TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MARCOS VINCIOS STREIT R 1 TI
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MARCOS VINÍCIOS STREIT R 1 TI CEPETI JUNHO / 2017
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO “Embolia pulmonar se refere à obstrução da artéria pulmonar ou um de seus ramos por material (trombo, tumor, ar ou gordura) originado em outra região do corpo. ” PADRÃO DE APRESENTAÇÃO REPERCUSSÃO HEMODIN MICA LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Agudo Subagudo Crônico Maciço ou alto risco Submaciço ou risco intermediário Baixo risco Selar Lobar Segmentar e subsegmentar Thompson T, Kabrhel C. Up. To. Date, 2016
EPIDEMIOLOGIA • População Geral 62 casos / 100 mil habitantes 1998 112 casos / 100 mil habitantes • UTI • TEP diagnosticado em 7 -27% de necropsias de doentes críticos >> 1/3 com suspeição clínica • TEP assintomático diagnosticado em 24% de paciente politraumatizados • Minet C, Lugosi M et al. Crit Care Med, v. 40, p. 3202– 8, 2012 • 176 pacientes em VM submetidos a TC de tórax • TEP diagnosticado em 18% (33 pacientes) • Silencioso em 60% (20 pacientes) • TVP associada em 33% (11 pacientes) Thompson T, Kabrhel C. Up. To. Date, 2016; Minet et al. Critical Care v. 19, p. 287, 2015
FISIOPATOLOGIA Estase sanguínea Hipercoagulabilidade Lesão endotelial TEV Thompson T, Kabrhel C. Up. To. Date, 2016; Minet et al. Critical Care v. 19, p. 287, 2015
FISIOPATOLOGIA Thompson T, Kabrhel C. Up. To. Date, 2016; Minet et al. Critical Care v. 19, p. 287, 2015
FISIOPATOLOGIA Thompson T, Kabrhel C. Up. To. Date, 2016; ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014
FATORES DE RISCO / QUADRO CLÍNICO ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014; Minet et al. Critical Care v. 19, p. 287, 2015; Bahlou M et al. Ann Thorac Med, v. 5, n. 2, p. 97– 103, 2010
FATORES DE RISCO / QUADRO CLÍNICO • Bahlou et al. , 2010 • Estudo observacional; 4408 pacientes admitidos em 6 UTIs • TEP diagnosticado em 1, 8% (98 pacientes) • • 81% com Insuficiência respiratória requerendo VM 72, 4% com sinais de SIRS 57% com hipotensão 17% com sinais clínicos de TVP ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014; Minet et al. Critical Care v. 19, p. 287, 2015; Bahlou M et al. Ann Thorac Med, v. 5, n. 2, p. 97– 103, 2010
PROBABILIDADE DIAGNÓSTICA ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014
PROBABILIDADE DIAGNÓSTICA ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014
PROBABILIDADE DIAGNÓSTICA 10% de confirmação 30% de confirmação 65% de confirmação ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014
ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014
ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014
ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS Falsos positivos Neoplasias SIRS/sepse Hemorragias Trauma Cirurgias Necroses extensas ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014
ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS Angio. TC de tórax VPN • Probabilidade moderada/baixa = 96% • Probabilidade alta = 60% VPP • Probabilidade baixa = 58% • Probabilidade moderada/alta = 96% ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014
TRATAMENTO TODOS OS PACIENTES SUPORTE GERAL Hemodinâmico Ventilatório e oxigenação Oxigênio suplementar Ventilação mecânica DVA e inotrópicos Vasodilatadores pulmonares* ECMO ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL HNF (candidatos a trombólise; obesos; TFG <30): ataque 80 U/kg em bolus + 18 U/kg/h com ajuste conforme KPTT HBPM: exonaparina 1 mg/kg SC 12/12 h ou 1, 5 mg/kg 1 x/dia ANTICOAGULAÇÃO ORAL Antagonistas vitamina K: varfarina 5 -10 mg/dia com ajuste conforme RNI (alvo: 2, 0 -3, 0) Novos anticoagulantes: rivaroxabana 15 mg VO 12/12 h por 3 semanas, seguido de 20 mg/dia Início imediato em todo paciente com probabilidade moderada/alta Duração 5 -10 dias após início da anticoagulação oral + RNI no alvo Início concomitante com anticoagulação parenteral (após confirmação) Duração média de 3 meses CHOQUE E/OU ALTO RISCO TROMBÓLISE Melhora hemodinâmica em >90% dos casos Melhores resultados nas primeiras 48 horas Benefícios em até 6 -14 dias do início dos sintomas Estreptoquinase Uroquinase Alteplase 1 mg/ml (ampolas de 10, 20 e 50 ml) • 100 mg ou 1, 5 mg/kg (<65 kg) • 10 mg em bolus 1 -2 min + 90 mg em BIC por 2 horas ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014
TRATAMENTO TODOS OS PACIENTES SUPORTE GERAL Hemodinâmico Ventilatório e oxigenação Oxigênio suplementar Ventilação mecânica DVA e inotrópicos Vasodilatadores pulmonares* ECMO ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL HNF (candidatos a trombólise; obesos; TFG <30): ataque 80 U/kg em bolus + 18 U/kg/h com ajuste conforme KPTT HBPM: exonaparina 1 mg/kg SC 12/12 h ou 1, 5 mg/kg 1 x/dia ANTICOAGULAÇÃO ORAL Antagonistas vitamina K: varfarina 5 -10 mg/dia com ajuste conforme RNI (alvo: 2, 0 -3, 0) Novos anticoagulantes: rivaroxabana 15 mg VO 12/12 h por 3 semanas, seguido de 20 mg/dia Início imediato em todo paciente com probabilidade moderada/alta Duração 5 -10 dias após início da anticoagulação oral + RNI no alvo Início concomitante com anticoagulação parenteral (após confirmação) Duração média de 3 meses CHOQUE E/OU ALTO RISCO TROMBÓLISE Melhora hemodinâmica em >90% dos casos Melhores resultados nas primeiras 48 horas Benefícios em até 6 -14 dias do início dos sintomas Estreptoquinase Uroquinase Alteplase 1 mg/ml (ampolas de 10, 20 e 50 ml) • 100 mg ou 1, 5 mg/kg (<65 kg) • 10 mg em bolus 1 -2 min + 90 mg em BIC por 2 horas ESC Guidelines European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Thompson T, Kabrhel C. Overview of acute pulmonary embolism in adults. Up. To. Date, 2016. • The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the european Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, v. 35, p. 3033, 2014. • Minet C et al. Venous thromboembolism in the IC: main characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis. Critical Care v. 19, p. 287, 2015 • Minet C et al. Pulmonary embolism in mechanically ventilated patients requiring computed tomography: Prevalence, risk factors, and outcome. Crit Care Med, v. 40, p. 3202– 8, 2012 • Bahlou M et al. Pulmonary embolism in intensive care unit: Predictive factors, clinical manifestations and outcome. Ann Thorac Med, v. 5, n. 2, p. 97– 103, 2010
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