TROUBLE BIPOLAIRE DIAGNOTIC ET TRAITEMENT Introduction Trouble psychiatrique

TROUBLE BIPOLAIRE DIAGNOTIC ET TRAITEMENT

Introduction • Trouble psychiatrique sévère, chronique et fréquent. • Changements pathologiques de l’humeur et de l’énergie qui peuvent être augmentées (la manie) ou diminuées (la dépression). • Le trouble bipolaire est d’origine multifactorielle, mêlant des facteurs de risque génétiques et environnementaux. • La présence d’un apparenté de premier degré atteint de trouble bipolaire multiplie par 10 le risque de développer la maladie pour un sujet.

Données épidémiologiques • 1 à 4 % de la population générale est atteinte des formes typiques du trouble bipolaire. • 10 % de la population générale en incluant les formes atypiques. • Deuxième pathologie la plus suicidogène après l’anorexie mentale. • L’âge de début du trouble bipolaire est traditionnellement entre 15 et 25 ans. • Le sex-ratio = 1 • Le retard diagnostic est d’environ 10 ans => morbi-mortalité très augmentée. • Selon l’OMS, le trouble bipolaire fait partie des dix maladies les plus invalidantes et coûteuses.

Diagnostic positif Anamnèse : - recherche d’antécédents d’épisodes thymiques, y compris sous traitement antidépresseur, - antécédents personnels de tentative de suicide, - s’aider de la présence d’un tiers lorsque le patient est d’accord et en sa présence, notamment pour repérer des signes d’hypomanies ; - antécédents familiaux psychiatriques (en particulier de trouble de l’humeur et de tentatives de suicide) et addictologiques

Caractérisation de l’épisode actuel : - évaluation des perturbations psychoaffectives (humeur, émotions, et contenu de la pensée), du fonctionnement psychomoteur et des altérations physiologiques (sommeil et rythmes, alimentation, sexualité) - évaluer le fonctionnement familial, social et professionnel. - recher systématiquement la présence d’idées suicidaires,

- recher une réponse atypique à un traitement antidépresseur : non-réponse thérapeutique, aggravation des symptômes, apparition d’une agitation, apparition de symptômes d’hypomanie, - recher systématiquement les comorbidités psychiatriques (troubles addictifs, troubles anxieux, troubles du sommeil et des rythmes, etc. ) et non-psychiatriques (maladies cardio-vasculaires, syndrome métabolique, etc. ).

Critères diagnostiques d’épisode maniaque A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire).

• B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie ou de l’activité, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont présents avec une intensité significative et représentent un changement notable au comportement habituel : • * augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur, • * réduction du besoin de sommeil • * plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler, • * fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent, • * distractibilité • * augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice • * engagement excessif dans des activités a potentiel élevé de conséquences dommageables

C. La perturbation de l’humeur est suffisamment grave pour entrainer une altération marquée du fonctionnement professionnel ou des activités sociales, ou pour nécessiter une hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques. D. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection médicale générale.

Critères diagnostiques d’épisode dépressif A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de 2 semaines et représentent un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir. * humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours * diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours * perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours.

* insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. * agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours * fatigue ou perte d’énergie tous les jours. * sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée tous les jours * diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours * pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

B. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. C. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une autre affection médicale générale.

Critères d’intensité de l’épisode thymique * léger (symptômes justes suffisants au diagnostic d’épisode dépressif caractérisé/peu de perturbations sociales ou professionnelles), * moyen (plus de symptômes que nécessaire/ perturbations modérées sociales ou professionnelles), * sévère (quasiment tous les symptômes/ perturbations nettes sociales ou professionnelles).

Caractéristiques cliniques de l’épisode • Avec caractéristiques psychotiques • Avec caractéristiques mixtes : associé à un risque très augmenté de suicide • Avec caractéristiques anxieuses • Avec début en péri-partum • Avec caractéristiques catatoniques • Caractère saisonnier • Cycles rapides : pronostic plus sévère et résistance thérapeutique, présence sur les 12 derniers mois d’au moins 4 épisodes thymiques.

Comorbidités psychiatriques et nonpsychiatriques * troubles addictifs : environ 40 % à 60 % vie entière. En particulier l’alcool (30 -40 %), le cannabis (10 -25 %), la cocaïne et les psychostimulants (10 %), et les sédatifs (< 10 %) ; * troubles anxieux : environ 40 % vie entière. En particulier le trouble panique (1525 %), les phobies sociales (10 -20 %), les phobies simples (10 %) ; * TDAH : environ 30 % ; * trouble de personnalité : environ 30 % (surtout personnalité borderline) * trouble des conduites alimentaires : 15 à 30 % vie entière ; * trouble obsessionnel compulsif : 10 à 30 % vie entière ; * comorbidités non-psychiatriques : maladie métabolique, maladie cardiovasculaire, syndrome d’apnée obstructive du sommeil, pathologies endocriniennes, maladies inflammatoires chroniques

Diagnostics différentiels * toxiques : C’est le diagnostic différentiel le plus fréquent +++ * neurologiques : tumeur cérébrale, sclérose en plaque, accident vasculaire cérébral, un début de démence (surtout si patients de plus de 40 ans avec des troubles bipolaires d’apparition tardive), épilepsie focale (rare) ; * endocriniennes : hypo-et hyper-thyroïdie, hypercorticisme * métaboliques : hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson, * Iatrogéniques : corticoïdes, antidépresseurs, interféron-alpha, bétabloquants, L-Dopa.

Pronostic et évolution Le pronostic de la maladie dépend en partie d’une prise en charge précoce et adaptée. A défaut, il peut se compliquer de : * cycles rapides ; *Comorbidités psychiatriques et non psychiatriques * de suicide (15 % des patients ayant un trouble bipolaire décèdent par suicide) ; * d’actes médicolégaux * de désinsertion familiale (3 fois plus de divorces chez les sujets atteints de trouble bipolaire), professionnelle et sociale

Prise en charge psychiatrique • Hospitalisation complète dans les formes sévères : en mode libre ou sous contrainte si nécessaire • Sauvegarde de justice • Traitement pharmacologique: * thymorégulateurs : traitement de fond, au long cours * anxiolytiques , sédatifs : traitement symptomatique en phase aigue • Education thérapeutique • Psychothérapie: de soutien, TCC • Réhabilitation psychosociale

Conclusion Une relation de confiance et le respect du contexte et de la temporalité de chaque patient et de ses personnes ressources Évaluation systématique du risque suicidaire Les antidépresseurs sont à proscrire en général