TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES La Boulimie Dr Damien

TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES La Boulimie Dr Damien RINGUENET - PH M. Marc JEAN-BAPTISTE - IDE Hôpital Universitaire Paul Brousse Pôle Médecine-Psychiatrie Villejuif

FORMES CLINIQUES DES TCA n Anorexie • Anorexie volontaire, Amaigrissement, Aménorrhée n Boulimie • • n Episodes d’hyperphagie rapide répétés Désir intense de nourriture Neutralisation de la prise de poids Perception de soi comme étant en surpoids Binge eating disorder • Différence avec la boulimie : non control du poids (obésité) • Etalement de la surconsommation alimentaire sur la journée n Night eating syndrome • Hyperphagie nocturne : 60% des apports caloriques des 24 heures entre 20 h et 6 h • Insomnie d’endormissement, réveils multiples – Syndrome du yo-yo 2

ACCES BOULIMIQUE TYPIQUE n Phase de préparation - Achat ou vol d’aliments hypercaloriques - Stockage alimentaire n Phase d’excitation - Sentiment d’angoisse, tension, excitation - Vécu de solitude, stress n Crise boulimique - n En cachette, en dehors des repas Ingurgitation impulsive, irrésistible, massive, sans mastication Ritualisation, aliments riches en calories De quelques minutes à 2 heures (plus rien à manger ou arrivée d’une personne) Phase de résolution - Sentiment de réplétion, douleur abdominale excessive, vécu de dépersonnalisation - VOMISSEMENTS - Remord, honte, culpabilité pouvant entraîner des conduite suicidaires - Sommeil, alcoolisation… 3

AUTRES TROUBLES ASSOCIES n Stratégies de control du poids: - Vomissements provoqués Hyperactivité physique Médicaments : - n n n Laxatifs Diurétiques Hormones thyroïdiennes Amphétamines Potomanie Cleptomanie Addictions Tentatives de suicide Automutilations Dépression 4

COMPLICATIONS n Corrélées à : - La baisse de l’IMC - La durée d’évolution - Aux conduites boulimiques - Aux vomissements - A la prise de médicaments - Aux addictions - Aux troubles de la personnalité 5

TRAITEMENT AMBULATOIRE n n n n n CONSULTATION Lettre de demande de la patiente Courrier du médecin traitant Suivi en consultation HOSPITALISATION Pas d’hospitalisation en urgence en unité TCA Objectifs définis : médicaux / psychologiques Livret d’accueil Consultation de pré-admission (famille) Visite de l’unité 6

L’hospitalisation Pour la boulimie 5% des cas – Ambulatoire +++ n dépression avec risque suicidaire mal boulimique complications somatiques et métaboliques échec du traitement ambulatoire comorbidité psychiatrique 7

L’hospitalisation Cibles: Equilibre somatique et physiologique § Comportements pathologiques potentiellement dangereux § Abandon des défenses anorexiques pour favoriser de nouvelles modalités relationnelles §

L’hospitalisation Plusieurs phases: 1. Axée sur la renutrition Favoriser le développement progressif de la diversification alimentaire 2. Réapprentissage alimentaire complet 3. Stabilisation des conduites Se tester à l’extérieur

L’arrivée L’accueil est fondamental Constantes hémo-dynamiques Poids=référence Bilan sanguin ECG systématique Inventaire avec retrait de tout médicament, aliment ou objet potentiellement dangereux

Le cadre de soin (1) n n n - Définit les engagements réciproques des soignants et de la patiente dans un contrat de soins Lien de confiance (alliance thérapeutique) basé sur une relation de coopération mutuelle Passe par une période de séparation familiale Négociée avec la patiente Expliquée à la famille

Le cadre de soin (2) n Déconditionnement des comportements pathologiques par son aspect contenant et rassurant Standardisation de l’environnement Limite les « Manipulations » n n Il favorise l’autonomie par un séjour de rupture Ainsi que le développement d’une expérience de maturation psychique Il est un espace de jeu « je » Lieu de respect, de la personne et de sa capacité à dire « non » Favorise la démarche d’individuation-autonomisation (être soi)

La réhabilitation nutritionnelle (1) L’alimentation naturelle est toujours favorisée Surveillance de signes de renutrition inappropriée Défaillance multiviscérale Confusion mentale Hypo. K, hypo. Ph, hypo. Mg

La réhabilitation nutritionnelle (2) Objectifs Restaurer le poids Normaliser le modèle alimentaire Retrouver les sensations de faim et de satiété Corriger les conséquences physiques et psychiques de la malnutrition Pour la boulimie l’objectif est la baisse ou l’arrêt des conduites de suralimentation et purgatives

La réhabilitation nutritionnelle (3) Le diététicien Aide aux choix des repas et à l’élaboration d’un plan alimentaire structuré Régimes fonctions du poids d’arrivée et de l’état nutritionnel Cette réalimentation tient compte des composantes comportementales, cognitives et somatiques de la maladie

La réhabilitation nutritionnelle (4) Les activités proposées sont : Supervisées par un soignant Adaptées aux entrées et sorties Dépendantes du poids et de l’état physique notamment cardiovasculaire, osseux, métabolique (hypoglycémies)

Moyens thérapeutiques n n n n n Thérapie de soutien Thérapie cognitivo-comportementale Psychothérapie d’inspiration analytique Thérapie systémique, prise en charge parentale Psychodrame individuel / groupe Thérapie de groupe de patients et de parents Ergothérapie, art-thérapie Relaxation, gymnastique, sport Soins corporels, Esthéticienne Chimiothérapie

Le rôle infirmier (1) = Évaluation clinique des obsessions alimentaires de la diversité alimentaire et arrêt des conduites de dissimulation de l’hyperactivité des préoccupations corporelles et pondérales

Le rôle infirmier (2) Ce qui implique la surveillance: - Psychique - Du poids - Des entrées et sorties - Somatique (constipation, rétention hydrique, tolérance cardiaque, état cutané…) - Biologique (électrolytes, BHC…)

Le rôle infirmier (3) TRAITEMENTS et PREVENTION DES COMPLICATIONS SOMATIQUES Œdèmes Alimentation désodée, surélévation des jambes……renutrition n n Prévention et soin des escarres si amaigrissement important.

Le traitement médicamenteux 1) Traitement curatif et préventif: -Potassium (diffuk®) -Phosphore (phocytan®) -Calcium -magnésium -Vitamines (polyvitamines : cernevit®) -Fer (tardyféron) et acide folique (spéciafoldine®)

Le traitement médicamenteux 2) Les psychotropes: -Les antidépresseurs comme les IRS (fluoxétine prozac®, paroxétine deroxat®), les tricycliques voire les IMAO Aux troubles électriques cardiaques Ils agissent sur la fréquence et l’intensité des raptus boulimiques

Le traitement médicamenteux -Les anxiolytiques L’utilisation du prazépam (lysanxia®) est favorisée. ½ vie moyenne de 65 heures Surveillance des effets secondaires (somnolence. . ) et notamment les réactions paradoxales (agressivité, irritabilité, insomnie, anxiété…) Si insuffisance rénale ou hépatique, réduire la posologie de moitié Utilisation en cas d’anxiété par anticipation des repas

Le traitement médicamenteux -Les neuroleptiques Utilisés à faibles dose Visée anxiolytique Ils agissent sur le caractère obsessionnel des compulsions (olanzapine zyprexa®) ou des pensées pseudo-psychotiques

Le traitement médicamenteux -les thymorégulateurs Le lithium (théralithe®) et le dépakote® sont parfois responsables d’une prise de poids. NB: L’utilisation de médicaments sera limitée et différée au maximum jusqu’à la reprise du poids; et à faibles doses, la dénutrition favorisant les effets secondaires.

Le traitement médicamenteux 3/ Autres traitements associés -Les pansements gastriques Gaviscon®, antiacide: rarement utilisé car il diminue l’absorption digestive de nombreux médicaments espacer la prise d’au moins 2 heures Polysilane®: Pas d’interaction médicamenteuse Traitement de gastralgies Avant chacun des repas et si besoin au moment des douleurs (6 prises/jour maximum)

Le traitement médicamenteux Dompéridone (motilium®): Traitement symptomatique et préventif des nausées et vomissements, reflux gastro-oesophagiens ¼ à ½ d’heure avant les repas Peut induire une de la prolactinémie avec possible gynécomastie, galactorrhée et troubles des règles

La famille Doit être intimement associée au « projet de vie » des patients pour accompagner le soin et le projet de sortie Entretien avec le psychiatre Participation à des groupes de parents Thérapie familiale

La sortie Après 1 à 6 mois d’hospitalisation Transition vers une structure soins-études Sessions d’hospitalisation de jour Lieu de vie Suivi en ambulatoire primordial

La relation soignante Le soignant -Il réintroduit un autre rythme et un autre lien -Il doit être authentique -Favorise l’échange en instaurant un espace d’écoute -Permet le développement d’une position de réflexivité chez la patiente -Propose le retour progressif au goût (mets, parole…)

Principes généraux n n n n Traiter les complications physiologiques et somatiques Encourager les patients et leur motivation Éducation alimentaire Corriger les pensées erronées et les attitudes liés au TCA Traitements des pathologies psychiatriques associées (thymie, estime de soi) Prise en charge familiale Prévention des rechutes

CENTRES DE REFERENCE POUR L’OBESITE n Hôpital AVICENNE Service de médecine interne et endocrinologie du Pr REACH 125, rue de Stalingrad - 93009 - Bobigny cedex n Hôpital BICHAT - Claude BERNARD Service d’endocrinologie-diabétologie et nutrition du Dr ANDREELLI 46, rue Henri-Huchard - 75018 – Paris n HEGP Unité de diabétologie-nutrition-endocrinologie du Pr ALTMAN 20, rue Leblanc - 75908 - Paris cedex 15 n Hôpital de l’HOTEL-DIEU Service de nutrition du Pr BASDEVANT 1, Place du Parvis Notre-Dame - 75181 - Paris cedex 4 n Hôpital Jean VERDIER Service d’endocrinologie-diabétologie et nutrition du Pr VALENSI Avenue du 14 juillet - 93140 – Bondy n Hôpital Louis MOURIER Service des explorations fonctionnelles – nutrition du Pr CLERICI 178, rue des Renouillers - 92701 - Colombes Cedex 33

Docteur Damien RINGUENET Marc JEAN-BAPTISTE Hôpital Universitaire Paul Brousse