Tromboembolismo pulmonar MEDICINA INTERNA Dr Cuauhtmoc Romero Lpez

Tromboembolismo pulmonar MEDICINA INTERNA Dr. Cuauhtémoc Romero López 1

Introducción n Hemostasia es el proceso fisiológico que mantiene la fluidez de la sangre y tiene el potencial para inducir rápidamente la formación de un tapón hemostático, una masa rica en plaquetas envueltas en fibrina, en la pared del vaso, para detener la pérdida sanguínea. Retina 2009; 29: 1 -7 N Engl J Med 2008; 359: 938 -49 2

Introducción n Trombosis se refiere a un agregado similar de plaquetas/fibrina formado dentro de los confines del endotelio (en el interior de los vasos sanguíneos o del corazón) Retina 2009; 29: 1 -7 N Engl J Med 2008; 359: 938 -49 3

Respuesta a la lesión vascular Colágeno Factor tisular Trombo Endotelio Músculo liso Matriz subendotelial 4 4 N Engl J Med 2008; 359: 938 -49

Introducción n La trombosis es un evento crítico en procesos como el infarto del miocardio, la enfermedad vascular cerebral y desórdenes tromboembólicos venosos, que actualmente causan gran morbilidad y mortalidad. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49 5

Triada de Virchow n Son factores que pueden favorecer la trombosis: • Cambios en la pared vascular • Cambios en el flujo sanguíneo • Cambios en la composición de la sangre Vichow R. Phlogose und thrombose im Gefa. Bsystem. In: Gesammelte Abhandlungen 6 zur Wisenschaftlichen Medicin. Frankfurt: Verlag von Meidinger Sohn & Comp; 1856.

Definición n Es el alojamiento de una masa en la vasculatura pulmonar n En la forma mas común, dicha masa es un coágulo o varios n El coágulo causa obstrucción parcial o completa del vaso n La mayoría de las veces, el coágulo se origina en la circulación venosa de la mitad inferior del cuerpo BMJ 2002; 325: 948 -50. 7

Epidemiología n Es un evento común: • Incidencia de 1 en 1000 • Es la tercera causa más común de evento cardiovascular agudo • Es causa común de muerte súbita (10 a 15%) • Mortalidad del 15% en los primeros 3 meses. Su mortalidad global alcanza el 30% • Su frecuencia es muy alta en pacientes hospitalizados (> 600, 000 casos por año) 8

Factores predisponentes n Obesidad n Anticonceptivos orales n Tabaquismo n Embarazo n Hipertensión n Terapia hormonal de reemplazo n Cirugía n Neumonía n Trauma n ICCV n Inmovilización n Predisposición genética 9

Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica Factores de riesgo mayor Factores de riesgo moderado Insuficiencia respiratoria aguda Obesidad (peso > 120 Kg) Insuficiencia cardiaca Enfermedad infecciosa Edad > 70 años Estrógenos / anticonceptivos orales Cáncer / quimioterapia Insuficiencia cardiaca crónica Ictus Edad entre 40 y 70 años Infarto agudo del miocardio Síndrome nefrótico Cirugía mayor en el último mes Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad crítica Enfermedad reumática aguda ETV previa Insuficiencia venosa periférica Trombofilia conocida EPOC Catéter venoso central Historia familiar de ETV 10 Chest 2004; 126 (supl 3): 338 S-40 S

Riesgo de trombosis Grupo de pacientes Prevalencia de TVP (%) Pacientes médicos 10 – 20 Cirugía general 15 – 40 Cirugía ginecológica mayor 15 – 40 Cirugía urológica mayor 15 – 40 Neurocirugía 15 – 40 EVC trombótica 20 – 50 RTR, RTC, Cirugía por fractura de cadera 40 – 60 Trauma mayor 40 – 80 Daño de columna vertebral 60 – 80 Pacientes críticamente enfermos 10 – 80 Chest 2004; 126 (supl 3): 338 S-40 S 11

Trombosis venosa profunda 12

Fisiopatología n Cambios hemodinámicos: • Aumento de la resistencia vascular pulmonar n n Obstrucción Vasoconstricción hipóxica • Aumento de la postcarga del v. derecho n n Dilatación ventricular Hipoquinesia Insuficiencia tricuspídea Insuficiencia ventricular derecha • Desviación del tabique interventricular n n Movimiento paradójico del tabique Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo 13

Fisiopatología n Deterioro en el intercambio gaseoso • Disminución de la Pa. O 2 (hipoxemia) • Aumento del gradiente A-a de oxígeno • Aumento de cortocircuitos de derecha a izquierda • Aumento del espacio muerto • Disminución de la difusión de CO 2 14

Cuadro clínico n n Una minoría de pacientes (5 a 10%) podrían estar asintomáticos Los signos y síntomas más comunes son: • Disnea • Dolor torácico • Tos 70 – 80% • Hemoptisis • Síncope • Signos y síntomas de TVP 10 – 15% 50 – 60% 20 – 30% 10 – 15% 30% 15

Diagnóstico n n n n n Historia clínica detallada Cuadro clínico Anormalidades de laboratorio Datos radiológicos Datos electrocardiográficos Ecocardiografía TAC de tórax contraste Gammagrafía pulmonar Arteriografía pulmonar Estudios especiales 16

Trombosis venosa profunda 17

Datos de laboratorio n Hematológicos: • Aumento del dímero D n Gasométricos • Hipoxemia • Hipocapnia o hipercapnia • Aumento de la A-a. O 2 • Aumento del cortocircuito intrapulmonar 18

Datos radiográficos 19

Signo de Westermark 20

Infarto pulmonar (Signo de Hampton) 21

Venografía 22

Datos electrocardiográficos I II III 23

Datos ecocardiográficos Sístole Diástole VD VD VI VI 24

Gammagrama de ventilación - perfusión 25

Gammagrama normal vs anormal 26

Gammagrama V/Q anormal 27

Datos tomográficos 28

Datos tomográficos 29

Datos arteriográficos 30

Datos arteriográficos 31

Estudios especiales 32

Estudios especiales 33

Hallazgos anatomopatológicos 34

Hallazgos anatomopatológicos 35

Hallazgos anatomopatológicos 36

Hallazgos anatomopatológicos 37

Tratamiento n Anticoagulación • Heparinas • Warfarina • Fondaparinux n Trombolisis • Estreptoquinasa • Uroquinasa • Factor activador del plasminógeno tisular n Filtros en la vena cava inferior n Embolectomía / Endarterectomía 38 BMJ 2002; 325: 948 -50.

Filtros intracavales 39

Tratamiento quirúrgico n Embolectomía pulmonar • Indicaciones: embolismo pulmonar masivo, con compromiso del gasto cardíaco, donde la trombolisis ha fallado o está contraindicada n Endarterectomía pulmonar • Indicaciones: embolismo pulmonar crónico recurrente, con hipertensión pulmonar BMJ 2002; 325: 948 -50. 40

Algoritmo diagnóstico en TEP 41

Algoritmo de manejo del TEP 42

Prevención n Medidas mecánicas • • • n Medidas farmacológicas • • n Medias de compresión graduada Compresión neumática intermitente Filtros en la vena cava inferior Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Warfarina Anticoagulantes orales nuevos Combinaciones de ellas en pacientes de alto riesgo BMJ 2002; 325: 948 -50. 43

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Escala de Wells para predecir riesgo de TEP 45

Muchas gracias. 46