TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL Lo que el radilogo general

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL “Lo que el radiólogo general debe saber” Anxo Martinez de Alegría, Ramón G. Dorrego, J. A. Castiñeira, Miguel Blanco, Pablo Caro, M. Virginia Trujillo Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Trombosis Venosa Cerebral INTRODUCCIÓN l Trastorno neurológico reversible aunque potencialmente mortal si no se realiza un diagnóstico precoz que permita instaurar el tratamiento adecuado l Enfermedad poco frecuente: 2 -7 casos por 10 habitantes, 5 -8 casos al año en un Hospital terciario. Su incidencia real pudiera ser al menos 10 veces mayor patología infradiagnosticada l El desarrollo de pruebas de neuroimagen no invasivas (venografía TC y RM) ha posibilitado su detección precoz, mejorando de forma espectacular el pronóstico l La TC sin contraste sigue siendo el primer estudio de imagen en pacientes con clínica neurológica aguda: es muy importante que los radiólogos generales que trabajan en Urgencias conozcan los signos sugestivos, a menudo sutiles y fácilmente desapercibidos

Trombosis Venosa Cerebral INDICE 1. Anatomía venosa cerebral 2. Fisiopatología 3. Causas y factores de riesgo 4. Manifestaciones clínicas 5. TC sin y contraste. Venografía TC 6. RM sin y contraste. Venografía RM 7. Complicaciones 8. Pronóstico 9. Conclusiones

Trombosis Venosa Cerebral ANATOMIA VENOSA CEREBRAL La anatomía del sistema venoso intracraneal es mucho más variable que la del sistema arterial. Su conocimiento y el de sus variantes es imprescindible para una correcta valoración de la patología venosa cerebral. Consta de 3 grandes sistemas: • SENOS DURALES Representan la vía mayor de drenaje venoso cerebral. Recogen la sangre cerebral, drenándola a las venas yugulares internas. Discurren entre las capas interna y externa de la duramadre. - GRUPO SUPERIOR: (drenan la mayor parte del cerebro y del cráneo): Seno Sagital Superior, Seno Sagital Inferior, Seno Recto -los 3 confluyen en la prensa de Herófilo-, Senos Transversos y Senos Sigmoides - GRUPO INFERIOR: Senos Cavernosos y otros interconectados con ellos como los Senos Intercavernosos, Seno Esfenoparietal, Plexo Pterigoideo, Plexo del Clivus y Senos Petrosos • SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (Venas Superficiales o Corticales) Discurren por la superficie cortical, drenando la sangre venosa del córtex cerebral y de la sustancia blanca subcortical a los senos durales. Son muy variables y se dividen en: - VENAS SUPERIORES (Ascendentes): denominadas según el área del córtex que drenan - VENAS INFERIORES (Descendentes): Vena de Labbé, Vena Silviana, Vena anastomótica de Trolard • SISTEMA VENOSO PROFUNDO Venas centrípetas de drenaje de la sustancia blanca profunda, del cuerpo calloso, ganglios de la base y tálamo. Formado por dos niveles: - Venas cerebrales internas, Venas Basales de Rosenthal y Vena de Galeno - Venas Medulares y Transependimarias (drenan la sustancia blanca profunda y no suelen verse en imagen)

Trombosis Venosa Cerebral ANATOMIA VENOSA CEREBRAL GRUPO SUPERIOR DE SENOS DURALES El Seno Sagital Superior recoge la sangre de las venas superficiales de ambas convexidades cerebrales. Es la principal vía de drenaje del LCR absorbido en las vellosidades aracnoideas Los Senos Transversos suelen ser asimétricos, con dominancia del derecho y relativa hipoplasia del izquierdo, pudiendo incluso simular trombosis Seno Sagital Inferior + Vena de Galeno forman el Seno Recto

Trombosis Venosa Cerebral ANATOMIA VENOSA CEREBRAL GRUPO INFERIOR DE SENOS DURALES - Senos Cavernosos - Senos Intercavernosos anterior y posterior - Senos Petrosos superior e inferior Los Senos Cavernosos son espacios durales multitabicados dispuestos alrededor de la silla turca. En su interior discurren la porción intracavernosa de la ACI y los pares craneales III, IV, V 1, V 2 y VI. Los senos coronarios derecho e izquierdo se comunican entre sí por los Senos Intercavernosos anterior y posterior, con el seno sigmoide a través del Seno Petroso Superior y con el bulbo yugular a través del Seno petroso Inferior

Trombosis Venosa Cerebral ANATOMIA VENOSA CEREBRAL Venas Cerebrales Internas lateral Venas Basales de Rosenthal axial Venas Cerebrales Internas Venas Basales de Rosenthal SISTEMA VENOSO PROFUNDO Las Venas Cerebrales Internas discurren por el techo del III ventrículo y recogen la sangre del núcleo caudado y el septum pellucidum Las Venas Cerebrales Internas se unen con las Venas Basales de Rosenthal, que recogen la sangre de los lóbulos temporales medios, para formar la Vena de Galeno, que se une al Seno Sagital Inferior formando el Seno Recto

Trombosis Venosa Cerebral ANATOMIA VENOSA CEREBRAL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL Venas Superficiales o Corticales normales desembocando en el Seno Longitudinal Superior Cuando una de ellas es dominante, como esta Vena Anastomótica Superficial de Trolard, aparece significativamente dilatada

Trombosis Venosa Cerebral FISIOPATOLOGÍA TROMBOSIS DE SENOS DURALES Obstrucción del flujo venoso CIRCULACIÓN COLATERAL Presión retrógrada Compensación NO CIRCULACIÓN COLATERAL o EXTENSIÓN DE TROMBOSIS A VENAS CORTICALES Edema vasogénico (disrupción BHE y extravasación de líquido) Reabsorción LCR por vellosidades aracnoideas (acúmulo de LCR) REVERSIBLE Hipertensión intracraneal Si PIC > Presión de perfusión cerebral Edema citotóxico (edema intracelular, necrosis y salida de líquido al intersticio) IRREVERSIBLE

Trombosis Venosa Cerebral FISIOPATOLOGÍA EVOLUCIÓN TVC sin tto, 50% INFARTO de ellos, 50% TRANSFORMACIÓN VENOSO HEMORRÁGICA • La fisiopatología de la TVC explica la importancia del desarrollo de vías colaterales de drenaje y de la repermeabilización precoz de las venas trombosadas • El objetivo del tratamiento será revertir parcial o totalmente el proceso antes del desarrollo de infarto venoso y/o hemorragia cerebral

Trombosis Venosa Cerebral CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO Se han descrito más de 100 causas de TVC CAUSAS LOCALES Traumatismos craneales Tumores encefálicos Infecciones intracraneales CAUSAS SISTÉMICAS Hormonales (embarazo, puerperio, ACO y esteroides) Cirugía, Inmovilización Enfermedades hematológicas Estados de hipercoagulabilidad Enfermedades del tejido conectivo Neoplasia maligna Infección sistémica Deshidratación IDIOPATICO (15%) • El 85% de los pacientes tiene algún factor de riesgo (el 50% tiene más de uno) • El 15 % son idiopáticos ¡ LA AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO NO EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO !

Trombosis Venosa Cerebral CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO • EMBARAZO Y PUERPERIO - En el último trimestre del embarazo, y sobre todo durante el puerperio, existe un riesgo aumentado de TVC (12 casos por 100. 000 partos) - Las mujeres jóvenes con TVC en embarazo o puerperio tienen bajo riesgo de desarrollar otra TVC - Aunque es más frecuente en embarazadas de más edad, no se ha demostrado que la edad de la embarazada sea por sí misma un factor de riesgo • ANTICONCEPTIVOS ORALES - Varios estudios han demostrado que el uso de ACO aumenta el riesgo de TVC, especialmente los de 3ª generación (gestodeno, desogestrel) - IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA: hasta mediados de los años 70, la incidencia era igual en hombres y mujeres. Desde la introducción de los ACOs, el 80% de los adultos jóvenes con TVC son mujeres. La incidencia en ambos sexos permanece igualada en niños y personas mayores

Trombosis Venosa Cerebral CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO • INFECCIONES - Causa frecuente de TVC en el pasado, pero actualmente sólo representan el 6 -12% - Son más frecuentes en niños, propensos a sufrir infecciones locales (otitis, mastoiditis…) y sistémicas (sepsis neonatal) - Las infecciones ORL suelen afectar al seno transverso y sigmoide. Si el seno contralateral es hipoplásico, la disminución de absorción del LCR produce hipertensión intracraneal secundaria (mal llamada “hidrocefalia otógena” ya que el tamaño ventricular permanece normal) • CAUSAS MECÁNICAS - Incluye traumatismos craneales, cateterización de las venas yugulares y procedimientos neuroquirúrgicos - La TVC es una rara complicación de la PUNCION LUMBAR. El mecanismo más probable sería un descenso de presión del LCR que induce trombosis mediante 2 mecanismos: 1) lesión traumática del endotelio venoso 2) tracción y deformidad de senos y venas corticales - El diagnóstico clínico de TVC tras PL es difícil ya que ambas producen cefalea

Trombosis Venosa Cerebral MANIFESTACIONES CLÍNICAS • La presentación clínica de la TVC suele ser inespecífica y muy variable • Su variabilidad depende de: - localización - rapidez de instauración del proceso trombótico - presencia de circulación colateral • Clínica fluctuante debido a fenómenos de: - trombosis - trombolisis - recanalización endógena SEGÚN RAPIDEZ DE INSTAURACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO 1. - AGUDA: <48 horas (30% de casos) 2. - SUBAGUDA: 48 horas-30 días (40 -50%) 3. - CRÓNICA: >30 días (20 -30%)

Trombosis Venosa Cerebral MANIFESTACIONES CLÍNICAS • CEFALEA (90% de casos) Síntoma más frecuente - Comienzo insidioso - Ocasionalmente puede presentarse de forma súbita imitando clínicamente HSA (en algún caso la TVP ha debutado con una verdadera HSA en surcos de la convexidad) • CRISIS COMICIAL (45% de casos) - Es el ACV que más frecuentemente produce crisis comicial (+ que el infarto) - Suelen ser crisis focales y autolimitadas - Ocasionalmente se generalizan y pueden provocar status epiléptico • DÉFICITS NEUROLÓGICOS FOCALES (40% de casos) - Muy característica la aparición de síntomas hemisféricos unilaterales (hemiparesia, afasia…) a los que se añade, a medida que progresa la trombosis a través de venas corticales, sintomatología hemisférica contralateral

Trombosis Venosa Cerebral MANIFESTACIONES CLÍNICAS • SÍNDROME DE HIC BENIGNA (“PSEUDOTUMOR CEREBRI”) (20 -40% de casos) - Aumento de la presión intracraneal sin causa orgánica que la justifique en pruebas de imagen - Cursa con cefalea, alteraciones visuales y papiledema bilateral - No suelen presentar focalidad neurológica salvo diplopia por afectación VI par si la PIC es suficientemente alta • DISMINUCIÓN DE LA CONCIENCIA y/ o COMA (< 15% de casos) Signo de mal pronóstico - Es más frecuente en las trombosis del sistema venoso profundo, que es la forma potencialmente más grave de TVC, pudiendo presentarse de forma agresiva y fulminante - Suele asociarse a alteraciones parenquimatosas talámicas bilaterales (< frec unilat. ) • TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO - Suele ser de etiología infecciosa (cefalea, fiebre y clínica oftalmológica)

Trombosis Venosa Cerebral DIAGNÓSTICO POR IMAGEN - El diagnótico de TVC requiere la demostración del trombo, por lo que la TC craneal sin contraste (la primera prueba realizada generalmente en Urgencias), no será nunca definitiva - Cualquier sospecha clínica o radiológica obliga a la realización de otras pruebas ( TC contraste o RM ) que permitan visualizar directamente el trombo SIGNOS RADIOLÓGICOS • SIGNOS DIRECTOS: Visualización directa del trombo en un seno o vena • SIGNOS INDIRECTOS: Cambios parenquimatosos secundarios a la cortical alteración del drenaje venoso: § § § Edema Infarto Hemorragia - No son específicos, pero pueden ser el único dato de TVC - En el 50% de TVC se observan anormalidades parenquimatosas - Más fácilmente identificables en RM

Trombosis Venosa Cerebral TC EN LA TVC • SIGNOS DIRECTOS: La TC puede ser normal o mostrar hallazgos sutiles • TC sin contraste iv - El trombo aparece hiperdenso en los primeros 7 -14 -dias - El trombo se se vuelve isodenso a partir de los 14 dias • TC contraste iv - El trombo aparece como un defecto de repleción con realce de la dura circundante • TC venografía - El trombo se observa como ausencia de opacificación

Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE Puede ser el único hallazgo • SIGNOS DIRECTOS: SENO HIPERDENSO SIGNO DE LA CUERDA Baja sensibilidad Aparece sólo en 20 -25% de casos, el resto son iso-hipodensos sin C Seno transverso derecho trombosado en 2 pacientes Baja especificidad Otras situaciones asociadas a seno hiperdenso: neonatos y adultos jóvenes, deshidratación, policitemia Senos hiperdensos en joven sano

Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: SENO ISO ó HIPODENSO sin C La densidad de los senos trombosados es muy variable +C seno isodenso La mayoría son isodensos defectos de repleción por el trombo Excepcionalmente pueden ser hipodensos seno hipodenso sin C +C

Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: SENO HIPERDENSO SIGNO DEL TRIÁNGULO DENSO Desaparece en 1 -2 semanas tras tto Trombosis del SSS SIGNO DE LA CUERDA Trombosis de venas corticales • Suele asociarse a trombosis sin C de los senos durales, aunque en 6 -17% de casos puede ocurrir aisladamente Signo de mal pronóstico

Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: EDEMA Edema de los gyrus El edema talámico bilateral debe hacer sospechar trombosis del sistema venoso profundo SENO TRANSVERSO HIPERDENSO Mujer gestante 29 años con trombosis completa del sistema venoso superficial y profundo

Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: INFARTO VENOSO - Signo indirecto más específico de TVC en la TC • Localizaciones múltiples - Diferencias respecto al infarto arterial: Venas corticales trombosadas • Afectación de más de 1 territorio vascular • No se ajusta a ningún territorio arterial Seno recto hiperdenso SSS La TVC no tratada precozmente progresa a infarto venoso en el 50% de los casos

Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: INFARTO HEMORRÁGICO INFARTO VENOSO 10 días después TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA típicamente córtico-subcortical • La transformación hemorrágica del infarto ocurre en 1/3 de casos de TVC • Se debe a : - perfusión arterial contínua sobre áreas de necrosis - elevación de la presión venosa por encima del límite elástico de la pared del vaso

Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: INFARTO HEMORRÁGICO La localización del infarto/ hemorragia se ajustará a las zonas de distribución del seno afectado por la TVC Hemorragia frontoparietal +C Hemorragia témporo-occipital +C Seno sagital superior Seno sigmoide izquierdo sin C Seno transverso derecho

Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: LESIONES TALÁMICAS Edema en ganglios basales Venas cerebrales internas hiperdensas Seno recto hiperdenso • • La trombosis del sistema venoso profundo y del seno recto se produce en el 15% de los pacientes con TVC Produce lesiones talámicas bilaterales u ocasionalmente unilaterales Condiciona un cuadro clínico de HIC rápidamente progresiva que puede alcanzar el coma en poco tiempo Tasa de mortalidad: 30% Tasa de secuelas neurológicas: 54%

Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • IMITADORES: HEMATOMA SUBDURAL AGUDO Trombosis del seno recto Un Hematoma subdural agudo del tentorio puede simular el signo del seno recto hiperdenso en TC sin C El hematoma se extiende anteroposteriormente a lo largo de la tienda

Trombosis Venosa Cerebral TC SIN CONTRASTE • IMITADORES: POLICITEMIA, DESHIDRATACION, RECIEN NACIDOS Varón 36 años Hb 20 mg/dl. Sospecha de trombosis seno transverso izquierdo y SSS No se confirma en el estudio contraste sin C +C

Trombosis Venosa Cerebral TC CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: SIGNO DELTA VACÍO - Defecto de repleción triangular en la luz del seno sagital superior que representa el trombo en su zona central y en duramadre circundante realce por probable desarrollo de canales venosos secundarios - Se observa tanto en TC como en RM contraste - Clásicamente solía describirse una frecuencia del 30%, aunque con los nuevos equipos de TCMD y la RM volumétrica de cortes finos, este signo puede observarse hasta en el 80% de casos RM +C

Trombosis Venosa Cerebral TC CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: SIGNO DELTA VACÍO seno permeable signo delta vacío +C +C sin C signo delta vacío

Trombosis Venosa Cerebral TC CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: OTROS DEFECTOS DE REPLECIÓN Obstrucción completa seno transverso dcho Defectos de repleción en seno transverso izdo ¡OJO!: Fijarse siempre en los cortes más superiores (SSS), agujero rasgado posterior y vena yugular

Trombosis Venosa Cerebral TC CONTRASTE • IMITADORES: GRANULACIONES ARACNOIDEAS DE PACCIONI - Son extensiones vellosas de la aracnoides hacia la luz de los senos y es el lugar de reabsorción del LCR. Aumentan de tamaño con la edad - Aunque son más frecuentes a nivel parasagital superior, las de mayor tamaño y que con > frecuencia causan defectos de repleción están en senos transverso y sigmoide - Producen un defecto de repleción lobulado o esférico bien delimitado de densidad LCR

Trombosis Venosa Cerebral TC CONTRASTE • IMITADORES: HIPOPLASIA DE UN SENO TRANSVERSO Seno transverso izdo hipoplásico - En el 85% de la población los senos transversos son asimétricos. El 60% presenta dominancia dcha - En el 20% de la población existe una ausencia parcial o completa del seno transverso izquierdo

Trombosis Venosa Cerebral TC CONTRASTE • IMITADORES: PSEUDOSIGNO DELTA Se debe a una bifurcación alta de la tórcula de Herófilo, por lo que los senos transversos en su origen adoptan una dirección más vertical, pudiendo producir una falsa imagen de delta en los cortes axiales

Trombosis Venosa Cerebral TC CONTRASTE • TVC EN INFECCIONES ORL: SÍNDROME DE LEMIERRE +C +C Trombosis vena yugular interna izda Varón 18 años con otomastoiditis crónica en oído izquierdo que acude a Urgencias por fiebre elevada y supuración en oído. La TC mostró erosiones óseas en mastoides asociadas a trombosis del seno sigmoide y vena yugular interna izquierdos +C

Trombosis Venosa Cerebral TC CONTRASTE • TVC EN TRAUMATISMO CRANEAL seno sigmoide hiperdenso sin C defecto de repleción en seno sigmiode +C Paciente que sufre fractura craneal de trayecto coincidente con la sutura lambdoidea derecha y trombosis secundaria del seno sigmoide

Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC • Puede definirse como una TC helicoidal volumétrica de cortes finos, que se realiza tras la inyección de un bolus de contraste yodado intravenoso, con un tiempo de retardo óptimo para realzar el sistema venoso cerebral. Se completa con reformateo 2 D y 3 D (MIP, integral display y volume rendering) • Es una técnica rápida (< 1 minuto) que minimiza los artefactos de movimiento y se puede realizar en pacientes críticos monitorizados • Aunque la RM sigue considerándose la técnica “gold standard” para el diagnóstico de TVC, existen trabajos que demuestran que la venografía TC proporciona una visión más detallada del sistema venoso cerebral, ofreciendo mayor información diagnóstica en algunas situaciones • Aún no se han realizado comparaciones realmente exhaustivas entre venografía TC y venografía RM que sugieran la realización preferente de una u otra técnica

Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC ADQUISICIÓN • El área de estudio debe incluir desde el vértex craneal hasta C 1 • Se inyectan 100 ml de contraste yodado a 3 -4 ml/seg con 45 segundos de retraso (por debajo de 30 segs existe riesgo de realce insuficiente o artefactos de flujo) POSTPROCESADO • Las imágenes posprocesadas son complementarias, no sustitutivas, de las imágenes fuente • Se evalúan las estructuras venosas en MPR 2 D (axial, sagital, coronal y oblicuas), MIP 2 D y algoritmos de reconstrucción 3 D (MIP 3 D, algoritmo de visualización integral “Integral Display” y Volume Rendering) • En las reconstrucciones 3 D se utiliza una máscara de hueso que elimina las estructuras óseas sin suprimir las estructuras venosas, partiendo de un umbral definido por el usuario

Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC MPR 2 D MIP 2 D Parasagital izquierdo Sagital Coronal Reformateo curvo Parasagital derecho TROMBOSIS SENO TRANSVERSO DERECHO TROMBOSIS SENO SAGITAL SUPERIOR

Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC MIP 3 D Permite ver todos los vasos (alta atenuación) a través del paréquima (baja atenuación) Integral display Muestra únicamente el sistema venoso superficial Volume rendering Variando el umbral podemos seleccionar las estructuras visualizadas TROMBOSIS SENO TRANSVERSO Y SENO SIGMOIDE DERECHOS

Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC Estas técnicas permiten el estudio detallado de lesiones venooclusivas complejas y la valoración de posibles complicaciones asociadas Varón de 60 años que acude por cefalea holocraneal de 1 semana que no cede con analgesia Fístula dural +C Fístula dural Trombosis del seno transverso derecho + fístula dural secundaria y trombosis del seno sagital superior sin C Trombosis del seno recto y seno transverso derecho Trombosis del seno transverso derecho y SSS continúa el caso

Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC Estas técnicas permiten el estudio detallado de lesiones venooclusivas complejas y la valoración de posibles complicaciones asociadas Arteria occipital derecha hipertrófica (vaso aferente de la fístula dural) Orificios transóseos Arteria occipital hipertrófica Fístula dural Orificios producidos por las arteriolas transóseas que se dirigen hacia la fístula dural continúa el caso

Trombosis Venosa Cerebral VENOGRAFÍA TC Estas técnicas permiten el estudio detallado de lesiones venooclusivas complejas y la valoración de posibles complicaciones asociadas ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA DE CARÓTIDA EXTERNA DERECHA Rama posterior de la a. meníngea media Seno sigmoide V. yugular Fístula dural Arteria occipital hipertrófica A. carótida PROYECCIÓN FRONTAL PROYECCIÓN LATERAL

Trombosis Venosa Cerebral RM EN LA TVC • La RM y RM venografía son las técnicas más sensibles para detectar trombosis. En ausencia de estudios exhaustivos que la comparen con la TC venografía, la RM continúa considerándose el gold standard • Secuencias utilizadas: - Secuencias habituales (SE, EG) - Secuencias venográficas : SECUENCIAS TOF sin Gadolinio - Los vasos con flujo sanguíneo en su interior muestran hiperseñal. Los vasos trombosados y el resto del tejido estacionario, por el contrario, no brillan - Se utilizan más las técnicas 2 D (cortes secueciales en un plano) que 3 D (adquisición en bloque), porque tienen menos susceptibilidad a la pérdida de señal por efectos de saturación - Estas secuencias son muy sensibles al flujo que se encuentra en un plano perpendicular al de adquisición, pudiendo producirse una falsa ausencia de señal en flujos paralelos al plano de adquisición, debido a los fenómenos de saturación producidos por el flujo turbulento RM con Gadolinio - Se trata de un estudio SE/T 1 contraste y cortes finos (volumétrico) - Las imágenes fuente serán postprocesadas en la estación de trabajo mediante MIP o volume rendering - Ofrece una mejor resolución de las estructuras venosas que la secuencia TOF 2 D, especialmente de los pequeños vasos y los senos durales de la base del cráneo n , de elecció d a d li a c r jo me

Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: TROMBO FLAIR La RM sin contraste es más sensible para la detección de trombosis que la TC sin contraste T 2 El flujo sanguíneo en los senos normales aparece como vacío de señal, sobre todo en secuencias FLAIR y T 2 T 1 FLAIR Cuando en estas secuencias no hay vacio de señal, sospechar trombosis En secuencias T 1, y especialmente en planos paralelos al flujo, puede no haber vacío de señal y ser normal (isoseñal en SSS sin trombo) T 2

Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: TROMBO SSS y sigmoides hiperdensos TC sin C T 2 Paciente normal con vacío de señal en secuencia T 2 en senos transversos y SSS T 2 Paciente con iso e hiperseñal en secuencia T 2 en senos transversos y SSS, sugestivo de trombosis, tal como se demuestra en la TC sin C y la secuencia TOF

Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: ASPECTO DEL TROMBO SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO La intensidad de señal del trombo varía en función del tiempo trascurrido desde su formación, debido a los efectos paramagnéticos de los productos de degradación de la hemoglobina ESTADÍO AGUDO (0 -5 días) 10 -30% DEOXIHEMOGLOBINA ESTADÍO SUBAGUDO (6 -15 días) 55% METAHEMOGLOBINA ESTADÍO CRÓNICO (> 15 días) 15% T 1 T 2 ISO HIPER ISO-HIPER La hiposeñal puede semejar vacío de señal dando un falso negativo La recanalización incompleta puede semejar permeabilidad normal dando un falso negativo

Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: ASPECTO DEL TROMBO SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO ESTADÍO AGUDO Hiposeñal en T 2 T 1 ESTADÍO SUBAGUDO Puede semejar flujo normal T 2 TC sin C Hiperseñal en T 1 y T 2 T 1 TC + C TC sin C

Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: ASPECTO DEL TROMBO SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO A diferencia del vacío de flujo homogéneo que se suele ver en las arterias en imágenes de RM, el flujo lento y las variaciones fisiológicas de dicho flujo en los senos durales puede crear imágenes complejas y de apariencia confusa Por tanto, no es fiable basar nuestro diagnóstico en la RM sin contraste. Ante cualquier sospecha, deberá completarse siempre el estudio con Venografía RM.

Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: LESIONES PARENQUIMATOSAS Las lesiones parenquimatosas se identifican mejor y con más frecuencia en la RM que en la TC Trombosis del SSS (isoseñal en T 2) EDEMA TALÁMICO (indica trombosis del sist. venoso profundo) INFARTO VENOSO Trombosis del SSS (hiperseñal en T 2) Trombosis del SSS (isoseñal en FLAIR)

Trombosis Venosa Cerebral RM SIN CONTRASTE • SIGNOS INDIRECTOS: LESIONES PARENQUIMATOSAS ADC ↑ = no restringe la difusión (edema vasogénico) b=0 (T 2) mapa ADC - La RM muestra lesiones parenquimatosas cuando aún no son visibles en TC - En aproximadamente 50% de los pacientes con TVC y lesiones parenquimatosas visibles en T 2, las secuencias de difusión muestran ADC ↓ (restricción de la difusión), lo que sugiere edema citotóxico. La duración de los síntomas en estos pacientes suele ser mayor y la lesión no suele resolverse por completo - Por tanto, no todas las alteraciones parenquimatosas son infartos venosos, sólo las irreversibles con ↓ ADC

Trombosis Venosa Cerebral RM CONTRASTE • SIGNOS DIRECTOS: DEFECTOS DE REPLECIÓN Ausencia de realce del Seno transverso SIGNO DELTA VACÍO Defectos de repleción en Seno sigmoide y Vena yugular interna Seno Transverso contralateral normal

Trombosis Venosa Cerebral RM CONTRASTE • T 2 SIGNOS DIRECTOS: DEFECTOS DE REPLECIÓN Hiperseñal FLAIR Signo delta vacío RM con Gd Trombosis del Seno sagital superior en paciente con empiema subdural Signo delta vacío

Trombosis Venosa Cerebral RM CONTRASTE • VENOGRAFÍA RM SIN GADOLINIO (TOF) Trombosis del SSS (isoseñal en T 2) Trombosis del SSS Trombosis del Seno transverso dcho. (ligera señal en T 2) Trombosis del Seno transverso dcho

Trombosis Venosa Cerebral RM CONTRASTE • VENOGRAFÍA RM CON GADOLINIO INFARTO VENOSO TC + C: no trombo en SSS RM T 2 sin Gd Venografía RM con Gd: pequeño trombo en SSS La Venografía RM contraste detecta trombos más pequeños que la secuencia TOF y evita el artefacto por saturación del flujo venoso típico del TOF cuando el plano de adquisición es paralelo al flujo

Trombosis Venosa Cerebral RM CONTRASTE • IMITADORES: SENO TRANSVERSO HIPOPLÁSICO Seno Transverso izdo hipoplásico TC + C GAP Secuencia TOF GAP Cuando el seno transverso no dominante es hipoplásico pueden aparecer gaps o falsos defectos de flujo en secuencia TOF, que semejan trombo

Trombosis Venosa Cerebral COMPLICACIONES TVC • Hipertensión intracraneal (HTIC) Si es aguda y progresiva puede llegar a requerir cirugía craneal descompresiva para evitar una posible herniación cerebral • Infarto venoso y hemorragia cerebral • Trombosis a otros niveles (TEP, TVP) La asociación de TVC con TEP es poco frecuente (aproximadamente 10% de TVC se relacionan con aparición de TEP). El pronóstico empeora en estos casos, alcanzando TASA DE MORTALIDAD del 95% • Fístula arteriovenosa dural En casos de TVC+ fístula arteriovenosa dural es muy difícil saber cuál de los dos es el proceso inicial • Crisis comicial Focal +/- generalización secundaria, puede llegar a requerir tratamiento antiepiléptico contínuo • Trombosis del seno cavernoso Puede producir déficits hormonales hipofisarios

Trombosis Venosa Cerebral PRONÓSTICO TVC Un análisis retrospectivo de 19 estudios publicados, concluye que la TVC tiene: Mejor pronóstico del que se creía, gracias al desarrollo de las técnicas diagnósticas Dentali et al (2006) TASA DE MORTALIDAD 8 -14% • 5% mueren en la FASE AGUDA (causa principal: HTIC y herniación cerebral) De los pacientes no fallecidos en fase aguda, 80% recuperación completa o con secuelas leves • 9% mueren durante la FASE DE SEGUIMIENTO (causa principal: procesos subyacentes como tumores, infecciones …) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO • Edad > 37 años • HTIC benigna aislada • Disminución conciencia, déficits neurológicos focales • Signo delta vacío (debido a su asociación con un diagnóstico más precoz) • Trombosis venosa cortical • Retraso diagnóstico > 10 días • Papiledema • Epilepsia incontrolable • TEP TASA DE RECURRENCIA 3 -12%

Trombosis Venosa Cerebral CONCLUSIONES • La TVC es una patología mas frecuente de lo que se suponía • Su pronóstico depende en gran medida de la rapidez con la que se realice el diagnóstico y se instaure el tratamiento • La sintomatología es inespecífica, por lo que la sospecha diagnóstica suele ser baja. De ahí la importancia de los estudios radiológicos • Es importante que el radiólogo de Urgencias conozca las manifestaciones radiológicas de la TVC en la TC craneal sin contraste i. v, para poder indicar la realización de otras pruebas de imagen mas especificas • Gracias al desarrollo tecnológico, se ha podido sustituir la arteriografía diagnóstica (prueba invasiva no exenta de complicaciones) por otras técnicas angiográficas no invasivas que permiten visualizar el sistema venoso cerebral con gran exactitud: Venografía TC y Venografía RM, contraste o sin él (TOF)