Tromboembolismo pulmonar WILSON BRICEO CASTELLANOS FARMACOLOGIA CLINICA 2014

Tromboembolismo pulmonar WILSON BRICEÑO CASTELLANOS FARMACOLOGIA CLINICA 2014

definiciones Embolismo pulmonar: Obstruccion de la arteria pulmonar o una de sus ramas Agudo: Síntomas después de instaurado el evento Masivo: inestabilidad hemodinamica. -Hipotension TAS <90 -Disminucion TA >40 mmhg por >15 minutos Falla cardiaca derecha Muerte 2 horas Cronico: Pacientes presentan cuadro que se desarrolla mas lentamente, periodo de años debido a hipertension pulmonar. Submasivo: No entra en definicion de Masivo

Incidencia y Pronostico • Subdiagnostico • 62. 1 a 112. 3 casos por 100, 000 • Mortalidad 30% sin tratamiento • Disfuncion ventricular derecha (aumenta 3 v riesgo) • Elevacion troponinas y BNP

Tromboembolismo fisiopatologia Sistema venoso profundo miembros Inferiores Ventriculo derecho Venas renales, pelvicas TVP proximal: 10% TEP letal 50% TEP/TEV recurrente TVP distal: Bajo riesgo TEP Vasoconstriccion Aumento presion arteria pulmonar VD no logra vencer presion Falla VD

Trombosis venosa profunda Sintomas Signos Colapso circulatorio (8%) Disnea (73%) Taquipnea (54%) Disnea (82%) Dolor peluritico (44%) Taquicaria(24%) Taquipnea (91%) Tos (34%) Esterotres (18%) Galope S 3 Ortopnea (28%) Disminucion ruidos respieratorios (15%) Distension vena yugular (14%)

Sospecha clínica: dificultad respiratoria, etc Valoración probabilidad clínica Inestable hemodinamicamente Estable hemodinamicamente Probabilidad baja o intermedia Alta probabilidad No disponible angio. TAC Dimero D Angio. TAC negativo descarta Critico y alta probabilidad No critico positivo ecocardiograma Disfunci on VD Confirma TEP Buscar alternativa

tratamiento TEP diagnosticado Inestable hemodinamicamente Estable hemodinamicamente Injuria: Troponinas, Disfuncion VD: ecocardiograma, Trombolisis, cirugia, embolectomia Disfuncion Injuria Anticoagulacion Hospitalizacion alta temprana o ambulatorio Disfuncion + Injuria - Disfuncion + Injuria + Anticoagulacion hospitalizacion Trombolisis Ingrso UCI

Tratamiento • Estabilizar paciente ABC – Suplemento Oxigeno – Líquidos endovenosos – Vasopresores si hay Shock – Anti coagulación

Tratamiento Estable Estabilización paciente Contraindicado anticoagulacion Filtro vena cava riesgo bajo moderado Diagnostico >24 horas Diagnostico >4 horas No anticoagule Inicie anticoagulacion No anticoagule Confirmacion diagnostico alto anticoagule

Tratamiento estable Confirmación diagnostico Suspender anti coagulación Evaluacion injuria disfuncion Se requiere trombolisis si no Trombolisis contrainicada Continuar anticoagulacion no si Embolectomia cateter o quirurgica Anticoagulacion HNF + trombolitico no mejoria si Continuar anticoagulacion

Anti coagulación

Anticoagulantes Fármaco Presentación Dosis Enoxaparina sln 20, 40, 60, 80 mg 1 mg (100 UI) /kg c/12 h Dalteparina sln 2500, 5000, 7500, 10000 UI 200 UI/kg/d por 1 mes; 150 UI/kg resto del tto Fondaparinux sln 2, 5, 5, 7, 5, 10 mg < 50 kg: 5 mg/d 50 -100 kg: 7, 5 mg/d >100 kg: 10 mg/d

Heparina no fraccionada Preferible en trombolisis o procedimiento quirúrgico Falla renal TFG <30 Bolo 80 UI/kg después infusión 18 UI/kg/h PTT: 1. 5 -2. 5 PTT Conducta < 35´´ (<1, 2 VN) Bolo 80 UI/kg; infusión 4 UI/kg/h 35 -45´´ (1, 2 -1, 5 VN) Bolo 40 UI/kg; infusión 2 UI/kg/h 46 -70´´ (1, 5 -2, 3 VN) No cambios 71 -90´´ (2, 3 -3 VN) infusión 2 UI/kg/h >90´´ (>3 VN) Suspender infusión 1 h, reiniciar 3 UI/kg/h

trombolisis • t. PA – 100 mg IV en dos horas. • Streptokinasa : 250, 000 unidades IV en 30 minutos, despues 100. 000 u/h por 24 horas

Manejo largo plazo • TEP causa reversible (POP, post fractura, trauma, inmovilidad): 3 meses • TEP causa no conocida: 3 meses y revalorar • No provocada y 2º episodio o cancer activo : indefinido

Anticoagulante de eleccion • Cancer activo, embarazo : HBPM • TEP no cáncer, no embarazo: warfarina • Rivaroxaban No de rutina

Warfarina Vida media Proteina C 4 -6 h Proteina S 42 h Factor II 60 h Factor VII 4 -6 h Factor IX 20 -24 h Factor X 48 -72 h

warfarina • • Iniciar HBPM asociado a warfarina Dosis 5 -10 mg dia (la mitad en ancianos) INR meta: 2 -3 Control 2 -3 dia, despues cada 3 dia hasta control

Rivaroxaban • Inhibidor directo Factor Xa • Inicio de acción rápido, no requiere uso previo de anticoagulante parenteral • Aprobado para TVP / TEP: 15 mg vo c/12 h x 3 ss; 20 mg vo/d • Uso no otra alternativa