Troubles de croissance aprs les traumatismes du cartilage
Troubles de croissance après les traumatismes du cartilage de conjugaison Avec la collaboration de F. CHOTEL
Potentiel de croissance des différentes physes
Genou la plus forte croissance de l’organisme 2 cm/an 60 % 40 % Fémur 1, 2 cm /an Tibia 0, 8 cm /an
Conséquences de l’épiphysiodèse § Épiphysiodèse totale ou partielle centrale – Inégalité sans désaxation – Au genou : varus par croissance du péroné § Épiphysiodèse périphérique – Désaxation en varus ou en valgus – En recurvatum – En flexum
n Inégalité dans 25 % des cas – épiphysiodèse controlatérale – allongement n Défaut d’axe : 20% – Désépiphysiodèse – Ostéotomies
Troubles de croissance : CAT § Tentatives de désépiphysiodèse ? – Croissance résiduelle > 2 ans – Importance du pont osseux <30 % § Complément d’épiphysiodèse ? – selon croissance résiduelle § Technique de distraction physaire ? § Correction d’inégalité ? – Genou controlatéral selon prévisions de longueur § Ostéotomies de réaxation ?
Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum
n Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique n Après la fin de la croissance, il n’y a pas d’autre solution que de faire des ostéotomies correctrices n Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance
Recurvatum tibial lié à une agrafe malencontreusement placée
Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibia Normal Épiphysiodèse antérieure recurvatum
La patiente est vue en fin de croissance, le recurvatum est de 30° Radio per op avant ostéosynthèse Une seule possibilité : une ostéotomie d’ouverture antérieure avec une greffe Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure
Une épiphysiodèse est susceptible d’être traité chirurgicalement en cours de croissance Il faut évaluer l’importance du pont osseux et le localiser précisément • Tomographies • TDM • Tomo-scintigraphies • IRM (reconstruction 3 D du cartilage de croissance)
Epiphysiodèse de la cheville repérage du pont osseux de l’épiphysiodèse Le scanner permet de localiser le pont osseux d’épiphysiodèse
Technique de «désépiphysiodèse» percutanée • • • Radioscopie Viseur pour introduction d’une broche Broche /curettes
Technique : 2 petites incisions Broche introduite sous contrôle radioscopique
Technique de la « désépiphysiodèse » Curetage du pont osseux Interposition d’un matériel inerte
• Reprise de croissance • Varus résiduel : ostéotomie de réaxation à prévoir
Surveillance après désépiphysiodèse Surveillance des lignes de Park et Harris
Autre exemple d’une désépiphysiodèse distale du fémur Tomographie Salter II Extrémité inf. fémur à l’âge de 6 mois
Droit Gauche Syndrome de Silvermann
Epiphysiodèse centrale A 12 mois et en l’absence de TT la prévision d’inégalité à maturation est de 20 cm M +6 Oct. 82 Tomographies
Scintigraphie osseuse La périphérie du cartilage est fonctionnelle
Désépiphysiodèse : ablation du pont d’épiphysiodèse puis interposition de ciment - 2 cm
8 ans
Reprise de la croissance Le ciment s’éloigne du C de C
L’inégalité n’est que de 2, 5 cm alors que la prévision était de 20 cm en l’absence de traitement 3 ans 8 ans 18 ans
Exemple d’une épiphysiodèse centrale Inégalité de longueur : 12 mm
IRM : évaluation du pont osseux • Croissance résiduelle faible • Pont osseux important ð Pas de désépiphysiodèse
Tomo-scintigraphie osseuse : activité cartilage périphérique ð Pas d’indication d’épiphysiodèse complémentaire
Prévision de l’inégalité des membres et choix techniques de correction Age osseux : 11 ans 6 mois (-1, 7 ds) Age chronologique : 12 ans 9 mois Non réglée / P 2 S 2 ILMI prévisionnelle : 12 + 28 mm => - 40 mm Allongement fémoral en fin de croissance
Diagramme de croissance et indications Fille Chez le garçon, même profil mais décalé de 2 ans, Début puberté 13 ans
Relation croissance linéaire et angulaire Notions trigonométriques Tables de Bowen n Largeur physe (r) n Croissance résiduelle (arc) n Déformation angulaire (e)
Croissance dépendant du tibia distal • 45 % de la croissance tibiale • Croissance globale ~ 8 mm /an • Fille 13 ans et garçon 15 ans => Croissance résiduelle négligeable • Fille 15 ans et garçon 17 ans => Maturation osseuse de la cheville
Croissance moyenne du tibia
Courbe de croissance restante du tibia des filles Epiphyse supérieure Epiphyse inférieure Filles
Courbe de croissance restante du tibia des garçons Garçons
Relations entre troubles de croissance et forme de Salter § Salter I , III et IV non déplacés : pas de trouble de croissance § Salter II => risque car lésion de type V parfois associée § Tillaux /Triplane (torsion) : peu de risque § Salter III déplacé : danger § Salter IV très déplacé et Fr. comminutive : épiphysiodèse constante § Salter V : danger ++
Surveillance régulière précoce et jusqu’à maturation osseuse afin de traiter une déviation avant la dégradation articulaire 3 mois 18 mois 3 ans 1/2
+ 13 mois 10 ans Ostéosynthèse percutanée Désépiphysiodèse ?
Exemple : 11 ans, croissance résiduelle : 1, 3 cm La désépiphysiodèse n’est plus possible : indication d’une ostéotomie correctrice
Ostéotomie d’ouverture interne avec interposition d’une greffe d’os iliaque
Rôle d’une interposition du périoste Fracture en PEER Salter V + interposition : épiphysiodèse
Évolution spontanée favorable 3 ans après : – Aucune gène – Pas d ’inégalité de longueur
Facteurs favorisants de l’épiphysiodèse § § Trauma violent Ouverture du foyer de fracture Infection Erreur de traitement § Réduction forcée § Ostéosynthèse inappropriée
13 ans Droite Gauche
La meilleure prévention de l’épiphysiodèse est d’obtenir une réduction anatomique en étant le moins traumatisant possible Droite Gauche
Remerciements à F. Chotel pour ses documents
Allongements des membres inférieurs
Agrafage Allongement du fémur
Allongement du tibia par méthode de Wagner avec greffe
Limb Lengthening by callus distraction (callotasis) DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987: 7: 129 -134 Callotasis = Callo-taxis
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