TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Eduardo carvalho Salles Rodrigo garcia

introdução • Definição – Oclusão parcial ou total aguda de veia por trombo com inflamação primária ou secundária da parede do vaso. • Importância – Causa 80% das embolias pulmonares (EP) – Metade dos casos podem ser assintomáticos – 2/3 de todas as ep fatais ocorrem em até meia hora após episódio agudo 11/9/2020 copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 2

fisiopatologia • Tríade de virchow – ESTASE VENOSA – LESÃO ENDOTELIAL – HIPERCOAGULABILIDADe » » » 11/9/2020 Gestação Puerpério Neoplasia Infecções sistêmicas Reposição hormonal Aco copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 3

Fatores de risco • • • 11/9/2020 Idade > 65 anos Imobilização Neoplasia Quimioterapia Doença cardiovascular Tvp prévia VEIAS VARICOSAS OBESIDADE GESTAÇÃO • POLITRAUMA • FATORES HEMATOLÓGICOS • DOENÇA INFL. INTESTINAL • ACO ORAIS • GRANDES CIRURGIAS • ACAMADOS • INFECÇÕES SISTÊMICAS copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 4

DIAGNÓSTICO CLÍNICO • DOR • • • SINTOMA MAIS COMUM DOR EM PESO, OU CÃIMBRA PIORA À ATIVIDADE FÍSICA MELHORA AO REPOUSO COM ELEVAÇÃO DO MEMBRO SINAL DE HOMANS (DOR À DORSIFLEXÃO DO PÉ) - 60% • EDEMA • • 11/9/2020 GERALMENTE UNILATERAL GRAU DEPENDE DA CIRCULAÇÃO COLATERAL PIORA EM PÉ OU SENTADO SINAL DA BANDEIRA (EMPASTAMENTO DE PANTURRILHA) - 80% copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 5

DIAGNÓSTICO CLÍNICO • SINAIS GERAIS • • FEBRE TAQUICARDIA MAL-ESTAR TAQUIPNÉIA • DILATAÇÃO DAS VEIAS SUPERFICIAIS • VEIAS SENTINELAS DE PRATT • CIANOSE • AUMENTO DA TEMP. DA PELE • DOR À PALPAÇÃO DOS TRAJETOS VENOSOS 11/9/2020 copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 6

DIAGNÓSTICO CLÍNICO • FLEGMASIA CERULEA DOLENS • • • CIANOSE TENSÃO MUSCULAR ESFRIAMENTO DOR MUITO IMPORTANTE EDEMA GRANGRENA (PV > PA) • FLEGMASIA ALBA DOLENS • • • 11/9/2020 ESPASMO ARTERIAL SECUNDÁRIO PALIDEZ CUT NEA EDEMA DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA DOS PULSOS SINAIS DE ISQUEMIA DO MEMBRO copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 7

DIAGNÓSTICO diferencial • • 11/9/2020 Erisipela, celulite Rotura muscular Rotura de cisto de baker Miosites Vasculites cutâneas Linfedema Compressão extrínseca copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 8

Exames complementares • Us com doppler venoso (duplex scan) • • • 95% sensibilidade / 97% especificidade especialmente para tromboses proximais Necessidade de profissional bem qualificado Custo: R$391, 56 (sirio libanes/fev 2003) Flebografia • Padrão-ouro • Cada vez menos usado » » • Exame invasivo Reação alérgica ao contraste iodado irrit. AÇÃO ENDOTELIAL AGRAVAMENTO DO TROMBO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • BOM PARA VIAS ABDOMINAIS E PÉLVICAS, E PARA TEP • NECESSITA DE CONTRASTE IODADO • CUSTO ELEVADO: r$ 768, 00 (SIRIO LIBANES/FEV 2003) 11/9/2020 copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 9

Exames complementares • d-dímero • • • 11/9/2020 Produto de degradação da fibrina Alta sensibilidade (elisa – 99% / látes – 90%) Baixa especificidade (40% e 60%) Valores > 500µg/l sugerem fenômeno trombótico Valores inferiores excluem possibilidade de trombose copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 10

Tratamento • Heparina por 5 a 7 dias • Via endovenosa ou subcutânea • Heparina ev • Dose de ataque (50 a 100 u/kg) • Manutenção por infusão contínua » 10 a 20 u/kg/hora) • Monitoramento pelo ttpa » Relação com o normal entre 1, 5 e 2. 5 o valor normal • Heparina subcutânea • • • 11/9/2020 Critérios semelhantes quanto aos controles clínicos 2 a 3 vezes/dia Hbpm Tratamento domiciliar Menor possibilidade de sangramento copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 11

Tratamento • Repouso em posição de trendelenburg • Deambulação a partir do 2º dia • uso de meia elástica de média compressão • Anticoagulação oral • • Uso de dicumarínicos (antivitamina k) Primeiras 48 h do início do tratamento Após 72 h de uso, iniciar retirada da heparina Mantidos enquanto causas de tvp persistirem » Ou por pelo menos 3 -6 meses » Quando trombofilia, usados permanentemente 11/9/2020 copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights Reserved. 12

Avaliação da profilaxia da trombose venosa profunda em um Hospital Geral Evaluation of prophylaxis for deep venous thrombosis in a General Hospital Carolina Marchi, Isabela Braga Schlup, Carlos Augusto de Lima, Heraldo Alves Schlup J Vasc Br 2005; 4(2): 171 -5. copyright 2006 e Cirurgia Vascular. Copyright © 2005 by Sociedade Brasileira de Angiologia www. brainybetty. com; All Rights

Objetivo do Estudo: Verificar se profilaxia para TVP está sendo utilizada, e se está sendo feita de maneira adequada. Local do Estudo: Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen (HMMKB) de Itajaí – SC Tipo do Estudo: Transversal, Analítico e Descritivo copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights

Introdução: TVP como complicação da internação hospitalar em praticamente todas as especialidades clínicas ou cirúrgicas. Importância da profilaxia da TVP por ser principal causa de embolia pulmonar. 70 a 80% das embolias pulmores diagnosticadas post mortem não têm suspeita clínica prévia (razão para se estabelecer profilaxia). Profilaxia não é praticada regularmente tanto nos países de primeiro mundo como em nosso meio. copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights

Metodologia: Estudo transversal, analítico e descritivo. Avaliar profilaxia de TVP no HMMKB Período: 01 a 31 de Outubro/2003 Amostra: 983 pacientes internados por um período de 30 dias (Amostra de Conveniencia) Setores de Clínica Médica, Urologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Ortopedia e Ginecologia Análise de prontuários médicos pesquisando-se fatores clínicos, medicamentosos e cirúrgicos. Divisão em grupos de risco (Tabelas 1 e 2), segundo recomendação do International Consensus Statement (publicado pelo J Vasc Br em Set/2002) copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights

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Metodologia: Avaliação da profilaxia é baseada no mesmo consenso. Procedimentos éticos foram respeitados: • solicitação de permissão para realização desta pesquisa à comissão de ética do HMMKB; • consulta aos chefes de cada serviço, solicitando a permissão para realização da pesquisa; • garantia de sigilo absoluto, assegurando a privacidade das pessoas quanto aos dados da pesquisa; • nenhum ônus econômico-financeiro aos pacientes, familiares ou responsáveis legais. Dados tabulados com auxílio do Epi-Info 2002. Dados validados com P < 0, 05. copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights

Resultados: De 983 pacientes, 859 (87, 4%) não receberam profilaxia para TVP. Dentre os que receberam, apenas em 46 casos (37, 1%) foi realizada de maneira adequada. Dos 621 pacientes que tinham indicação para profilaxia medicamentosa (medio e alto risco), apenas 127 (20, 7%) a receberam. copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights

Resultados: copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights

Discussão: Estudos similares apresentaram resultado semelhante (Tabela 4) Justificativas possíveis para subutilização de profilaxia: 1) Dúvidas quanto a classificação de grupos de risco 2) Medo de ocorrência de grandes sangramentos copyright 2006 www. brainybetty. com; All Rights

Conclusão: Apesar da eficácia da profilaxia de TVP ser comprovada, continua sendo pouco usada. Utilização no hospital não foi satisfatória em nenhuma das especialidades. Necessidade de educação médica continuada e campanhas internas educativas. Análise Crítica: - Tipo de estudo adequado. - Estudo baseado em prontuários e não em entrevista com o paciente, para classificão em categorias de risco - Amostra de Conveniência copyrightnão 2006 apresentado no trabalho - Modo dewww. brainybetty. com; profilaxia All Rights