TROMBOSIS VENOSA EMBARAZO Dra Ana Mara Otero Congreso

TROMBOSIS VENOSA EMBARAZO Dra. Ana María Otero Congreso Paraguayo de Hematología 2011

• • • 39 años. Obesa Multípara Cursando 4 to embarazo Semana 37 edemas de ambos MI predominando a izq. sin dolor. Cesárea semana 39 por posición fetal de nalgas. 48 h después del parto hace un crisis disnea paroxística y fallece en pocos minutos Autopsia: tromboembolismo pulmonar masivo. Trombosis íleo femoral izq que llega a cava

Preguntas • ¿Se pudo haber evitado la muerte de ésta paciente? • ¿Faltan datos en la historia Clínica? • Tenía factores de riesgo para enfermedad trombo/embólica venosa?

PREVALENCIA ETEV/EMBARAZO • Segunda causa de muerte en el embarazo y puerperio siguiendo a la hemorragia. • 5 veces mas frecuente en la embarazada que en la no gestante • 0. 13 -06 % por 1000 embarazos • Prevalencia mayor en mujeres con factores riesgo

ETV del Embarazo • Factores favorecedores • Factores de riesgo

Factores Predisponentes • Hipertensión abdominal • Trombofilia fisiológica del embarazo • Cruce arteriovenoso ileofemoral izq.

Hipertensión Adbominal Embarazo • En condiciones normales presión existente dentro de la cavidad abdominal (PIA), es igual a la atmosférica, es decir 0 • Peso del utero 30 -65 grs.

Hipertensión Adbominal • El útero sufre un aumento pregresivo en el embarazo de hasta 1. 500 grs entre músculo y sangre. • La placenta llega a pesar 1000 gramos • El líquido amniótico 1000 gramos • El bebé 3000 gramos • En total al final del embarazo el utero pasa de menos de 100 grs a 6500 grs

• • Hipertensión abdominal del embarazo Eleva los diafragmas Desplaza y comprime vísceras Genera dificultad del retorno venoso de los Ms. Inf. ESTASIS VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES

TROMBOFILIA FISIOLÓGICA DEL EMBARAZO • • Aumento Factores procoacoagulantes Hiperagregación plaquetaria Hipofibrinolisis Disminución PS

CRUCE ARTERIOVENOSO • Arteria ileofemoral izquierda cruza y se apoya sobre la vena ilíaca izq. • La mayoría de las TVP de embarazo son a izquierda

Embarazo q Incidencia anual de trombosis venosa profunda en población general es de 0. 67 por 1, 000 habitantes. q El riesgo absoluto de la variante sintomática durante el embarazo es de 0. 5 a 3 cada 1, 000 embarazos.

FACTORES DE RIESGO • Pre-existentes • Durante el embarazo • Durante el parto y puerperio

Factores de riesgo pre-existentes OR 95% CI HISTORIA FAMILIAR O PERSONAL DE TROMBOSIS 24. 8 OBESIDAD: PRE PARTO etv POSTPARTO etv 1. 8 2. 4 EDAD MAYOR 35 AÑOS 2. 2 TABAQUISMO 10 -30/D: PREPARTO POSPARTO 2. 1 3. 4 SICKLE CELL DESEASE 6. 7 DIABETES 2 HIPERTENSIÓN 2 Jacobson et al J Thromb Haemost 2008; 6: 905 -912

Factores de riesgo de ETV durante el embarazo FACTORES DE RIESGO ANTES DEL PARTO (OR) (95% INTÉRVALO DE CONFIANZA INMOBILIZACION ESTRICTA 1 SEMANA O MAS BMI<25 Kg/m 2 BMI > 25 Kg/m 2 7. 7 (CI 3. 2 -19) 62. 3 (CI 11. 5 -337) * GANACIA DE PESO > 7 KG 1. 7 (CI 1. 1 -2. 6) PESO PRE-EMBARAZ 0>25 K/m 2 1. 8 ( CI 1. 3 -2. 4) TABAQUISMO 10 -30 POR DIA 2. 1 (CI 1. 3 -3. 4) MELLIZOS ESPONTANEO 2. 6 (CI 1. 1/6. 2) REPRODUCCION ASISTIDA FIV CON ICSI 4. 3 ( CI 2. 0 -9. 4) * Jacobsen Af ET AL. J Thromb Haemost. 2008; 6: 905 -912 The MEGA study. J Thromb Haemost. 2008; 6: 632 -637

Factores de riesgo de ETV en periparto y posparto FACTORES DE RIESGO POST/PARTO (OR) (95% INTÉRVALO DE CONFIANZA CESAREA COORDINADA O PARTO VAGINAL 1. 3 (CI 0. 7 -2. 2) INFECCIÓN LUEGO DE PARTO VAGINAL 20. 2 (CI 6. 4 -63. 5) * INFECCIÓN LUEGO DE CESÁREA 6. 2 (2. 4 -16. 2) INMOBILIZACIÓN ANTEPARTO BMI<25 Kg/m 2 10. 8 (CI 4. 0 -28. 8) INMOBILIZACION ANTEPARTO BMI >25 Kg/m 2 40. 1 ( 8. 0 -201) * HEMORRAGIA POSTPARTO>1000 ml 4. 1 ( 2. 3 -7. 3) HEMORRAGIA POSTPARTO>1000 ml CON CIRUGIA 12. 0(CI 3. 9 -36. 99) * RCIU 3. 8 (CI 1. 4 -10. 2) PREECLAMPSIA 3. 1 (CI 1. 8 -5. 3) CESAREA DE EMERGENCIA 2. 7 (CI 1. 8 -4) PRE/EMBARAZO BMI > 25 KG/M 2 2. 4 (CI 1. 7 -3. 3) TABAQUISMO 10/30 C/D ANTES O DURANTE EMBARAZO 3. 4 (CI 2. 0 -5. 5) TABAQUISMO 5 -9 C/D 2. 0 (CI 1. 1 -3. 7) Jacobsen Af ET AL. J Thromb Haemost. 2008; 6: 905 -912 The MEGA study. J Thromb Haemost. 2008; 6: 632 -637

TROMBOFILIA EMBARAZO Y TROMBOSIS VENOSA TROMBOFILIA OR CI 95% FACTOR V LEIDEN HETEROCIGOTO 8. 3 (5. 4 -12. 7) FACTOR V LEIDEN HOMOCIGOTO 34. 4 (9. 9 -120) FACTOR II 20210 A HETEROCIGOTO 6. 8 (2. 5 -18 -8) FACTOR II 20210ª HOMOCIGOTO 26. 4 (1. 24 -559) ATIII DEFICIENCIA 4. 7 (1. 3 -16) PC DEFICIENCIA 4. 8 (2. 2 -10. 6) PS DEFICIENCIA 3. 2 (1. 5 -6. 9) MTHFR HOMOCIGOTO 0. 74 (0. 22 -2. 8) A. ANTIFOSFOLIPIDICOS 15. 8 (10. 9 -22. 8) Jacobsen et al J of Thromb Haemost 2008; 6: 905 -912

Embolia pulmonar y embarazo q. La embolia pulmonar ocurre en casi 16% de las embarzadas con trombosis venosa profunda sin tratamiento q. Con tratamiento adecuado, 1 a 8% de las mujeres con embolia pulmonar fallece. q. Principal causa de mortalidad materna en países desarrollados

DIAGNÓSTICO ETEV EMBARAZO • Sospecha clínica • Exámenes • D-dímeros ELISA – Valor predictivo positivo 44% negativo 98% – En el embarazo no tiene ningún valor • Eco-Doppler – Sensibilidad entre el 89%-96% y una especificidad entre 94% y 99% venas proximales.

Diagnostico Embolia Pulmonar Embarazo v. El centellograma por V/P es el método inicial ante la sospecha de tromboembolismo Pulmonar. v. Angio tomografía pulmonar a través de MS v. La Tomografía Elicoidal v. La irradiación fetal que producen en conjunto una radiografía de tórax, la centellografía V/Q y la angiografía es menor de 0. 5 rad, francamente muy por debajo de la dosis asociada a toxicidad que se ubica por encima de los 5 rad.

SOSPECHA CLÍNICA DE ETEV EN EMBARAZO DOPPLER VENOSO _ + CENTELLOGRAMA VP TRATAR NORMAL NO CONFIRMA ALTA PROVABILIDAD ARTERIOGRAFÍA - + TRATAMIENTO

• Ante la sospecha clínica de TVP ó EP comenzar tratamiento mientras se confirma el diagnóstico.

TRATAMIENTO ETEV EMBARAZO § HNF A DOSIS TERAPÉUTICAS CON BOLO INICIAL GRADO DE ANTICOAGULACIÓN 2 ó 3 v EL TIEMPO INICIAL DE a. PTT § HBPM INNOVADORAS O BIOSIMILARES APROBADAS POR ESTUDIOS CLÍNICOS A DOSIS TERAPÉUTICAS § TODO EL EMBARAZO § SUSPENDER O BAJAR DOSIS PRE-PARTO § REINICIAR POSPARTO POR TIEMPO VARIABLE NO MENOR DE 6 MESES

ETEV AGUDA DURANTE ETEV EMBARAZO • SE RECOMIENDA 1 A – HPMB – HNF A DOSIS AJUSTADAS POR VÍA S/C Ó EN INFUCION CONTINUA, ( PRECEDIDA DE BOLO INICIAL) PARA MANTENER APTT EN RANGO TERAPÉUTICO POR LO MENOS 5 DIAS ACCP 2008

ETEV AGUDA DURANTE ETEV EMBARAZO • SE SUGIERE: – CONTIUAR CON ANTICOAGULACIÓN HASTA POR LO MENOS 6 MESES DEL PARTO 2 C – DISCONTINUAR ANTICOAGULANTES POR LO MENOS 24 H ANTES DEL PARTO Y REINICIAR EN EL POST PARTO 1 C ACCP 2008

PREVENCIÓN DE RECURRENCIA DE ETV EN EL EMBARAZO • EMBARAZADAS CON ANTECEDENTES DE 1 EPISODIO DE ETEV LIGADO A FACTORES DE RIESGO CIRCUNSTANIALES EN QUIENES NO SE ENCONTRO TROMBOFILIA: • SE RECOMIENDA : – VIGILANCIA CLÍNICA Y ANTICOAGULANTES EN DOSIS DE PROFILAXIS EN PUERPERIO 1 C ACCP 2008

ETEV PREVIA VINCULADA A ESTRÓGENOS O DURANTE EMBARAZO • SE SUGIERE a) VIGILACIA CLÍNICA HASTA EL PARTO b) PROFILAXIS CON HBM O HNF – PROFILAXIS PUERPERIO 2 C ACCP 2008

ETEV PREVIA SIN FACTORES DE RIESGO NI TROMBOFILIA • SE RECOMIENDA – PROFILAXIS CON HBPM O HNF TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO 1 C ACCP 2008

ETEV PREVIA EN MUJERES CON TROMBOFILIA • SE SUGIERE DIFERENTES OPCIONES – VIGILANCIA CLINICA DURANTE EMBARAZO Y PROFILAXIS EN PUERPERIO – TROMBOPROFILAXIS CON HBPM O HNF TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO 1 C ACCP 2008

ETEV PREVIA EN MUJERES CON TROMBOFILIA DE ALTO RIESGO • SE RECOMIENDA – HBPM O HNF DURANTE TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO. 1 C ACCP 2008

• ETEV REITERADA SIN TROMBOFILIA DOCUMENTADA 2 Ó MÁS • SE RECOMIENDA – HBPM O HNF DURANTE TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO, A DOSIS AJUSTADAS 1 C ACCP 2008

MUJERES ANTICOAGULADAS POR ETEV PREVIA • SE RECOMIENDA – HNF Ó HBPM DOSIS ANTICOAGULACIÓN TODO EL EMBARAZO Y PUERPERIO SEGUIDO DE REINICIO DE WARFARINA. ACCP 2008

• EN TODA MUJER CON ANTECEDENTES DE ETEV PREVIA AL EMBARAZO SE RECOMIENDA EL USO DE MEDIAS ELÁSTICAS 2 C ACCP 2008

Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. 285 patients and 857 control subjects. The risk of venous thrombosis was 5 -fold (OR, 4. 6; 95% CI, 2. 7 -7. 8) increased during pregnancy and 60 -fold (OR, 60. 1; 95% CI, 26. 5 -135. 9) increased during the first 3 months after delivery compared with non-pregnant women A 14 -fold increased risk of deep venous thrombosis of the leg was found compared with a 6 -fold increased risk of pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2008 Apr; 6(4): 632 -7.

Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. CONCLUSION: We found an increased risk of venous thrombosis during pregnancy and the postpartum period, with an especially high risk during the first 6 weeks postpartum. The risk of pregnancy-associated venous thrombosis was highly increased in carriers of factor V Leiden or the prothrombin 20210 A mutation. J Thromb Haemost. 2008 Apr; 6(4): 632 -7.

• En toda embarazada que hace una etv debe ser estudiada exaustivamente una trombofilia aún en presencia de otros factores de riesgo circunstanciales. ICHT 2008

• MUCHAS GRACIAS