Troubles de la sexualit masculine Quoi de neuf

Troubles de la sexualité masculine Quoi de neuf en 2014 ? R. J. Opsomer, urologue A. Hubin, sexologue Centre de Pathologie Sexuelle Masculine (CPSM) Cliniques St Luc – 1200 Bruxelles

Plan de l’exposé Troubles de la sexualité masculine : une affaire de couple • Physiologie de la fonction sexuelle • Anamnèse médicale et sexologique • Cas clinique N° 1 : Trouble érectile • Questions et réponses • Cas clinique N° 2 : Trouble éjaculatoire • Questions et réponses

Anatomie du Pénis Artère caverneuse Corps caverneux albuginée Corps spongieux

$La Réponse Sexuelle chez l’homme Période réfractaire$

La Réponse Sexuelle chez l’homme Période réfractaire

Physiologie I : la phase de Flaccidité albuginée Veines ouvertes

Physiologie II : la phase d’Erection albuginée Veines collabées

Le réflexe éjaculatoire : • Voies ascendantes • Voies descendantes: - phase d’émission - phase d’éjection

Orgasme >< éjaculation • Orgasme : décharge centrale du « centre » orgasmique limbique après stimulation des récepteurs de l’urètre • Ejaculation : décharge périphérique sous l’influence des centres médullaires et cérébraux après stimulation des récepteurs du gland

La Réponse sexuelle de la femme La Réponse sexuelle de l’homme

Evaluation d’un trouble d’érection : le rôle du médecin généraliste Anamnèse et examen clinique Bilan de santé : biologie, . . 1 er traitement (inhibiteurs de la PDE – 5) Si échec : avis de l’urologue : Bilan vasculaire : Doppler pulsé du pénis + IC PGE 1 Bilan neurophysiologique : Arc Réflexe sacré Potentiels évoqués

La Consultation en sexologie • Anamnèse • Examen clinique • Biologie

Antécédents personnels • Antécédents chirurgicaux - urologiques : prostate, … - non-urologiques : carrefour aortique, …. - génito-sexuels • Antécédents médicaux • Facteurs de risques vasculaires ? • Pathologies neuro ? • Assuétudes ? Tabac, alcool…

Quel est le problème sexologique ? • • Trouble de libido? Trouble d’érection? Trouble d’éjaculation? Trouble de l’orgasme? • Trouble combiné ?

Troubles d’érection: de quelle érection? • Érections lors des rapports sexuels • Erections nocturnes • Erections au cours d’une masturbation

Troubles d’érection Au cours du rapport sexuel • • Difficulté d’obtention de l’érection Difficulté de maintien de l’érection Manque de rigidité Disparition complète de l’érection

Anamnèse Trouble d’érection isolé ? ou problème combiné ? • • Problème d’éjaculation ? Angoisse de performance Problème de libido? Problème d’orgasme?

Troubles de l’éjaculation • Ejaculation retardée • Absence d’éjaculation ( éjaculation rétrograde ) ( anéjaculation ) • Éjaculation baveuse (disparition des contractions sphinctériennes) • Ejaculation prématurée

Anamnèse • Trouble d’érection + éjaculation prématurée Quid des aspects relationnels – psychologiques ? ? Angoisse de performance ?

Problème sexologique et… • Évaluation des fonctions connexes: - urinaire - ano-rectale - neurologique - vasculaire

Etat de santé de la partenaire • Ménopausée ? • Problèmes sexuels? - problème de libido ? - sécheresse vaginale ? - problème d’orgasme ?

Motivation de la partenaire • • Demandeuse de rapports sexuels ? Active ? Indifférente ? Type d’orgasme ?

Le médecin généraliste et ses collègues En sexologie, on pratique : - la multidisciplinarité - l’interdisciplinarité - le multi-métiers

GYNÉCOLOGIE UROLOGIE ANDROLOGIE Troubles d’érection et d’éjaculation Ménopause Infertilité masculine CENTRE DE DERMATOLOGIE PATHOLOGIE SEXUELLE MASCULINE CPSM SEXOLOGIE MEDICALE PSYCHOPATHOLOGIE Dysfonction sexuelle et troubles psychiatriques ENDOCRINOLOGIE

Cas 1 : Trouble érectile Mr J. B. 62 ans • Antécédents chirurgicaux - appendicectomie (1970) - Prostatectomie radicale (2013) • Antécédents médicaux : • Médications : - • Motif de consultation : trouble érectile depuis la PRT Post-op : discrète incontinence urinaire (actuellement résolue) érections disparues

Anamnèse sexologique • En Pré-opératoire : - rapports sexuels satisfaisants - 2 rapports sexuels par semaine • En Post-opératoire : – – – Érections matinales disparues Tumescence pénienne lors des tentatives de rapports Anéjaculation (par la force des choses) Lubrification urétrale présente Orgasme émoussé Que faire ?

Traitements • Inhibiteurs de la PDE-5 : échec • Injections intracaverneuses de PGE 1 : efficaces • Le patient pratique 1 injection par semaine • Epouse : peu favorable (mais compréhensive) aux injections car il s’agit d’une sexualité programmée Avis de la sexologue

Adénomectomie prostatique versus Prostatectomie radicale

Adénomectomie prostatique chirurgie ouverte

Principe de l’adénomectomie prostatique

Adénomectomie vs Prostatectomie Radicale

Prostatectomie radicale

Evaluation d’un trouble d’érection : le rôle du médecin généraliste Anamnèse et examen clinique Bilan de santé : biologie, . . 1 er traitement (inhibiteurs de la PDE – 5) Si échec : avis de l’urologue : Bilan vasculaire : Doppler pulsé du pénis + IC PGE 1 Bilan neurophysiologique : Arc Réflexe sacré Potentiels évoqués

Algorithme du traitement de la D. E. I. Traitement oral : - inhibiteurs de la PDE 5 - Sildénafil (Viagra) - Tadalafil (Cialis) - Vardénafil (Levitra) - Avanafil (Spedra) Si échec II. Injections intracaverneuses Si échec ou refus III. Pompe à vide Prothèses péniennes R. J. O- 2003

Un nouvel inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 Avanafil - Spedra

SPEDRA tablets • SPEDRA tablets are pale yellow and oval in appearance, and are debossed with “ 50”, “ 100” or “ 200” on one side. • The tablets are provided in blisters in cartons of 4 or 12 tablets. • Each tablet contains 50, 100 or 200 mg of avanafil 41 Avanafil Sm. PC 2013

Commonly used oral PDE 5 inhibitors: Timing of administration PDE 5 inhibitor Onset of action Duration (hours) (minutes after dosing) Sildenafil 60 minutes 4 Tadalafil 120 36 Vardenafil 60 4 Approximately 30 >6 hours Avanafil - SPEDRA Spedra Sm. PC 2013; Sildenafil Sm. PC June 2013; Vardenafil Sm. PC April 2013; Tadalafil Sm. PC April 2013; Kang & Kim Ther Adv Urol 2013 42 FCT, film-coated tablet; ODT, orodispersible tablet; PDE, phosphodiesterase

Cas 2 : Ejaculation prématurée • Mr SF – 41 ans • Antécédents chirurgicaux - fracture calcaneum dt - genou dt (ligaments) • Antécédents médicaux - Asthme • Médications Temesta Ventolin Sérétide

Histoire sexologique • À 20 ans : déchirure du frein du gland lors du 1 er rapport • Marié durant 10 ans – 2 enfants - divorce mal vécu (épouse avait un partenaire extraconjugal) • Pas de rapports sexuels durant 2 ans • • • Nouvelle partenaire (43 ans) depuis 4 mois Ils se voient le WE uniquement : 1 à 2 RS /WE Rapports sexuels : erection ok - mais éjaculation prématurée Stress – partenaire insatisfaite la partenaire lui a fait une réflexion blessante « ton pénis est trop petit » Spirale négative : espacement des rapports – aggravation de l’éjaculation prématurée • Prescription : Dapoxétine (Priligy) • Prise en charge sexologique indispensable (A Hubin)

Dapoxetine in EAU Guidelines • Dapoxetine is the first and only drug approved for the on -demand treatment of premature ejaculation EAU. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. (EAU 2012).

Dapoxetine site of action Higher brain centres Data suggests that Dapoxetine site of action is at the brainstem level or above afferent Dorsal nerve of penis efferent Pudendal nerve Motor supply to the bulbospongiosus muscle Clement et al. Eur Urol 2007; 51(3): 825 -832. Giuliano & Clement. Eur Urol 2006; 50(3): 454 -466. Giuliano. Trends Neurosci 2007; 30(2): 79 -84.

Conclusions: Dapoxetine mode of action – Dapoxetine increases serotonin levels in the synaptic cleft by inhibiting re-uptake into the axonal terminal – There is experimental support for the effect of acute/on demand Dapoxetine to delay ejaculation – Site of action of Dapoxetine is supraspinal likely involving the n. PGi, a key structure controlling ejaculation – Dapoxetine undergoes rapid absorption and elimination, resulting in low drug accumulation – The 30 - and 60 -mg doses of Dapoxetine demonstrate dose-proportional pharmacokinetics, which are unaffected by multiple dosing taken no more than once a day – Peak concentrations reached within approx 1. 3 hours – Plasma concentrations at 24 hours <5% of peak – The pharmacokinetic profile of Dapoxetine is unaffected by co-administration of PDE-5 inhibitors. Giuliano & Clement. Eur Urol 2006; 50(3): 454 -466. Giuliano. Trends Neurosci 2007; 30(2): 79 -84.

Comment évaluer une éjaculation prématurée ? IELT Intravaginal Ejaculation Latency Time Délai entre la pénétration et l’éjaculation

Improvement in IELT after treatment with Dapoxetine Study conducted in Asia and Australia * * † *P <0. 001 vs. placebo; †week 12 or last observation carried forward. Mc. Mahon et al. J Sex Med 2010; 7: 256 -268.

Improvement in perceived control over ejaculation after treatment with Dapoxetine ‘Over the past month was your control over ejaculation during sexual intercourse… very poor, fair, good, very good? ’ † * * *P <0. 001 vs. placebo; †Week 12 or last observation carried forward. Mc. Mahon et al. J Sex Med 2010; 7: 256 -268.

Dapoxetine: indication and use • Dapoxetine is indicated for the treatment of premature ejaculation (PE) in adult men aged 18 to 64 years. Dapoxetine should only be prescribed to patients who meet all the following criteria: – An intravaginal ejaculatory latency time (IELT) of less than two minutes; and – Persistent or recurrent ejaculation with minimal sexual stimulation before, on, or shortly after penetration and before the patient wishes; and – Marked personal distress or interpersonal difficulty as a consequence of PE; and – Poor control over ejaculation; and – A history of premature ejaculation in the majority of intercourse attempts over the prior 6 months. Dapoxetine should be administered only as on-demand treatment before anticipated sexual activity. Dapoxetine should not be prescribed to delay ejaculation in men who have not been diagnosed with PE. A careful appraisal of individual benefit risk of Dapoxetine should be performed by the physician after the first four weeks of treatment (or at least after 6 doses of treatment) to determine whether continuing treatment with Dapoxetine is appropriate. Data regarding the efficacy and safety of Dapoxetine beyond 24 weeks are limited. The clinical need of continuing and the benefit risk balance of treatment with Dapoxetine should be re-evaluated at least every six months. PRILIGY®. Sm. PC.

Dapoxetine: occurrence of syncope • Orthostatic hypotension and syncope have been reported in clinical trials Frequency of syncope in clinical trials Syncope (%) Placebo Dapoxetine 30 mg Dapoxetine 60 mg 0. 05 0. 06 0. 23 Percentages of patients reporting syncope during the treatment with Dapoxetine 30 mg or 60 mg on demand, or placebo. Results from an integrated analysis (n = 6, 081) of the efficacy and the safety data from five randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 studies, on men with PE. PRILIGY®. Sm. PC. Mc. Mahon et al. J Sex Med 2011; 8: 524 -539.

Facteurs de Risque Maladies Cardiovasculaires Tabac TA Cholestérol Diabète Dysfonction Erectile Symptôme sentinelle ? D. E Tabac TA Cholestérol Diabète Dysfonction Endothéliale Dénominateur Commun From Th. H Roumeguère – Hôpital Erasme - ULB Solomon, J W Man, G Jackson. Heart. 2003

Physiopathologie de l’ éjaculation prématurée La phase de plateau « raccourcie »

Traitement de l’éjaculation prématurée: les inhibiteurs de la re-captation de la sérotonine • • Sertraline : Serlain Paroxétine : Aropax Fluoxétine : Prozac Clomipramine : Anafranil • Dapoxétine : Priligy (30 ou 60 mg) avant le RS

Et la partenaire… • Témoin (indifférente ? ) du trouble d’éjaculation ? • Victime ? • Responsable ?

La partenaire est importante… • Dans l’anamnèse du trouble d’éjaculation • Dans le bilan • Dans le traitement… Notion de dynamique de couple

Les perturbations de l’éjaculation • Perturbations chronologiques - éjaculation prématurée - éjaculation retardée • Perturbations balistiques - éjaculation rétrograde - anéjaculation

Etiologies de l’éjaculation rétrograde • Chirurgie de l’adénome bénin de la prostate • Causes neurologiques : - diabète - trauma local • Médicaments : alpha-bloquants

Etiologies de l’anéjaculation • Chirurgie radicale du cancer de : - prostate et vessie (anéjaculation par la force des choses) - digestive : rectum et colon gauche • Chirurgie vasculaire • Chirurgie rétropéritonéale • Médicaments : agents sclérosants (phénol)

Diagnostic différentiel : éjaculation rétrograde > anéjaculation • Anamnèse • Examen microscopique des urines post-coïtales : spermatozoïdes (+) éjaculation rétrograde spermatozoïdes (-) anéjaculation