TROT HORMONLARI ve ANTTROT LALAR Prof Dr Cokun

TİROİT HORMONLARI ve ANTİTİROİT İLAÇLAR Prof. Dr. Coşkun SILAN -2020 Ver 20. 0

Tiroid bezi, boyunda trakeanın önüne yerleşmiş olup erişkinde ağırlığı 15 - 20 g’dır. Fonksiyonel birimleri içi kolloid ile dolu küresel foliküllerdir. Bu hücrelerin hemen yakınında daha seyrek olarak bulunan ve kalsitonin salgılayan parafoliküler hücreler bulunur. Folikül hücrelerin salgıladığı 2 tane tiroid hormonu bulunmaktadır: * T 3 (triiyodotironin): Gravimetrik etki gücü daha fazladır. * T 4 (=tetraiyodotironin= tiroksin): Yarı ömrü daha uzundur (7 gün)

Tiroid hormonlarının sentezleri I. İyodür iyonlarının bez tarafından alınması (iyoduptake’i) : a. Ekstrinsik mekanizma : TSH >>> I- alımı ↑ b. İntrinsik mekanizma : I- ve I 2 ↓ >> > sentez ↑ II. İyodürün iyoda dönüşümü (Tiroid peroksidaz ve H 2 O 2 varlığında) ve organikleşmesi (organifikasyon ve iyodinasyon): MİT, DİT)(tirozin iyodinaz): III. İyodotirozinlerin kenetlenmesi : (tirozin peroksidaz) T 3= 1 DIT + 1 MIT T 4= 1 DIT + 1 DİT

Tiroid hormonlarının salınımları Tiroid hormonlarının kana karışması TSH tarafından kontrol edilir. Dolaşımdaki tiroksinin bir kısmı 5 -deiyodinaz enzimi sayesinde bir iyodunu kaybederek T 3’e dönüşür. TSH salınımı TRH tarafından sağlanmaktadır. Burada esas düzenleyici ise tiroid hormonlarıdır. TRH aynı zamanda prolaktin salınımını da stimüle etmektedir.

Tiroid hormonlarının kanda bulunuşları Bu hormonların %99’u bağlı halde bulunur. Bunun yaklaşık %70’i Tiroid Bağlayıcı Globulin’e (TBG) ‘dir. T 3, ayrıca plazmada tiroksin bağlayıcı prealbümin denilen bir proteine de bağlanır (%20). %10 kadar da plazma albümin’ine bağlanırlar. Tiroid hormonları vücutta 100 gün yetecek depo halinde bulunurlar. Günlük minumum iyodür gereksinimi, yaklaşık 75 μg’dır.

Tiroid Bağlayıcı Globulin (TBG) Mefenamik asit, asit tiroksin bağlayıcı globuline (TBG) tiroksin bağlanmasını azaltarak serbest tiroksin konsantrasyonunda artmaya neden olur. Ayrıca glukokortikoidler, glukokortikoidler androjenler, androjenler L-asparaginaz, L-asparaginaz salisilatlar, fenitoin, karbamazepin ve furosemid de bu bağlanmayı azaltan diğer ilaçlardır. Östrojenler, Östrojenler metadon, klofibrat, 5 -florourasil, eroin, tamoksifen ve diğer selektif östrojen reseptör modülatörleri (raloksifen vd) ise bu bağlanmayı artırarak serbest tiroksin düzeyini düşüren ilaçlardır.

BİYOSENTEZ

Tiroid hormonlarının metabolizmaları Tiroid hormonları KC’de deiyodinasyona (tip I-II-III 5 deiyodinaz’lar) uğrayarak r. T 3’e ( reverse- T 3, inaktif ) çevrilirler. Ayrıca oksidatif deaminasyon (karboksilasyon) sonucu T 4’den tetraiyodoasetik asid (TETRAC) ve T 3’den triiyodoasetikasid (TRIAC) meydana gelir. Bunların hafif hormonal etkinlikleri vardır.

TİROİT HORMONLARININ METABOLİZMASI

Tiroid hormonlarının reseptörleri Tiroid hormonlarının reseptörleri; hücre membranında, nukleusta ve mitokondri iç membranında bulunmaktadır. Na+/K+-ATPaz pompasını indüklerler. Tiroid hormon reseptörlerinin (TR) alt tipleri belirlenmiştir TRα 1, TRβ 1 ve TR β 2

Wolff-Chaikoff Etkisi/Bloğu: Artan iyodür dozuna karşılık tiroitte iyodun organikleşmesinin azalması ve tiroksin sentezi olayının veriminin düşmesine verilen ad. (T 4'ün T 3 salınımının baskılanması) Tiroit hormonları folikül hücrelerinden folikülleri dolduran kolloit jel içinde depolanır.

TSH düzeyi arttığında adenilat siklazın stimüle edilmesi salgılanmayı artırır. Salgılanan fazla tiroit salıverilmesini frenler. hormonu kendi

Hücre çekirdeği (genomik etkiler), mitokondriler içinde hücre membranında (yüksek afiniteli düşük kapasiteli) reseptörleri vardır. Bu reseptörler membranda Na+/K+-ATPaz indüksiyonu yaparlar.

Somatik ve mental gelişme Kretinizm Oksijen tüketimi ve ısı oluşumu Kalorijenik etki: Na+/K+-ATPaz stimulasyonu ile ilişkili. Protein metabolizması Fizyolojik dozlarda protein sentezini artırır. Yüksek dozlarda ise protein yıkımı artar Glukoz metabolizması Fizyolojik dozlarda insülin etkinliğini artırır. Yüksek dozlarda ise hiperglisemi oluştururlar.

Lipit metabolizması Vitamin ve ko-enzim gereksinimini artırır. Sempatik uyarılara duyarlılığı artırır. Endokrin sistem: Steroit hormonların eliminasyonunu ayrıca sentez hızını da artırır. İnsülin, PTH, PL, FSH etkinliğinin normal düzeyde sürdürülmesini sağlar. Yüksel dozlarda barsak motilitesini artırır. Diyareye ve hiperdefekasyona neden olabilir.

Tiroid hormonlarının bifazik etkileri Fizyolojik Konsantrasyon Hipertiroidi (yüksek doz) Protein sentezini arttırırlar Tam tersine protein yıkımını (katabolizmayı) arttırırlar, Osteoblastik aktiviteyi arttırırlar Tam tersine kemik yıkımını arttırırlar İnsülinin etkisini arttırırlar Anti-insülinik etkilerini arttırırlar.

Tiroid Fonksiyon Bozuklukları

Hipotiroidizm

Hipotiroidizm 1. Kretinizm : Fötal yaşamda başlar, fiziksel ve mental gelişmede gerilik >>>>> Cüce 2. Miksödem : Erişkin tip. Tiroidektomi, tiroidit, otoimmun hast. (Hashimoto) ve radyoaktif iyod ile tedavi sırasında ortaya çıkar. 3. Basit Guvatr: Diyetle iyod alım eksikliği. 4. İyatrojenik Guvatr: Li+, karbamazepin, barbitürat. . .

Hipotiroidizm Belirtileri • Güçsüzlük • Mental etkinlikte azalma • Terlemenin azalması • Bazal metabolizmada azalma • Soğuğa duyarlılık • Anemi • Bradikardi • Ciltte kuruma

Kretinizm

Miksödem

Basit Guatr

Basit Guatr

TİROİT HORMON PREPARATLARI LEVOTİROKSİN SODYUM (T 4) Etkisi geç başlar ve uzun sürer. (t 1/2=7 gün) Aç karına absorbsiyonu fazladır. Adsorban ilaçlarla absorbsiyonu azalır. Periferik dokuda T 3’e dönüşür. Birikici niteliktedir bu yüzden tedavi boyunca plazma TSH düzeyleri izlenmelidir. Akut toksik etki: (1 -2 gün sonra)Taşikardi, aritmi, ateş, bulantı, diyare, anksiyete Zehirlenmede: Aktif kömür ve propranolol

LİYOTİRONİN SODYUM (T 3) Daha hızlı absorbsiyon Etki tedavi kesildikten sonra daha çabuk ortadan kalkar. Miksödem koması gibi çabuk etki istenen durumlarda ve tiroit kanseri hastalarını 131 I tedavisine hazırlarken kullanılır. Yarı ömrü göreceli olarak daha kısa, sık dozlam gerektirir Kardiyotoksisite riski daha yüksek, maliyeti daha fazla olduğundan Hipotiroid tedavisinde nadiren kullanılır.

Rutin tedavide levotiroksin seçilir. LİYOTRİKS Levotiroksin /Liyotironin: 4/1 Tiroit bezi salgısını taklit etmek için

TİROİT EKSTRESİ Sığır tiroit bezinden hazırlanır. Preparatların iyot içeriği ve hormon miktarı farklı olabilir. TİROGLOBULİN Domuz tiroidinden elde edilir. PROTİRELİN TRH preperatıdır.

YAN ETKİLER Hipertiroidizmin yan etkilerine benzer Diyabetlilerde insüline duyarlılık azalır. KONTRENDİKASYONLARI Kalp yetmezliği, koroner kalp hastalıkları, hipertansiyon, adrenal korteks yetmezliği,

KULLANILIŞ YERİNE KOYMA: Doz belirlenirken yaş, kalp ve adrenal fonksiyonları değerlendirilmelidir. BASİT GUVATR TANI AMACIYLA: Tiroit süpresyon testi

Tiroid hormonu sentezini bozarak guatr yapan ilaçlar? Fenilbutazon Lityum Barbitürat Sülfonamid

Hipertiroidizm

Tirotoksikoz= Graves- Basedow Basit toksik guvatr da denilir, • Kadınlarda 6 kez fazla görülür, • Hipertiroidizm’in yanısıra hastalarda ekzoftalmi ve pretibial ödem vardır, • Şiddetlenmiş haline Tiroid krizi= Tiroid fırtınası denilir.

Hipertiroidizm (Belirtileri) • Bazal metabolizmada artış, • Kilo kaybı, • Taşikardi, • Tremor, • Sıcağa dayanıksızlık, • Aşırı terleme, • Sinirlilik

Ekzoftalmi

Hipertiroidizm Tedavisi • Antitiroid ilaçlarla palyatif tedavi, tedavi • Cerrahi girişim ile subtotal tiroidektomi, • Radyoaktif iyod ile foliküllerin tahribi (radyoterapi) radyoterapi

ANTİTİROİT İLAÇLAR

ANTİTİROİT İLAÇLAR 1. TİYOÜRE TÜREVLERİ Propiltiyourasil, Karbimazol, Metiltiyourasil Etkileri latent dönem sonrası ortaya çıkar. Belirtileri 2 hafta içinde düzeltirler. Bazal metabolizmayı bir-iki ay içinde normale döndürürler.

ANTİTİROİT İLAÇLAR 1. TİYOÜRE TÜREVLERİ Etki mekanizmaları Tiroid hormonlarının sentezini inhibe ederler 1. İyodun tiroidde aktif hale gelmesini (tirozin peroksidaz inhibisyonu ile) ve tirozine bağlanmasını inhibe ederler. 2. DIT ve MIT’in birbirleri ile kenetlenmesini inhibe ederler. (iyodun organifikasyonunu azaltır) 3. Propiltiourasil periferde; Tip 1 - 5 -deiodinazı inhibe ederek T 4’ün T 3’e dönüşümünü inhibe eder (β-blokerler ve amiodaron gibi)

1. TİYOÜRE TÜREVLERİ Etki mekanizmaları Bu ilaçlar T 3 - T 4 sentezini inhibe ettikleri için, TSH salgılanması üzerindeki frenleyici etkiyi azaltarak guatrojen etki oluşturabilirler. Etkileri uzun bir latent perioddan sonra başlar. Bunun nedeni daha önce sentezlenip depolanan hormonların salınımının bir süre daha devam etmesidir. * Etkisi en çabuk başlayan ve plasentayı en az geçen propiltiourasil’ dir. * Karbimazol ve diğer tiyoüreler, tiroid bezindeki lenfositlerde TSİ (tiroid stimüle edici immünoglobülinler) oluşumunu inhibe ederler.

1. TİYOÜRE TÜREVLERİ Yan etkileri En sık ortaya çıkan yan etki; makülopapüler döküntülerdir. En ciddi yan etkileri agranülositoz ve granülositopenidir (hipertiroidinin kendisi de granülositopeni oluşturabilir). Agranülositozu en fazla karbimazol, en az metimazol oluşturur. Tükrük bezlerinde şişme. Vaskülit, artralji-myalji, nörit, saçlarda ağarma. Trombositopeni, Kolestatik sarılık. Gebelikte en tercih edileni propiltiourasil’dir.

2. İYODÜRLER (Doymuş Potasyum iyodür, Lugol Solusyonu) Aşırı miktarda iyod alınması başlangıçta tiroid hormonlarının sentezini ve salınımını azaltarak (Wolff-Chaikoff etkisi), sürekli etkisini ise tiroid bezindeki fazla miktarda bulunan iyodürün tiroglobülin sentezini ve ondan T 3 ve T 4 sentezini bloke ederek gösterir. * Tirotoksikozun acil tedavisinde kullanılırlar. * Tiroidin vaskülaritesini ve boyutunu azalttığı için (Tiroid hormonlarının salınımını, ve tiroglobulinin proteolizini azaltırlar) operasyona hazırlık döneminde kullanılır.

2. İYODÜRLER (Doymuş Potasyum iyodür, Lugol Solusyonu) Ancak verilen inorganik iyot bir süre sonra tiroid hormonu yapımında kullanılarak tiroid hormon düzeyini arttırır (iyodizm - kronik zehirlenme). Bu nedenle de hipertiroidi tedavisinde tek başına kullanılmaları uygun değildir. Genellikle tiroid hormon sentezini baskılayan tiyo-ürelerle birlikte kullanılırlar. Yan etkileri İyodizm Gebelikte kronik kullanımdan kaçınılmalıdır (fetal guatr).

3. RADYOAKTİF İYOD (131 I ) Tiroit bezini kısmen harap ederek hormon salgılanmasını azaltırlar. 131 I; β ışınlar yayarak tiroid folikül hücrelerini tahrip eder. Tedaviden sonra hastaların %80’ninde hipotiroidizm gelişir.

4. İyod girişini inhibe eden anyonik ilaçlar Perklorat (Cl. O 4 -) Tiyosiyanat (SCN-) Perteknetat (Tc. O 4 -) Nitrat (NO 3 -) Plazmadan iyot uptake’ini yapan aktif transport sistemin (Na+ / I- simportu) karşı bu iyonla yarışarak onların uptake’ini inhibe ederler. En güçlüsü perklorattır. Tiyosiyonat ayrıca kara lahananın içinde bulunur ve Doğu Karadeniz bölgesindeki endemik guatrdan sorumlu maddedir. İrreversibl aplastik anemi yapabilir.

5. β-Adrenerjik Blokerler Propranolol Taşikardi, hipertansiyon, terleme, atriyal fibrilasyon, sinirlilik ve ekzoftalmiye karşı yararlı. .

İLAÇLARIN TİROİDE ETKİSİ HİPOTİROİDİZME NEDEN OLAN İLAÇLAR Tiroid Hormon Sentez ve/veya Salınımının İnhibisyonu tionamidler, lityum, amiodaron, radyografik ajanlar, perklorat, potasyum iyodür, betadin, ekspektoranlar, talidomid T 4’ün Absorbsiyonunun Azalması kolestiramin, raloksifen, kolestipol, omeprazol, alüminyum hidroksit, lansoprazol, kalsiyum karbonat, krom, malabsorbsiyon sendromları, demir sülfat, sukralfat, İmmündisregülasyon interferon-alfa, interlökin-2 TSH Supresyonu glukokortikoidler, dobutamin, dopamin, somatostatin analogları destrüktif tiroidit, metformin, T 4 Klirensinde Artış ve TSH Supresyonu bexaroten Multikinaz İnhibitörler

İLAÇLARIN TİROİDE ETKİSİ HİPERTİROİDİZME NEDEN OLAN İLAÇLAR Tiroid Hormon Sentez ve/veya Salınımının stimülasyonu iyot, amiodaron İmmündisregülasyon interferon-alfa, denilökin diftitoks, interlökin-2 Multikinaz İnhibitörler

İLAÇLARIN TİROİDE ETKİSİ TİROİD DİSFONKSİYONU OLMAKSIZIN TİROİD FONKSİYON TESTLERİNİN BOZULMASINA NEDEN OLAN İLAÇLAR TBG Düzeyini Düşüren İlaçlar androjenler, nikotinik asit, danazol, L-asparaginaz, glukokortikoidler TBG Düzeyini Artıran İlaçlar östrojenler, 5 -florourasil tamoksifen, klofibrat, raloksifen, eroin, metadon, mitotan T 4’ün TBG’e Bağlanmasında Azalma salisilatlar, heparin, salsalat, bazı non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, furosemid

İLAÇLARIN TİROİDE ETKİSİ TİROİD DİSFONKSİYONU OLMAKSIZIN TİROİD FONKSİYON TESTLERİNİN BOZULMASINA NEDEN OLAN İLAÇLAR T 4 Klirensinde Artış fenitoin, rifampin, karbamazepin, fenobarbital T 4’ün T 3’e Dönüşümünde Bozulma amiodaron, propiltiyourasil, glukokortikoidler, propranolol, iopanoik asit, nadolol, sodyum ipodat, tiropanoat, amiodaron Tiroid Hormonu Emilimini Etkileyen İlaçlar proton pompa inhibitörleri, kolestiramin, kalsiyum karbonat, alüminyum hidroksit, demir sülfat bileşikleri ve sükralfat

Amiodaron Tirotoksikozu/Hipertiroidisi (AT) Yaygın kullanılan ve iyot içeren antiaritmik ilaçtır. Ağırlığının %37’si kadar iyot içerir. Yaklaşık 75 mg iyot bulunduran 200 mg’lık tabletin alınması sonrası günde 6 mg iyot salınımı gerçekleşir. t 1/2 50– 60 gündür ve başlıca yağ dokusunda depo edildiğinden kesildikten sonra da etkisi devam edebilir. Amiodaron kullanan hastaların %14– 18’inde tiroid fonksiyon bozukluğu gelişebilir. İyot yeterli bölgelerde hipotiroidiye, iyot yetersiz bölgelerde hipertiroidiye daha sık rastlanır

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU http: //www. turkendokrin. org/files/4_TIROID_PRESS. pdf