchée par un stress, une émotion , parfois permanente. • Souvent soulagé par l’émission de gaz, les éructations.

Conduite diagnostique pratique A- Importance de l'étape clinique Le diagnostic est évoqué par l'interrogatoire, sur 3 arguments : 1 - existence de troubles digestifs chroniques ; • au cours des 6 derniers mois, parfois depuis l’enfance • ou au décours d’une infection intestinale • Présents pendant au moins 3 mois , non nécessairement consécutive

Conduite diagnostique pratique 2 - Absence d'altération de l'état général (en particulier absence d'amaigrissement) 3 - Normalité de l'examen clinique. La palpation abdominale peut réveiller la douleur, notamment au niveau des fosses iliaques. Un segment colique douloureux ( « corde colique » ) est parfois perceptible dans la région sigmoïdienne.

Outre les caractères des symptômes décrits ci-dessus, sont particulièrement évocateurs : • l'intensité et le polymorphisme du tableau symptomatique contrastant avec l'absence de signe objectif à l'examen physique et l'absence de retentissement sur l'état général ; • l'ancienneté des symptômes dont les caractères ne se sont guère modifiés ; • le contexte psychologique (personnalité hypochondriaque, hystérique, anxieuse ou dépressive) ; • l'influence du stress ou des événements sociaux et affectifs sur les symptômes.

B- Explorations complémentaires Il n'y pas de marqueur biologique ou morphologique du SII. Bilan biologique standard: (de routine est incontournable) • FNS, CRP ionogramme sanguin, • bilan thyroïdien • Echographie A/P: normale Coloscopie …. ? ? ?

Coloscopie: indications 1. Antécédent familial de cancer ou d'adénomes colorectaux 2. ge > 50 ans (en l'absence de coloscopie complète depuis l'installation des symptômes) 3. Symptômes récents ou récemment modifiés 4. Résistance au traitement symptomatique 5. Présence de signes d'alarme : 1. anomalies de l'examen clinique 2. hémorragie digestive 3. amaigrissement.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1 - Cancer colorectal: Personne âgée qui développe une symptomatologie de SII récente , Rectorragie, anémie , amaigrissement 2 - Colites inflammatoires (Crohn et RCH): diarrhées chroniques, réctorragie, masse inflammatoire, fière, AMG, lésion péri-anale, CRP élevée. 3 - Intolérance au lactose: symptômes (ballonnements, flatulence, diarrhées) en relation directe avec une consommation de produits laitiers. Diagnostic par le test au lactose 4 - Maladie cœliaque: diarrhées chroniques, syndrome carentiel, fatigue , bilan immunologique et histologiques (AV) 5 - Diarrhée aigue due aux protozoaire et aux bactéries: début aigu,

TRAITEMENT • Bases du traitement: - Relation médecin patient Hygiène de vie Diététique Médicaments Prise en charge psychologique

TRAITEMENT (2) Relation médecin patient Effet placébo du médecin : 30 à 80% cas Prendre le temps d’écouter Rassurer……. . Expliquer…… Prise en charge en long cours (crises)

TRAITEMENT (3) • Hygiène de vie - Manger à heures régulières, dans le calme, bien mâcher, éviter les grands repas - Boire+++, entre les repas, pas soda - Activité physique suffisante - Se présenter à la selle, à heures régulières. pendre le temps, Eviter de se retenir.

TRAITEMENT (4) • Diététique: - Pas de régime « type » ou restrictif +++ - Régime « normal » , alimentation équilibrée, variée - Consommation régulière de fruits et légumes Les fibres chez les constipés, (à limiter chez les ballonnés, crues? Cuites? ) - Boissons variées et en quantité normale (1 -1. 5 j) - Efficacité variable

TRAITEMENT (5) Les Médicaments: • • • Antispasmodiques Laxatifs Adsorbants Ralentisseurs du transits Probiotiques Anxiolytiques et antidépresseurs

TRAITEMENT (6) §Il seront proposés en mono ou bithérapie selon l’intensité des symptômes §La durée des traitements ne sera pas inférieure à 28 j, afin d’ éviter la récidive précoce §On préviendra le patient d’un certain temps de latence dans l’efficacité des traitements. §Leur arrêt sera au mieux programmé selon un mode progressif

1/ Antispasmodiques : 1/ Antispasmodiques anticholinergiques : v. Non associés : prifinium (Riabal°) hyoscyamine = dérivé atropinique (Génatropine°) Dihexyvérine (Spasmodex°) v. Associés à des anxiolytiques : chlordiazépoxide+clinidium bromure (Librax°) halopéridol+buzépide métiodure (Vésadol°)

Action = Anticholinergiques de synthèse par antagonisme effets muscarinique de l’Ach antispasmodique fibres musculaires lisses du TD Voies biliaires et urinaires Ralentissement VG Diminution secretions gastriques, salivaires, lacrymales et sudorales (CI: glaucome et adénome prostatique) 33

§Antispasmodiques : 2/ Antispasmodiques musculotropes : v. Non associés : mébévérine (Colopriv°, Duspatalin° pinavérium bromure (Dicétel°) alvérine (Spasmavérine°) v. Associés : siméticone+alvérine (Météospasmyl°) siméticone+phloroglucinol (Météoxane°) Papavérine+charbon (Acticarbine°)

Action Antispasmodiques musculotropes (sans effets anticholinergiques) = action directe sur fibres musculaires lisses de TD EI rares Pinavérium : risque œsophagite iatrogène par adhérence muqueuse si ingestion position couchée et/ou si quantité eau non suffisante Grossesse et allaitement : Phloroglucinol 35

§Antispasmodiques : 3/Autres antispasmodiques : v. Certaines huiles aromatiques : huile de pippermint ? v. Agonistes des récepteurs a 2 (clonidine) 4/Modificateurs de la motricité intestinale : trimébutine (Débridat°, Transacalm°, Modulon°) trimébutine+sorbitol (Modulite°)

2/ Laxatifs: üLaxatifs de lest üLaxatifs osmotiques üLaxatifs lubrifiants üLaxatifs stimulants üLaxatifs par voie rectale

a/Laxatifs de lest : v. Fibres v. Son : hémicellulose, lignine, pectine (Fiberform°, Infibran°, Dososon°)

üLaxatifs de lest (2): v. Mucilages : kaolin+gomme de sterculia (Karayal°) gomme de sterculia (Normacol°) psyllium+paraffine liquide (Parapsyllium°) ispaghul (Spagulax°) hémicellulose de psyllium (Transilane°) méprobamate+kaolin+gomme sterculia (Kaologeais°)

b/Laxatifs osmotiques : vsucres et polyols : Lactulose (Duphalac°, Lactulose°, Transulose°) lactitol (Importal°) mannitol (Manicol°) sorbitol (Sorbitol Delalande°) vpolyéthylèneglycol : macrogol 3350 et 4000 (Forlax°, Transipeg°, Movicol°)

üLaxatifs osmotiques : EFFICACITE + BONNE TOLERANCE Mécanisme : -Attraction eau+ ramollissement selles -Augmentation fréquence des selles - Modification consistance -Limitation efforts de poussée Effets secondaires: Ballonnement

c/Laxatifs lubrifiants : huile de paraffine (Huile de paraffine Gilbert°, Lansoyl gelée°, Mécanisme: § Lubrification du bol fécal. § Facilite la progression fécale Effets secondaires = TRT prolongés § incontinence anale §suintements anaux. § déficits en vitamines liposolubles § risque pneumopathies huileuses ( âgé)

d/Laxatifs par voie rectale : • Eductyl° suppo • Glycérine° suppo • Dulcolax suppo • gels rectaux (ou micro-lavements) : Microlax°, Norgalax° Normacol° lavement • A éviter si fissure.

e/Laxatifs stimulants (irritants, à éviter!!!) : DERNIERE INTENTION anthracéniques : aloès, bourdaine, cascara, séné (Boldoflorine°, dragées Fuca°, Herbesan°, Pursennide°, Péristaltine°, Sénokot°, Tamarine°, Modane°) bisacodyl (Contalax°, Dulcolax°) Docusate sodique (Jamylène°) - Effets secondaires = Susceptibles - provoquer des troubles H 2 O/e - altérer l’épithélium colique/plexus N -favoriser l’accoutumance , Ostéo-arthropathies, Dermatoses, colites hémorragiques, -insuffisance cardiaque

3/ Pansements intestinaux üArgiles et apparentés : attapulgite de Mormoiron activée (Actapulgite°) montmorillonite beidellitique (Bédélix°) diosmectite (Smecta°) üSilicones : diméticone (Polysilane Upsa°, Pepsane°) siméticone (Siligaz°) üpolyvinyl polypyrrolidone (ppp) : Povidone (Bolinan°) gomme karaya+ppp (Polykaraya°)

4/Charbons : v. Non associés : Charbon végétal activé (Arkogélules°, charbon de Belloc°, Carbophos, Formocarbine°) v. Associés : avec papavérine (Acticarbine°) avec levure (Carbolevure°) avec diméticone (Carbosylane°)

5/ Ralentisseurs du transit: üsans atropine : lopéramide (Imodium°, Lopéramide Gé) ▫ diminution du péristaltisme intestinal ▫ Effet antisécrétoire par augmentation du flux hydroélectrolytique de la lumière intestinale vers le pôle plasmatique de l'entérocyte et réduction du flux inverse. ▫ Respect de la flore intestinale üavec atropine : diphénoxylate, atropine (Diarsed°) ▫ agoniste opiacé, passage BHE => dépendance=>retrait CI: glaucome et adénome de prostate

§Effets indésirables: ▫ Essentiellement digestifs : constipation, crampe abdominale, ballonnements, nausées. ▫ Sécheresse buccale, asthénie, somnolence, vertiges. ▫ Réactions d’hypersensibilité. ▫ Calculs biliaires et entérocolites nécrosantes chez le nourrisson. 48

6 -Les Probiotiques Lactobacillus et bifido-bactérium - Se sont des micro-organismes vivants, qui lorsqu’ils sont ingérés en quantité suffisante, exercent un effet positif sur le colon - Il s’agit de bactéries (lactobacilles et E coli) =Lactéol Et de levures (saccharomyces boulardi)= ultralevure

Les probiotiques agissent dans l'organisme de différentes manières et leur impact n'est pas limité seulement au système digestif. Voici quelques-uns des rôles associés aux probiotiques : Ils contribuent à la digestion des aliments. Les probiotiques permettent par exemple la digestion du lactose contenu dans les produits laitiers. Ils modulent l'activité du système immunitaire de différentes manières, par exemple en renforçant l'immunité lorsqu'elle est faible ou encore en diminuant la réaction du système immunitaire dans le cas d'allergies ou de maladies inflammatoires. Ils renforcent la fonction de barrière de la muqueuse intestinale en empêchant d'éventuels micro-organismes pathogènes de la traverser et de s'introduire dans le corps. Ils entrent en compétition avec les bactéries pathogènes et produisent des substances antimicrobiennes afin d'empêcher l'adhésion des mauvaises bactéries aux parois de l'intestin. Notez que ces rôles peuvent varier selon la souche de probiotiques.

7/Anxiolytiques: ou tranquillisants mineurs: (Lysanxia, Lexomil, Seresta) 8/ Antidépresseurs: - tricycliques: à petite dose (Anafranil, Laroxyl) - Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (prozac, Deroxat)

Traitements d’avenir ? ? ? ? En cours o Les a- et anta- gonistes des récepteurs à la sérotonine (5 -HT) · Les antagonistes des récepteurs 5 -HT 3 (- sétrons) L’Alocetronet le Cilancetron ont été testés dans les diarrhées fonctionnelles et retirés du marché (efficacité médiocre effets secondaires graves, colites ischémiques, décès) · Les antagonistes des récepteurs 5 -HT 4 Ils ont des effets similaires aux précédents · Les agonistes des récepteurs 5 -HT 4 . o Les antagonistes des récepteurs à la cholécystokinine (CCK) Le. Dexloxiglumide pourrait être intéressant chez les patients sans diarrhée. o Les agonistes des récepteurs opiacés malgré l’échec de la Fédotozine, d’autres études seraient en cours. o Les antagonistes des récepteurs à la neurokinine (NK 1) Développement en cours

Prise en charge psychologique: - Psychothérapie - Relaxation? maitrise du stress?

EVOLUTION - Evoluent par poussée de quelques semaines ou mois - Facteurs déclenchant (alimentaires ou psychologiques) • Majorité: Persistance sans aggravation des symptômes • Minorité: Détérioration de l’état général • Guérison complète possible • Etude (USA): 1021 patients pas de symptômes chez 38% : 12 -20 mois plus tard

CONCLUSION • Les TFI est une maladie bénigne et chronique, souvent accentuée par les événements environnementaux et en particulier par le stress • Le diagnostic des TFI repose essentiellement sur le bon sens du médecin plutôt que sur une attitude académique figée • La parole est la première arme thérapeutique du praticien face au syndrome de l’intestin irritable

CONCLUSION (2) § La recherche de la cause qui déclenche ou aggrave des TFI est essentielle à une prise en charge adaptée de la maladie. § L’application de quelques mesures thérapeutiques simples permet de rendre cette maladie compatible avec une vie normale.