TROMBOSTLER VE KAN PIHTILAMASI Prof Dr Mustafa AYYILDIZ

TROMBOSİTLER VE KAN PIHTILAŞMASI Prof. Dr. Mustafa AYYILDIZ OMÜ Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı SAMSUN ©

HEMOSTAZ 1. Damar spazmı a. Lokal miyojenik spazm b. Sinirsel refleksler c. Hasarlanan dokular ve trombositlerden kaynaklanan lokal kimyasal faktörler (TX A 2) 2. Trombosit tıkacı oluşumu 3. Pıhtılaşma 4. Fibröz dokunun pıhtı içine doğru büyümesiyle damardaki deliğin kalıcı olarak kapatılması

TROMBOSİTLERİN ÖZELLİKLERİ (1) 1. Yuvarlak ya da oval 2 -4 µ çapındaki disklerdir. 2. Kemik iliğindeki megakaryositlerden oluşurlar. 3. 1 mm 3 kandaki sayıları 150000 -400000 arasında değişmektedir. 4. Nukleusları yoktur bu yüzden çoğalamazlar.

TROMBOSİTLERİN ÖZELLİKLERİ (2) 5. Kasılmayı sağlayan aktin, miyozin ve trombostenin molekülleri vardır. 6. ER (Ca++) ve Golgi (enzim sentezi için) kalıntıları bulunmaktadır. 7. ATP ve ADP oluşturan enzim sistemleri ile mitokondrileri vardır. 8. Damarsal ve lokal doku reaksiyonlarını sağlayan Prostaglandinleri sentezlerler.

TROMBOSİTLERİN ÖZELLİKLERİ (2) 9. Fibrin stabilize edici faktörü (F XIII) üretirler. 10. Hasarlı damar duvarının tamiri için büyüme faktörünü salgılarlar (PDGF). 11. Yüzeyindeki glikoprotein örtü hasarlı damar yüzeyine yapışma özelliğine sahiptir. 12. Membranlarında fazla miktarda fosfolipid ve adenilat siklaz vardır.

TROMBOSİTLERİN ÖZELLİKLERİ (3) 13. Dolaşımdaki ömürleri 7 -10 gün kadardır. 14. Başlıca dalaktaki doku makrofajları tarafından elimine edilirler. 15. Histamin ve Serotonin (5 -HT) salgılarlar. 16. Trombopoietin (KC ve Böbrekte üretilir) trombosit üretimini artırır

THE PLATELET ROLE IN HEMOSTASIS

THE PLATELET BODY

PLATELET PRODUCTION

TROMBOSİT MEMBRANI ü Membrandaki üReseptörler: thrombin, ADP, epi, serotonin üAdhesion proteinleri: v. WF, fibronektin, kolajen (laminin) ve fibrinojene bağlanır üGlycoprotein örtüsü yaralı bölgeye adezyon üFosfolipitler İntrensek yolun aktivasyonu üAdenilat siklaz c. AMP diğer trombositlerin aktivasyonu

THE PLATELET MEMBRANE

• TROMBOSİT SİTOPLAZMASINDA NE VAR? ü Kasılabilir proteinler: aktin, talin, vinkulin, stectrin, aktin-bağlayıcı protein ve alfa-aktinin ü Yoğun granüller: ADP, ATP, serotonin, Ca+2, Mg+2, cyclooxygenase, araşidonik asit (özellikle serotonin ve ADP trombosit aktive edici ajandır) ü Serotonin güçlü bir vazokonstriktördür

• TROMBOSİT SİTOPLAZMASINDA NE VAR? ü α-granül (50 -80 tane): Bir kısmı trombositlere özgü diğerleri de plazmadan absorbe edilen proteinleri içerir. Ø Ø Ø Yara iyileşmesini uyaran platelet türevli büyüme faktörü (PDGF), Platelet faktörü-4 (PF-4), P-Selectin Yüksek molekül ağırlıklı kininojen (HMWK), Fibronektin, thrombospondin , FXIII, Plazmadan absorbe edilen FV’in protein depoları, v. WF, plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), albümin, fibrinogen vb. Ø B-tromboglobulin ü Büyük miktarda Ca++ depoları

THE PLATELET GRANULES

TROMBOSİT TIKACI OLUŞUMU

1. Primer hemostaz Trombosit Aktivasyonu 1. Damar duvarı hasarlandığında endotel altındaki proteinler (çoğunlukla kollajen) açığa çıkar. 2. Dolaşım kanındaki trombositler yüzeyinde bulunan spesifik glikoprotein Ia/IIa reseptörleriyle kollajene bağlanır. 3. Adezyon, dolaşım proteinleriyle (v. WF) güçlendirilir

4. Bu adezyon trombositleri aktive eder 5. Aktive olan trombositler granül içeriklerini kana serbestler: 1. 2. 3. 4. 5. 6. plazma ADP, serotonin, platelet activating factor (PAF), von Willebrand factor (v. WF) , platelet factor- 4 thromboxane A 2 (TXA 2)

6. Granül içerikleri aşağıdaki olayları aktifler: Gq-bağlantılı protein reseptör şelalesini Trombosit sitoplazmasında kalsiyum konsantrasyonu artar Protein kinaz C aktiflenir Fosfolipaz A 2 (PLA 2) aktiflenir. İntegrin membran glikoprotein modifiye olur Fibrinojen bağlama afinitesinde artış

7. Aktive olan trombositler şekil değişikliğine uğrar. Küresel şekilden yıldız şekline dönüşür. 8. Glikoproteinle birlikte fibrinojen çapraz-bağları komşu trombositlerin kümelenmesine yardım eder.

PLATELET ACTIVATION

KAN PIHTILAŞMASI • Damar duvarı ağır hasarlıysa 15 -20 sn, hafif hasarlıysa 1 -2 dk içinde başlar. • Damardaki delik çok geniş değilse 3 -6 dk içinde yırtılan uç pıhtı ile dolar. 20 -60 dk sonra pıhtı büzüşür (serum açığa çıkar). • Pıhtı oluştuktan sonra ya fibroblastlar tarafından bağ dokusuna dönüştürülür ya da enzimatik etki ile eritilir.

PIHTILAŞMANIN YOLLARI EKSTRENSEK YOL İNTRENSEK YOL SON ORTAK YOL (PROTROMBİN-FİBRİN YOLU)

SON ORTAK YOL Protrombin aktivatörü (Extrensek / intrensek yolla) Fibrinojen FXIII Ca++ Trombin Fibrin monomeri Ca++ Fibrin iplikçikleri FXIIIa Çapraz bağlı fibrin iplikçikleri

PROTROMBİN • Karaciğerde sentezlenir. • Sentezi için K vitaminine ihtiyaç vardır. • 68700 molekül ağırlığında (α 2 -globulin) olan bir plazma proteinidir. • Plazma konsantrasyonu 15 mg/dl dir. • Nonstabildir, kolayca küçük bileşiklere ayrılır.

TROMBİN Protrombinin parçalanması sonucu oluşur. Molekül ağırlığı 33 700 dür. Trombinin birçok hemostatik etkisi vardır.

Tablo: Trombinin Hemostatik Etkileri-1 Yer Koagulasyon Sistemi Etkileri Pıhtı Oluşması Fibrinojen Faktör XIII Fibrin Faktör XIIIa Amplifikasyon Faktör VIII Faktör XI Faktör Va Faktör VIIIa Faktör XIa Trombositler Agregasyon (Kümeleşme) Serbestlenme reaksiyonu Tromboxan A 2 sentezi Endotelyal Hücreler Sentez/Serbestlenme Doku Faktörü Doku plazminojen aktivatörü Prostasiklin, NO, Endotelin Protein C Aktif protein C Trombomodülin

Tablo: Trombinin Hemostatik Etkileri-2 Yer Etkileri Lökositler Kemotaksis Sitokin üretimi Fibroblastlar Proliferasyon Düz Kas Hücreleri Kasılma Mitogenezis

FİBRİNOJEN ü Molekül ağırlığı 340 000 dir. ü Plazma konsantrasyonu 100 -700 mg / dl dir. ü Karaciğerde yapılır. ü Molekül ağırlığının büyüklüğü nedeniyle interstisyel sıvıya geçemez.

KANDA BULUNAN PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ Pıhtılaşma Faktörü Eşanlamlıları Kaynağı I Fibrinojen Karaciğer (KC) II Protrombin Karaciğer III Doku Tromboplastini, D Faktörü Perivasküler doku IV Kalsiyum V Labil Faktör Karaciğer VII Stabil Faktör Karaciğer VIII Antihemofilik faktör A Karaciğer IX Antihemofilik faktör B Karaciğer X Stuart-Prower faktörü Karaciğer XI Antihemofilik faktör C Karaciğer XII Hageman Faktörü KC, trombositler XIII Fibrin stabilize edici faktör Prekallikrein HMW kininojen Ka, PL Trombositler, plazma Fletcher faktörü Fitzgerald faktörü Kallikrein, Trombosit fosfolipidi

TISSUE FACTOR PATHWAY

EKSTRENSEK YOL Doku travması 1 2 Doku faktörü Lipoprotein/fosfolipid VIIa X Aktif faktör. X Ca++ 3 V Protrombin Aktivatörü Trombosit fosfolipidi Protrombin Trombin Ca++

EXTRINSIC PATHWAY

İNTRENSEK YOL Kanda travma veya kollajenle temas 1 XII Aktif XII (HMW kininojen, prekallikrein) 2 XI Aktif XI Ca ++ 3 IX Aktif IX VIII Trombin Ca ++ VIIIa 4 X Aktif X Ca ++ 5 Trombosit fosfolipidleri V Protrombin Aktivatörü Trombosit fosfolipidi Protrombin Trombin

INTRINSIC PATHWAY

Intrinsic TF (Tissue factor) Surface Contact XII-----XIIa Extrinsic XI-----XIa TF-VIIa IX-----IXa TF Tissue Damage VII X------Xa------X XIII Prothrombin Thrombin XIIIa Fibrinogen Fibrin Stable Fibrin Common Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Red blood cells trapped in a fibrin mesh

ANTİKOAGÜLAN FAKTÖRLER • Doku Faktörü Yolunun İnhibitörü (TFPI) – TFPI bir plazma proteinidir ve doku faktörü+FVIIa+Ca+2 kompleksine bağlanarak FVIIa’nın proteaz aktivitesini bloklar • Antitrombin III • Trombomodülin • Protein C ve Protein S

NORMAL DAMARDA PIHTILAŞMANIN ENGELLENMESİ-1 • Endotel Yüzeyi Faktörleri a. Endotel yüzeyinin düzgünlüğü b. Endotelin iç yüzeyindeki glikokaliks tabakası: Pıhtılaşma faktörlerini ve trombositleri damar duvarından uzağa iter. c. Trombomodülin: Trombini bağlar. Ayrıca trombomodülin-trombin kompleksi protein C’yi aktifler. O da F V ve F VIII’i inaktive eder.

NORMAL DAMARDA PIHTILAŞMANIN ENGELLENMESİ-2 • Fibrin ve antitrombin III: Pıhtı oluşurken protrombinden gelişen trombinin %85 -90’ı fibrin iplikçikleri arasına absorbe olur. Geri kalanı da antitrombin III’e tutunur.

NORMAL DAMARDA PIHTILAŞMANIN ENGELLENMESİ-3 • Heparin: Bazofil lökositlerden ve mast hücrelerinden salgılanır. Negatif yüklü bir konjuge polisakkarittir. Etkisi tek başına zayıftır. Antitrombin III ile birleştiği zaman, antitrombin III’ün trombini uzaklaştırıcı antikoagulan etkisini binlerce kat artırır. Heparin ve antitrombin III Faktör IX, X, XI ve XII’yi de dolaşımdan uzaklaştırır.

NORMAL DAMARDA PIHTILAŞMANIN ENGELLENMESİ-4 α 2 -Makroglobulin: Molekül ağırlığı 360 000 olan bu molekül koagülasyon faktörlerini bağlayan bir ajan gibi davranır.

KAN PIHTISININ ERİTİLMESİ Pıhtıyı eriten enzim plazmin (fibrinolizin) dir. Bu enzim fibrin iplikçiklerinin yanında çevre kanda bulunan : Fibrinojen Protrombin Faktör VIII ve Faktör XII’yi de sindirir.

Fibrinolitik Faktörler

Fibrinolitik Şelale • • • t-PA: Doku-tipi plazminojen aktivatörü U-PA: Ürokinaz-tipi plazminojen aktivatörü U-PAR: Ürokinaz-tipi plazminojen aktivatörü reseptörü (u-PA’nın aktivitesi için gereklidir) α 2 -AP: Alfa 2 -Antiplazmin PAI-1: Plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (başlıca endotel hücreleri tarafından üretir) PAI-2: Plazminojen aktivatör inhibitörü-2 ( plasenta tarafından üretilir, sadece gebelikte önemlidir)

FIBRINOLYSIS The continuous generation of cross-linked fibrin would create a clot capable of obstructing normal blood flow. The Fibrinolytic system is present to keep clot formation in check by actually degrading the fibrin

FIBRINOLYSIS Intact fibrin clot Fibrin clot exposed to plasmin

AŞIRI KANAMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER • K vitamini eksikliği • Hemofili • Trombositopeni (trombosit eksikliği) • C Vitamini eksiksikliği (stabil kollajen noksanlığı, yaşlı ve alkolikler) • Karaciğer yetmezliği (pıhtılaşma faktörlerinin üretimi bozulur)

AŞIRI KANAMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER K vitamini eksikliği: • Pıhtılaşma faktörlerinin çoğu KC’de yapılır. Bu nedenle hepatit, siroz ve akut sarı atrofi gibi hastalıklar pıhtılaşma sistemini baskılayarak kanama eğilimine yol açarlar • Protrombin, protein C, Faktör VII, IX ve X’un sentezi için K vitaminine ihtiyaç vardır.

AŞIRI KANAMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER Hemofili (1): X genine bağlı resesif özellikli bir kanama hastalığıdır. Kadınlar genellikle taşıyıcıdır (XX). Ancak her iki X geni de resesif olursa hastalık görülür. Hemen hemen sadece erkeklerde görülür (XY). Vakaların %85’i Faktör VIII (hemofili A=klasik), %15’i de Faktör IX eksikliğine bağlıdır (Hemofili B).

Hemofili 3 temel formu vardır: Hemofili A (faktör VIII eksikliği) Hemofili B (faktör IX eksikliği veya "Christmas hastalığı") Hemofili C (faktör XI eksikliği, Orta derce kanama eğilimi).

Hemofili (2): Kanama genetik yetersizliğin ciddiyetine bağlıdır. Genelde travmaya bağlı olarak ortaya çıkar, ağır ve uzun süren bir kanama şeklinde sonuçlanır (ör. bir diş çekimi) Faktör VIII molekül ağırlığı milyonlarla ölçülen büyük komponent ve 230 000 olan küçük komponentten oluşmuştur.

Hemofili (3): Küçük komponentin eksikliği klasik hemofiliye neden olur. Böyle bir hastada gelişen ağır ve uzamış kanamayı durdurmak için saf Faktör VIII vermek gerekir. von Willebrand hastalığı ise büyük komponentin eksiklği sonucu ortaya çıkar.

AŞIRI KANAMAYA YOL AÇAN FAKTÖRLER Trombositopeni (1) Dolaşım sisteminde bulunan trombosit sayısının az olmasıdır ( <100 000 /µL) Trombosit sayısı mm 3 kanda 50 000’ in altına düşmedikçe kanama görülmez. 20 000’in altında spontan kanamalar olur. 10 000’in altındaki düzeyler genellikle letaldir. Pıhtının retrakte olup olmadığına bakılarak trombositepeninin varlığı anlaşılabilir. Trombositopeniye bağlı kanamalar genellikle venül ve kapillerlerden olur. Bunun sonucunda tüm vücutta küçük noktasal hemorajiler oluşur. Bu kişilerin cildinde görülen çok sayıdaki morumsu lekeli hastalığa trombositopenik purpura adı verilir.

Trombositopeni (2) • Trombositepenili hastaların büyük çoğunluğunda idiyopatik trombositopeni vardır. Bu hastalıkta trombositlere karşı antikor gelişmiştir. • Trombositopenili hastalara fazla miktarda trombosit içeren taze tam kan transfüzyonu kanamayı 1 -4 gün içinde durdurabilir. • Splenektomi de genellikle tedavi edicidir. Böylece dalağın trombositleri kandan uzaklaştırıcı etkisi yok edilir

TROMBUS Kan damarında oluşan bir pıhtıya trombus adı verilir. EMBOLİ Kan damarındaki bir pıhtının bulunduğu yerden koparak kan akımıyla hareket etmesine emboli denir.

TROMBOEMBOLİK DURUMLARIN NEDENLERİ Ø Damar endotel yüzeyinin düzgünlüğünün bozulması (ateroskleroz, enfeksiyon veya travma gibi faktörler) Ø Venöz tromboz, pulmoner embolizm, suni kalp kapakları, by-pass cerrahisi, uzun süreli yatak hareketsizliği Ø Kanın damarlarda akışının çok yavaşlaması TEDAVİSİ Ø t-PA (doku plazminojen aktivatörü) ve streptokinaz gibi plazminojeni plazmine çeviren maddeler verilerek trombus ve emboliler eritilir.

KLİNİK KULLANILAN ANTİKOAGULANLAR Heparin • 0. 5 -1 mg/kg dozlardaki heparin normal pıhtılaşma zamanını 6 dk dan 30 dk ve üzerine çıkarır. • Etkisi 1. 5 -4 saat sürer ve kandaki heparinaz enzimi ile parçalanır. • Protamin antiheparinik bir maddedir. Güçlü pozitif yükleri ile heparini bağlar.

KLİNİK KULLANILAN ANTİKOAGULANLAR Kumarinler (ör. Warfarin) KC de K vitamini ile yarışarak ve onun etkinliğini önleyerek protrombin, F VII, F IX ve F X’un üretimini baskılar. Etkin doz warfarin kullanıldığında kanın koagulan aktivitesi 12 saatin sonunda normalin %50’sine, 24 saatin sonunda ise %20’sine düşer. Yani koagulasyon tamamen bloke olmaz. Tedavinin kesilmesinden 1 -3 gün sonra koagulasyon normale döner.

KAN PIHTILAŞMA TESTLERİ (1) Kanama Zamanı: Keskin bir aletle parmak ucu veya kulak memesi delindiğinde kanama genellikle 1 -6 dk sonra sonlanır. Trombosit sayısı veya fonksiyonları değerlendirilir. Pıhtılaşma Zamanı: Temiz bir cam tüp içine konan kan pıhtılaşıncaya kadar 30 saniyede bir aşağı yukarı yön değiştirilir. Bu yöntemle normal pıhtılaşma zamanı 6 -10 dk olarak bulunur. Pıhtılaşma zamanı ölçüm yöntemine göre değiştiği için artık KULLANILMAMAKTADIR

BLOOD COAGULATION TESTS Extrinsic Intrinsic XII XI VII IX a. PPT VIII X PT Activated Partial Thromboplastin Time Prothrombin Time V Prothrombin (II) Thrombin Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

KAN PIHTILAŞMA TESTLERİ (2) Protrombin Zamanı (PT): - Okzalatlı kana Ca++ iyonu ve doku tromboplastini karıştırılır. - Kalsiyum okzalatın etkisini bloke eder ve doku faktörü de ekstrensek yolla trombin oluşumunu aktive eder. -Bu durumda pıhtılaşmanın olması için gereken zamana protrombin zamanı denir (12 -14 sn kadardır) -PT ile Ekstrensek yol, son ortak yol ve F II, V, VII ve X değerlendirilir (eksikliklerinde PT uzar)

Uluslararası Normalize edilmiş Oran (INR) • Aynı kişinin doku faktörü aktivitesi ve analitik sistemlerinde farklılık olmaktadır. Bu nedenle INR geliştirilmiştir, • Uluslararası hassasiyet indeksi (ISI): 1 -2 arasındadır. INR = ( PT test / PT normal) ISI INR= 0. 9 -1. 3 (normal insanlarda) INR= 2 -3 (warfarin gibi antikoagulan tedavisi alanlarda) • Yüksek INR (4 -5) yüksek kanama riskini • Düşük INR (0, 5) pıhtı oluşma riskini gösterir

a. PTT (Activated Partial Thromboplastin Time) • Plazma tromboplastini ilave edildiğinde pıhtının oluşması için gereken zamana denir. • ~ 30 sn’dir. • a. PTT testi ile intrensek yol, ortak yol, Faktör V, VIII, IX, X, XI ve XII değerlendirilir.

HOW DOES BLOOD CLOT - OVERVIEW

Blood Clotting Consists of three basic phases: • Constriction of vessels • Reduces blood flow. • Platelet aggregation • Plugs hole in vessel wall. • Coagulation. • Reinforces platelet plug by forming fibrin mesh.