Troubles de croissance aprs les traumatismes du cartilage

Troubles de croissance après les traumatismes du cartilage de conjugaison Avec la collaboration de F. CHOTEL

Potentiel de croissance des différentes physes

Genou la plus forte croissance de l’organisme 2 cm/an 60 % 40 % Fémur 1, 2 cm /an Tibia 0, 8 cm /an

Conséquences de l’épiphysiodèse § Épiphysiodèse totale ou partielle centrale – Inégalité sans désaxation – Au genou : varus par croissance du péroné § Épiphysiodèse périphérique – Désaxation en varus ou en valgus – En recurvatum – En flexum

n Inégalité dans 25 % des cas – épiphysiodèse controlatérale – allongement n Défaut d’axe : 20% – Désépiphysiodèse – Ostéotomies

Troubles de croissance : CAT § Tentatives de désépiphysiodèse ? – Croissance résiduelle > 2 ans – Importance du pont osseux <30 % § Complément d’épiphysiodèse ? – selon croissance résiduelle § Technique de distraction physaire ? § Correction d’inégalité ? – Genou controlatéral selon prévisions de longueur § Ostéotomies de réaxation ?

Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

n Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique n Après la fin de la croissance, il n’y a pas d’autre solution que de faire des ostéotomies correctrices n Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance

Recurvatum tibial lié à une agrafe malencontreusement placée

Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibia Normal Épiphysiodèse antérieure recurvatum

La patiente est vue en fin de croissance, le recurvatum est de 30° Radio per op avant ostéosynthèse Une seule possibilité : une ostéotomie d’ouverture antérieure avec une greffe Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure

Une épiphysiodèse est susceptible d’être traité chirurgicalement en cours de croissance Il faut évaluer l’importance du pont osseux et le localiser précisément • Tomographies • TDM • Tomo-scintigraphies • IRM (reconstruction 3 D du cartilage de croissance)

Epiphysiodèse de la cheville repérage du pont osseux de l’épiphysiodèse Le scanner permet de localiser le pont osseux d’épiphysiodèse

Technique de «désépiphysiodèse» percutanée • • • Radioscopie Viseur pour introduction d’une broche Broche /curettes

Technique : 2 petites incisions Broche introduite sous contrôle radioscopique

Technique de la « désépiphysiodèse » Curetage du pont osseux Interposition d’un matériel inerte

• Reprise de croissance • Varus résiduel : ostéotomie de réaxation à prévoir

Surveillance après désépiphysiodèse Surveillance des lignes de Park et Harris

Autre exemple d’une désépiphysiodèse distale du fémur Tomographie Salter II Extrémité inf. fémur à l’âge de 6 mois

Droit Gauche Syndrome de Silvermann

Epiphysiodèse centrale A 12 mois et en l’absence de TT la prévision d’inégalité à maturation est de 20 cm M +6 Oct. 82 Tomographies

Scintigraphie osseuse La périphérie du cartilage est fonctionnelle

Désépiphysiodèse : ablation du pont d’épiphysiodèse puis interposition de ciment - 2 cm

8 ans

Reprise de la croissance Le ciment s’éloigne du C de C

L’inégalité n’est que de 2, 5 cm alors que la prévision était de 20 cm en l’absence de traitement 3 ans 8 ans 18 ans

Exemple d’une épiphysiodèse centrale Inégalité de longueur : 12 mm

IRM : évaluation du pont osseux • Croissance résiduelle faible • Pont osseux important ð Pas de désépiphysiodèse

Tomo-scintigraphie osseuse : activité cartilage périphérique ð Pas d’indication d’épiphysiodèse complémentaire

Prévision de l’inégalité des membres et choix techniques de correction Age osseux : 11 ans 6 mois (-1, 7 ds) Age chronologique : 12 ans 9 mois Non réglée / P 2 S 2 ILMI prévisionnelle : 12 + 28 mm => - 40 mm Allongement fémoral en fin de croissance

Diagramme de croissance et indications Fille Chez le garçon, même profil mais décalé de 2 ans, Début puberté 13 ans

Relation croissance linéaire et angulaire Notions trigonométriques Tables de Bowen n Largeur physe (r) n Croissance résiduelle (arc) n Déformation angulaire (e)

Croissance dépendant du tibia distal • 45 % de la croissance tibiale • Croissance globale ~ 8 mm /an • Fille 13 ans et garçon 15 ans => Croissance résiduelle négligeable • Fille 15 ans et garçon 17 ans => Maturation osseuse de la cheville

Croissance moyenne du tibia

Courbe de croissance restante du tibia des filles Epiphyse supérieure Epiphyse inférieure Filles

Courbe de croissance restante du tibia des garçons Garçons

Relations entre troubles de croissance et forme de Salter § Salter I , III et IV non déplacés : pas de trouble de croissance § Salter II => risque car lésion de type V parfois associée § Tillaux /Triplane (torsion) : peu de risque § Salter III déplacé : danger § Salter IV très déplacé et Fr. comminutive : épiphysiodèse constante § Salter V : danger ++

Surveillance régulière précoce et jusqu’à maturation osseuse afin de traiter une déviation avant la dégradation articulaire 3 mois 18 mois 3 ans 1/2

+ 13 mois 10 ans Ostéosynthèse percutanée Désépiphysiodèse ?

Exemple : 11 ans, croissance résiduelle : 1, 3 cm La désépiphysiodèse n’est plus possible : indication d’une ostéotomie correctrice

Ostéotomie d’ouverture interne avec interposition d’une greffe d’os iliaque

Rôle d’une interposition du périoste Fracture en PEER Salter V + interposition : épiphysiodèse

Évolution spontanée favorable 3 ans après : – Aucune gène – Pas d ’inégalité de longueur

Facteurs favorisants de l’épiphysiodèse § § Trauma violent Ouverture du foyer de fracture Infection Erreur de traitement § Réduction forcée § Ostéosynthèse inappropriée

13 ans Droite Gauche

La meilleure prévention de l’épiphysiodèse est d’obtenir une réduction anatomique en étant le moins traumatisant possible Droite Gauche

Remerciements à F. Chotel pour ses documents

Allongements des membres inférieurs

Agrafage Allongement du fémur

Allongement du tibia par méthode de Wagner avec greffe

Limb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987: 7: 129 -134 Callotasis = Callo-taxis