Trombolisis en el ictus isqumico arterial Dra Marta

Trombolisis en el ictus isquémico arterial. Dra. Marta Ferrero Ros Sección de neurología Hospital General de Segovia, 27 -11 -2007

Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS “TIEMPO ES CEREBRO”

Tratamiento específico Objetivos fundamentales: ¬ Mejorar el flujo sanguíneo cerebral – Adecuada presión de perfusión (evitar hipo. TA) – Tratamiento antitrombótico y fibrinolítico. ¬ Inhibir los mecanismos de daño por isquemia-reperfusión – Neuroprotección no farmacológica (control de variables fisiológicas: TA, Tª, glucemia) – Neuroprotección farmacológica.

Isquemia arterial ¬ Oclusión arterial produce FSC ¬ Clínica y volumen infarto depende: – de grado oclusión y circulación colateral – momento recanalización – Reperfusión • espontánea: Activador plasminógeno endógeno • Trombólisis: rt-PA y otros ¬ Urgencia: Mismo nivel que S. coronario

Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica ¬con flujo sanguíneo cerebral reducido, ¬sin actividad cerebral, ¬pero que mantiene homeostasis iónica ¬Y mantiene los potenciales de acción transmembrana.

Penumbra isquémica

Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica ¬Que es todavía potencialmente salvable, con daño reversible ¬Si se le aporta un tratamiento adecuado antes de que ocurra un daño irreversible.

Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS ¬Sistema de alerta hospitalaria al equipo de ictus, que se activa con pacientes susceptibles de tratamiento específico. ¬Código Ictus extrahospitalario ¬Código Ictus intrahospitalario

Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS “TIEMPO ES CEREBRO”

Código ictus ¬ Objetivos: – Disminuir tiempo acceso a diagnóstico y tratamiento especializado – Incrementar número pacientes: • tratados con TPA • Acceso cuidados especializados (Unidad ictus)

Cadena asistencial al ictus CÓDIGO ICTUS ¬ Asistencia prehospitalaria: sospecha y transporte rápido con estabilización ¬ Servicio de urgencias hospitalario: diagnóstico y control de funciones vitales ¬ Unidad de neurología: unidad de ictus o equipo de ictus más UCI: tratamiento fibrinolítico y aplicación protocolos

Código ictus extrahospitalario 112 Funciones de sus responsables (sistemas de emergencias, 112) ¬ Sospechar un ictus en una llamada / visita ¬ Dar prioridad de forma apropiada a la llamada y dirigir al paciente a centro hospitalario ¬ Proporcionar instrucciones específicas a testigos sobre el cuidado del ictus hasta su llegada

Código ictus extrahospitalario 112 Activación del Código ictus ¬ Pacientes previamente independientes (m. Rankin 0, 1, 2), sin enfermedad grave limitante de esperanza de vida ¬ Intervalo breve desde inicio ¬ Presencia de SÍNTOMAS CEREBRALES FOCALES AGUDOS

Síntomas de alarma ¬ Debilidad en un hemicuerpo ¬ Pérdida de sensibilidad de un hemicuerpo ¬ Alteración del lenguaje ¬ Pérdida de visión global o en un hemicampo ¬ Visión doble, vértigo, inestabilidad de la marcha ¬ Otros: – Cefalea, trastorno de conciencia, náuseas y vómitos

Escala de Rankin modificada ¬ 0. . . Sin síntomas ¬ 1. . . Síntomas leves, vuelta a actividad habitual ¬ 2. . . Leve incapacidad, autónomo para autocuidado ¬ 3. . . Incapacidad moderada, requiere ayuda, camina autónomo ¬ 4. . . Incapacidad moderadamente severa, necesita ayuda para caminar y resto de autocuidado ¬ 5. . . Incapacidad severa: encamado, incontinente, cuidados constantes ¬ 6. . . Muerte

Escala Cincinnati ¬ Debilidad facial – Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro al sonreír y enseñar los dientes ¬ Caida brazo – Un brazo no se mueve o se cae en comparación con el otro al elevar ambos ¬ Trastorno del lenguaje – El paciente no pronuncia bien, dice palabras no apropiadas o no puede hablar Activar CÓDIGO ICTUS si se sospecha 1 de 3

Valoración clínica Parálisis facial NORMAL ANORMAL

Déficit motor

ESCALA PREHOSPITALARIA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE CINCINNATI ¬ Asimetría Facial (Haga que el paciente sonría o muestre los dientes): – Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. – Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. ¬ Descenso del Brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos): – Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven (pueden ser útiles otros hallazgos como prensión de manos en pronación). – Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto del otro. ¬ Lenguaje Anormal (haga que el paciente repita una frase popular en su comunidad): – Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar. – Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar. ¬ INTERPRETACIÓN: Si uno de estos tres signos es anormal, la probabilidad de ACV es del 72 %. Si las tres son anormales será del 85 %.

Código ictus ¬ Criterios exclusión: – Paciente en coma – Tiempo >120’ o desconocido(despertar) – Tratamiento anticoagulantes orales – Crisis epiléptica al inicio – Cirugía reciente o hemorragia cerebral previa

Código ictus extrahospitalario 112 Activación del Código ictus implica ¬ Determinación exacta del inicio ¬ Transporte con prioridad absoluta ¬ Identificar signos del ictus al recoger al paciente y traslado inmediato ¬ Registro de datos imprescindibles ¬ Asistencia en 30 min como máximo

Transporte ¬ Valoración y confirmación CI – Tiempo evolución y criterios – En caso duda incluir ¬ Prioritario (<30´), no preciso medicalizado ¬ Directo hospital ¬ Contactar Sº de Urgencias ¬ Estabilización clínica – Vía aérea y constantes vitales – Descartar hipoglucemia 112

Código ictus extrahospitalario Soporte y neuroprotección ¬ ABC y nivel de consciencia ¬ Canalización de vía, suero glucosalino o fisiológico ¬ Toma de TA/15 min, aplicación de protocolo de TA ¬ Monitorización EKG ¬ Oxigenoterapia si p. O 2 < 92 % ¬ Insulina si glucosa > 150 mg% ¬ Antitérmicos (no AAS) si Tª > 37. 5º 112

Código ictus extrahospitalario 112 Activación del Código ictus implica ¬ Avisar antes de la llegada al Servicio de Urgencias hospitalario receptor ¬ Traslado: sistema ABC, monitorización EKG, pulsioximetría ¬ Se evitarán maniobras agresivas, punciones arteriales, sueros glucosados, AAS y anticoagulantes.

Transporte ¬ Evitar – Sedar innecesariamente – Bajar TA (salvo > 185/110) – Retrasar transporte centro hospitalario – Dar glucosado (salvo hipoglucemia) – Anoxia o hipoventilación – Grandes cantidades de líquidos – Olvidar familiares 112

Código ictus intrahospitalario Se activa el Código intrahospitalario ¬ Pacientes con m. Rankin < /= 2 (independencia funcional) ¬ Intervalo breve (que permita trombolisis antes de las 3 h de inicio) ¬ Siempre que se active Código ictus extrahospitalario. ¬ Se cumplen criterios estrictos de in y exclusión que se detallan.

Criterios de inclusión ¬ Edad > 18 y < 80 años. Ausencia de patología crónica de base con mala calidad o esperanza de vida (m. RS 0 -2). ¬ Diagnóstico clínico de ictus isquémico con un déficit neurológico objetivo. ¬ Inicio del episodio en los 180 minutos anteriores a la administración del fármaco. ¬ Todo el proceso debería ocupar < 1 hora.

Criterios de inclusión ¬ Diagnóstico diferencial que anula el código ictus: – – – Síncope Crisis comicial Migraña Síndrome confusional Hipoglucemia Intoxicaciones ¬ Consentimiento informado (si el paciente - y/o la familia - no está en situación de ser informado y aceptar, no se podrá incluir en el tratamiento)

Criterios de exclusión ¬ Hemorragia (incluyendo sospecha HSA). ¬ Ictus: T>3 horas o desconocido, leve o grave (NIHSS >25 o coma), o en rápida mejoría. ¬ Crisis epiléptica al inicio (salvo RM-Difusión). ¬ Sangrado activo, diátesis hemorrágica (p. e. : trombopenia <100. 000/mm 3, tto. previo con heparina (48 h) y anticoagulantes orales, T. cefalina o protrombina alargado.

Criterios de exclusión ¬ TA >185/110 mm Hg o si tto muy agresivo ¬ Glucemia: >400 mg/dl ó <50 mg/dl ¬ Punción arterial reciente no comprimible, Bx de órganos o PL en 7 días previos ¬ Hemorragia cerebral, MAV, aneurisma, neoplasia o cirugía craneal o espinal ¬ Ictus <3 m o con DM concomitante ¬ Cirugía intracraneal o TCE <3 m ¬ Cirugía mayor o traumatismo importante <3 m

Criterios de exclusión ¬ E. ulcerosa GI (3 m), Hepatopatía grave (hepatitis activa, cirrosis, HTP, varices esofágicas), pancreatitis aguda ¬ Hemorragia GI o urinaria <21 d ¬ Retinopatía hemorrágica DM ¬ Endocarditis, pericarditis ¬ Neoplasia con riesgo hemorrágico ¬ Masaje cardíaco o parto de <10 días previos.

Tratamiento ¬La fibrinolisis sólo contribuye a la mejora del pronóstico en un pequeño 2 -3% de pacientes. ¬El resto de medidas de neuroprotección no farmacológica son imprescindibles en el cuidado integral de todos los ictus.

Tratamiento ¬ Los buenos resultados dependen de una adecuada selección de candidatos, no de la inclusión indiscriminada basada sólo en el criterio “ha llegado en menos de 2 horas”. ¬No es extrapolable la experiencia de la fibrinolisis coronaria.

Cadena asistencial al ictus ¬El manejo del ictus se debe ver como una cadena de medidas consecutivas para prestar asistencia: rápida, apropiada y eficiente ¬Establecer sistemas interconexión precisa entre los servicios médicos intra y extrahospitalario