Tromboembolismo Pulmonar en Situaciones Especiales o y Trombosis

Tromboembolismo Pulmonar en Situaciones Especiales: o y Trombosis Venosa Profunda de Miembros Superiores Dr. Juan Manuel Ossés División Trasplante Intratorácico

Tromboembolismo Pulmonar durante el embarazo

El problema clínico § La incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) es de 0. 76 a 1. 72 cada 1000 embarazos § El riesgo de TEV es 4 veces mayor durante el embarazo § El TEV es la principal causa no obstétrica de mortalidad materna § 1. 1 a 1. 5 muertes cada 100. 000 embarazos Curr Opinion Obstet Gynecol 1996; 8: 458 -63 Thromb Haemost 2003; 1: 1435 -42 N Engl J Med 2008; 359: 2025 -33

¿Por qué es el embarazo un factor de riesgo para el desarrollo de TEV? § Modificaciones en los factores de coagulación: ü Aumento de los factores II, VII, y X ü Incremento en la producción de fibrina ü Disminución de la proteína S ü Inhibición del sistema fibrinolítico § Estasis venoso: ü Incremento en la distensibilidad y capacitancia venosa ü Compresión venosa por el útero grávido ü Disminución en la velocidad del flujo venoso de 50% Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 191 -7 Br J Obstet Gyneacol 1997; 104: 198 -200

¿Cuál es la magnitud del riesgo para el desarrollo de TEV? § El embarazo es un factor de riesgo menor para el desarrollo de TEV § Concomitancia de otros factores de riesgo: ü Edad >35 años ü Reposo prolongado ü Obesidad ü Multíparas ü Hemorragia ü Infecciones ü Hiperestimulación ovárica BJOG 2008; 115: 453 -61 Thromb Res 2007; 120: 505 -9

La mujer embarazada de alto riesgo § TEV previo Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 90 -94 § Anormalidades en la coagulación üResistencia a la proteína C activada üDéficit de proteínas C y S üDéficit de antitrombina III üAnticuerpos antifosfolípidos Thromb Haemost 1994; 71: 799 -800 N Engl J Med 2000; 342: 374 -380 J Haematol 2000; 111: 1223 -1229

Aspectos clínicos de interés § Durante el embarazo existe una fuerte propensión a la trombosis venosa profunda (TVP) en el miembro inferior izquierdo Br J Surg 1965; 52: 816 -821 Thromb Haemost 1992; 67: 519 -520 § El 75% de las TVP se producen antes del parto § Hasta el 60% de los episodios embólicos suceden en el puerperio BJOG 2001; 108: 56 -60 Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 216 -9

Diagnóstico § La mayoría de las manifestaciones del TEV pueden se atribuidas al embarazo § Las estrategias para predecir TEV no han sido validadas en el embarazo § TEV es confirmado en menos del 10% de las mujeres embarazadas con sospecha clínica § Se recomienda el tratamiento mientras se esperan estudios diagnósticos objetivos JAMA 2003; 290 (14): 1868 -74 Chest 2008; 133: Suppl: 844 S- 86 S

Algoritmo diagnóstico de TVP durante el embarazo Sospecha de TVP Eco Doppler MI Anormal Normal Tratamiento Sospecha de TVP Ilíaca Si No Eco Doppler, RMN o Venografía Normal Anormal Eco Seriado Normal Tratamiento Anormal Tratamiento Journal of Thrombosis and Haemostasia 2003; 1: 1435

Radiación absorbida por el feto en procedimientos diagnósticos de TEV Procedimiento § Venografía unilateral § Arteriografía por vía femoral § Arteriografía por vía braquial § Centellograma V/Q § Radiografía de tórax § TAC helicoidal Radiación estimada (µ Gy) 3140 2210 -3740 <500 60 -120 <10 130 Exposición a < 50. 000 µ Gy (5 rad) no se asoció a injuria fetal Thromb Haemost 1989; 61: 189 -96

Seguridad de los anticoagulantes para el feto y la madre § Teratogenicidad y sangrado ü Las heparinas no fraccionadas (HNF) y de bajo peso molecular (HBPM) no atraviesan la placenta Chest 2001; 119: 122 S-131 S ü Uso seguro de HNF y HBPM durante el embarazo Arch Intern Med 1989; 149: 2233 -2236 Thromb Haemost 1989; 61: 197 -203 Thromb Haemost 1999; 81: 668 -672

Warfarina no debe ser administrada durante el embarazo § Atraviesa la placenta produciendo hemorragia fetal y abrupto placentario § Uso en el 1° trimestre relacionado a embriopatías § Anormalidades en el SNC y oftalmológicas asociadas al uso en cualquier trimestre Am J Med 1980; 68: 122 -40 Am J Med Genet 1993; 45: 17 -21

Profilaxis § Historia de tromboembolismo venoso § Alteraciones de la coagulación Recomendaciones ü ü ü ü Dosis ajustadas de heparina subcutánea Mantener KPTT 1 ½ a 2 veces superior al control Enoxaparina 40 mg/día o 30 mg dos veces por día Fraxiparina 7500 U por día Tinzaparina 4500 U por día Dalteparina 5000 U por día Comenzar con warfarina post parto

Trombosis Venosa Profunda de Miembros Superiores

¿Por qué es importante la trombosis venosa profunda de miembros superiores (TVPMS)? § 1 -4% de todos los casos de TVP y 18% de las TVP en pacientes hospitalizados § La mortalidad asociada a TVPMS es de 7% § 9% desarrolla TEP § 2% TEP recurrente § Otras complicaciones relacionadas: ü Pérdida del acceso vascular ü Síndrome de vena cava superior ü Tromboflebitis séptica ü Síndrome post trombótico Chest 2003; 123: 1953 -6 Chest 2008; 133: 143 -8

Factores de Riesgo § Primaria (20% de las TVPMS) ü Idiopática ü Relacionada a esfuerzos (Síndrome de Paget-Schroetter) § Secundaria ü Cáncer (63% de los casos) ü Catéteres venosos centrales (CVP) ü Marcapasos, cardiodesfibriladores ü Trombofilia Ann Vasc Surg 2006; 20: 297 -300 Acta Haematol 2007; 118: 10 -8

Patogénesis § La TVPMS es menos frecuente que la TVP de miembros inferiores: ü Las venas de los miembros superiores tienen mayor flujo ü Menor cantidad de válvulas ü Menor efecto gravitacional ü Mayor movilidad de los miembros superiores ü Mayores niveles del activador del plasminógeno tisular y actividad fibrinolítica § TVPMS relacionada a esfuerzos ü Hipertrofia del escaleno anterior Ann Vasc Surg 2006; 20: 297 -300 Acta Haematol 2007; 118: 10 -8 Thromb Diath Haemorrh 1968; 20: 247 -56

Presentación Clínica § § § 56% asintomáticos 40% edema del miembro afectado 20% dolor 6% eritema 4 -18% disnea TVPMS asociada a catéter: ü Edema transitorio ü Incremento en la presión de diálisis ü Ausencia de retorno de sangre § Otras manifestaciones: ü ü ü Edema de cuello Dolor torácico Parestesias Acta Haematol 2001; 106: 60 -72 Síndrome de vena cava superior Semin Thromb Hemost 2002; 28: 89 -99 TEP

Estudios Objetivos § El ecodoppler es el estudio más frecuentemente utilizado en el diagnóstico de TVPMS § Sensibilidad 96% § Especificidad 93% Ann Intern Med 2002; 136: 865 -72 Eur Radiol 2004; 14: 1263 -74

Estudios Objetivos § Venografía por TAC o RMN ü Permiten evaluar venas centrales ü Diagnosticar otras causas de obstrucción ü Diagnostico simultáneo de TEP ü La RMN puede ser realizada sin contraste ü Sensibilidad y especificidad entre 90 y 100% Ann Intern Med 2002; 136: 865 -72 Eur Radiol 2004; 14: 1263 -74

Anticoagulación § Similar a la TVP de miembros inferiores ü Heparina de bajo peso molecular ü Heparina no fraccionada § Anticoagulación por tres meses ü Antagonistas de vitamina K ü Heparina de bajo peso molecular (pacientes con cáncer) § La remoción del catéter debe ser realizada luego de 3 -5 días de anticoagulación § La duración del tratamiento depende: ü Tamaño del coágulo, riesgo de retrombosis ü Comorbilidades Chest 2004; 126: Suppl: S 401 -S 28 S Chest 2008; 133: Suppl: 454 S-545 S

Otros Tratamientos § § § Trombolísis o Trombectomía Filtro en vena cava superior Angioplastía, Stent o Bypass Descompresión quirúrgica Manejo del síndrome post trombótico Clin Chest Med 2010; 31: 783 -97

Muchas gracias por su atención