TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Nicols Egea Residencia Medicina Interna

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO Nicolás Egea Residencia Medicina Interna Hospital Rawson - 2013

OBJETIVOS Conocer factores de riesgo para TEPA ¡ Interpretar signos y síntomas en relación a la fisiopatogenia ¡ Uso Racional de Métodos diagnósticos ¡ Momento oportuno de inicio de tratamiento ¡

Desarrollo: Ø Ø Ø Introducción y epidemiología Clasificación Fisiopatogenia y factores de riesgo Clínica Métodos de Diagnóstico Estrategias de Diagnóstico

Obstrucción de una arteria pulmonar o sus ramas por material: trombo, tumoral, aire o grasa, originado en cualquier lugar del cuerpo AGUDO CRONICO

Introducción: Ø Ø Ø El TEPA es una patología de difícil diagnóstico. 1/3 de los TEPAs sospechados son reales y 2/3 de los TEPAs no son sospechados La mortalidad del TEPA está dada por: Ø Ø Ø La severidad del 1º evento embólico La función cardiorespiratoria del paciente La reembolia pulmonar La recidiva conlleva una mortalidad del 25% El tratamiento disminuye la mortalidad por recidiva entre un 2 -7%.

Epidemiología: Ø Ø Ø El TEP es la complicación embólica de la trombosis venosa Es la 3º causa de morbimortalidad luego del IAM y el ACV 1 cada 1000 personas/año EEUU presentan TEP La incidencia de TEP es 130 veces mayor en pacientes hospitalizados La incidencia en el paciente internado es del 1 -2% Alrededor del 80% de los TEP provienen de émbolos de los MMII, que solo se confirman en el 50% de los casos 60 -80% pacientes con TVP presentan TEP, incluso ASINTOMATICO (50%)

Desarrollo: Ø Introducción y epidemiología Ø Clasificación Ø Ø Fisiopatogenia y factores de riesgo Clínica Métodos de Diagnóstico Estrategias de Diagnóstico

AGUDO CRONICO Patogenia Embolo situado central al lumen vascular. Oclusión Embolo perifero a la luz vascular. Lumen <50% Recanalización trombo. Clinica Signos y síntomas inmediatos Signos y síntomas (disnea) de aparición tardía Hipertensión Pulmonar

¡ l l hipotension arterial (TAS <90 mm. Hg o caida >40 mm. Hg mayor 15 minutos) Aumento PVC Fallo ventricular derecho agudo Requirimiento ARM ¡ l Aquellos que no cumplen criterios de masivo

Gases en Sangre Tipo Síntomas PCO 2 Porcentaje de oclusión de la Arteria Pulmonar PO 2 l. Ninguno Leve l. Ansiedad o taquipnea <35 <80 30% <20% al l. Ansiedad l. Disnea Submasiv oo Moderado III -IV l. Taquipnea l. Dolor toracico l. Hemoptisi s <35 <60 <30 <50 30% al 50% lÍdem Severo o Masivo anterior más l. Síncope l. Muerte súbita >50% o Variable

Desarrollo: Ø Ø Introducción y epidemiología Clasificación Ø Fisiopatogenia de riesgo Ø Ø Ø y factores Clínica Métodos de Diagnóstico Estrategias de Diagnóstico

Trombosis venosa profunda ¡ Triada de Virchow Estasis sanguinea • Trauma / cirugia • Ateroesclerosis • Cateteres • Venopuncion • Valvulopatias • Irritacion quimica • IAM Daño Endotelial • inmobilizacion • Fribilacion auricular • Insuficiencia venosa • Obstruccion venosa • Obesidad • IAM • ICC • Quemaduras • Trauma / cirugía • Malignidad (Solidos o Sanguinea) • Sepsis • Embarazo • Trombofilias • Estrogenos exogenos / ACO • Colagenopatias /HIV Hipercoagulabilidad

Consecuencias embolia pulmonar Hemodinamicas Respiratorias

Cambios hemodinámicos pulmonares Hipertensión precapilar Reducción territorio vascular Broncoconstricción Vasoconstricción arteriolar Vasos colaterales Anastomosis arteriales broncopulmonares Shunts AV pulmonares Cambios flujo sanguíneo Redistribución de flujo

Cambios circulación sistémica y cardiaca Cambios circulación coronaria Hipotensión arterial Taquicardia Dilatación y sobrecarga VD Aumento PVC Cambios VI Reducción presión gradiente transcoronaria Reducción perfusión miocárdica Hipotensión aortica Sobrecarga presión AD

Cambios dinámica respiratoria Hiperventilación Hipertensión arterial pulmonar Reducción compliance Atelectasias Aumento resistencia vía aérea Hipocapnia local Mediadores inflamatorios Cambios ventilación alveolar Hiperventilación alveolar Cambios mecánica respiratoria Reducción de compliance dinámica Cambios capacidad de difusión Reducción permeabilidad membrana Reducción de la perfusión Cambios en V/Q Disminución surfactante Atelectasias Broncoconstricción

Genéticos Factores de Riesgo Adquiridos Transitorios

o o o o Edad avanzada. Cáncer y QMT Parálisis o inmovilidad física. Obesidad. Insuficiencia cardiaca o respiratoria. Trombofilias congénitas y adquiridas. Síndrome Nefrótico. Trauma. Várices. Enfermedad médica aguda. Inmovilización Anemia hemolítica (Falciforme) Trombocitos Homocistinuria o o o Catéteres venosos. Embarazo y puerperio. Reemplazo hormonal. Enfermedad inflamatoria intestinal. Cirugía mayor o traumatológica. Tabaquismo. Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna Desórdenes mielopoliferativos. Trauma TEP TVP previo Trombocitopenia asociada a heparina Enfermedad inflamatoria intestinal

Factores de Riesgo (PIOPED II) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Viaje > 4 hs Cirugía últimos 3 meses Malignidad Antecedente o tromboflebitis actual Trauma MMII o pelvis en ultimos 3 meses Cataterismo venoso central ultimos 3 meses ACV, paresia o plejia TEPA previo ICC EPOC Stein PD, et al. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism. The New England Journal of Medicine. 2006. 354: 2317 -2327.

Desarrollo: Ø Ø Ø Introducción y epidemiología Clasificación Fisiopatogenia y factores de riesgo Ø Clínica Ø Ø Métodos de Diagnóstico Estrategias de Diagnóstico

Clínica: Ø Ø Ø La Clínica de TEPA es muy proteiforme. No hay hallazgos altamente específicos en la mayoría de los pacientes. La evaluación se puede hacer empíricamente o por scores validados.

La muerte súbita es la manifestación clínica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006; 114: e 28 -e 32.

Desarrollo: Ø Ø Introducción y epidemiología Clasificación Fisiopatogenia y factores de riesgo Clínica Ø Métodos Ø de Diagnóstico Estrategias de Diagnóstico

El diagnóstico de TEPA es confuso porque la presentación clínica puede ser atípica o estar enmascarada por otra enfermedad coexistente. Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The New. England Journal of Medicine, vol 349: 1247 -1256, september 25, 2003

METODOS DE DIAGNOSTICO Evaluación de probabilidad pretest (CLINICA) Laboratorio Imágenes Evaluación de disfunción de VD

Evaluación de probabilidad pretest (CLINICA) Laboratorio Imágenes Evaluación de disfunción de VD

Evaluación de probabilidad pretest (CLINICA) Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008; 29(18): 2276 -2315.

Evaluación de probabilidad pretest (CLINICA) Laboratorio Imágenes Evaluación de disfunción de VD

Laboratorio GENERAL o Leucocitosis leve o Elevación LDH, GOT, VSG o Gases Arteriales o Hipoxemia, hipo/hipercapnia, alcalosis respiratoria/acidosis metabólica o Son de escasa utilidad para realizar diagnostico

Laboratorio DIMERO D

Laboratorio DIMERO D ¡ METODO: ELISA RAPIDO CUANTITATIVO l l ¡ Score de Wells ≤ 4 con DD (-) descarta TEPA l ¡ Valor normal: < 500 ng/ml Menos útil en pacientes >80 años, hospitalizados, neoplasias, embarazo o Insuficiencia renal crónica. Sensibilidad 90%, Especificidad 40% alto valor predictivo negativo NO utilizar DD cuando sospecha clínica o Score de wells sean elevados.

Laboratorio PEPTIDO NATRIURETICO CEREBRAL (BNP) l l S 60% E 62% método no útil BPN > 100 pg/ml ó NT-pro. BNP > 600 ng/ml tienen mortalidad 6 -16 veces mayor TROPONINA l l Elevada en 30 a 50 % pacientes. No útil para dx.

Evaluación de probabilidad pretest (CLINICA) Laboratorio Imágenes Evaluación de disfunción de VD

Imágenes RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Ø Ø Ø No es un método de diagnóstico en sí Complementa a la clínica Los datos patognomónicos son: Ø Ø Joroba de Hampton Signo de Westermark Altamente específicos poco sensibles La imagen más común es la atelectasia

Imágenes CENTELLOGRAMA PULMONAR V/Q Ø Ø Ø Se basa en la demostración de una diferencia entre la ventilación y la perfusión pulmonar Es el método por imágenes de mayor antigüedad después de la arteriografía Tiene una elevada especificidad pero la sensibilidad es del 50% El defecto es la accesibilidad y los costos del estudio Recomendado cuando no se dispone TC o contraindicacion TC o alergia a contrastes iodados

Imágenes TC ALTA RESOLUCIÓN C/C EV (ANGIO TC) Ø Ø Se basa en la demostración de un émbolo arterial luego con la colocación de contraste EV Es el método por imágenes de excelencia en la actualidad Tiene una elevada especificidad y la sensibilidad es del 80% El defecto es que el personal debe estar altamente entrenado

Imágenes TC ALTA RESOLUCIÓN C/C EV (PROTOCOLO TEPA) Ø Ø Ø Comparado con centellograma V/Q no es inferior Cuando TC negativa y probabilidad clínica baja/moderada <2% ptes presentaran TEPA en los siguientes 3 meses Momento de realización TC: Ø Ø Ø 1 semana 60% 2 -4 semanas 25 -50% > 4 semanas 20%

Imágenes ARTERIOGRAFÍA PULMONAR DIGITAL Ø Ø Ø Se basa en la demostración del émbolo por medio de contraste directamente inyectado en la vasculatura pulmonar Es el Gold Estándar para el diagnóstico de TEP Es un método invasivo, con una mortalidad menor al 1% Es de alta accesibilidad VPP: 100% VPN >90%

Imágenes ECODOPPLER COLOR VENOSO Ø Demostrar trombosis venosa Ø Ø Ø Venas no compresibles Trombo En 2/3 pacientes con TEPA no se logra observar TVP Ø UN ECODOPPLER VENOSO NEGATIVO NO DESCARTA TVP

Imágenes VENOGRAFIA DIGITAL ¡ El diagnóstico puede exigir una flebografía, particularmente en pacientes con alta probabilidad clínica pero ecografía negativa El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30 ma edición. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

Evaluación de probabilidad pretest (CLINICA) Laboratorio Imágenes Evaluación de disfunción de VD

Evaluación de disfunción de VD ECG Ø Ø ¡ No es un método de diagnóstico en sí Los datos patognomónicos son: Ø S 1 -Q 3 -T 3 Otros hallazgos l Arritmias auriculares (T. sinusal, FA, TPSV) l BCRD, desviacion eje QRS a la derecha l Ondas Q diafragmaticas. Ondas T negativas precordiales l Onda P Pulmonar

Evaluación de disfunción de VD ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR Ø Se basa en: Ø Ø Signos directos: la demostración del émbolo en la AP o VD Signos indirectos: demostración de sobrecarga aguda del VD Es un método de poco valor en comparación con los métodos antes estudiados Su mayor utilidad es para el paciente inestable, sin un diagnóstico definido

Los biomarcadores cardíacos elevados se correlacionan con la disfunción del VD, son predictores de mortalidad temprana. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006; 114: e 42 -e 47.

Desarrollo: Ø Ø Ø Introducción y epidemiología Clasificación Fisiopatogenia y factores de riesgo Clínica Métodos de Diagnóstico Ø Estrategias de Diagnóstico

Agnelli G. , Becattini C. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2010; 363: 266 -74.

TRATAMIENTO Anticoagulación ¡ Fibrinoliticos ¡ Embolectomía ¡ Cirugía ¡

TRATAMIENTO HEPARINA NO FRACCIONADA ¡ Heparina sódica por vía intravenosa (1º bolo de 80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusión contínua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1. 5 a 2. 5 veces el valor control). Suspender la heparina despues de al menos 4 -5 días de tto combinado con ACO y cuando el RIN esté en el rango deseado durante 2 días consecutivos

TRATAMIENTO HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR La HBPM es tan efectiva como la heparina no fraccionada contínua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en tto ambulatorio. No se necesitan controles de laboratorio excepto en situaciones especiales (factor Xa). Indicación como tto inicial en ETV no complicada.

TRATAMIENTO CONTRAINDICACIONES • • • Hemorragia activa severa Hipersensibilidad a la heparina Trombocitopenia inducida por heparina Tto con trombolíticos en las últimas 24 hs. Hemorragia intracraneal reciente

TRATAMIENTO CONTRAINDICACIONES ESPECIAL PRECAUCIÓN EN: • Ulcera gastroduodenal activa o HD reciente • Endocarditis bacteriana • Diátesis hemorrágica • Tto con antiplaquetarios • Alt. de la coag. congénitas o adquiridas • ACV hemorrágico • Post. Qx cerebral, columna u oftalmológico • HTA no controlada • Retinopatía diabética

$El sangrado severo por Heparina no fraccionada debe ser tratado con Protamina, terapia transfusional$

El sangrado severo por Heparina no fraccionada debe ser tratado con Protamina, terapia transfusional y de soporte. 1 mg de Protamina antagoniza 100 UI de heparina no fraccionada.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTES ORALES WARFARINA (Aldocumar®): 5 mg/día ACENOCUMAROL (Sintrom®): 2 -3 mg/día (durante 4 -5 días solapado con la heparina hasta RIN en rango (2 -3) durante 2 días seguidos).

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTES ORALES CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ACO • Alergia o intolerancia • Hemorragia activa o reciente (evaluar riesgo beneficio) • Embarazo

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTES ORALES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA ACO • Alteraciones conocidas de la coagulación • Trombocitopenia (menor a 50000) • Imposibilidad de mantener un control adecuado • Caídas y traumatismos frecuentes (3 en el año previo o acompañadas de lesiones) • Alcoholismo • HTA no controlada • Uso diario de AINES • Previsión de un procedimiento o cirugía mayor.

Profilaxis Mecanica Deambulación Precoz ¡ Vendas Elásticas ¡ Compresión Neumática Intermitente ¡

Profilaxis Farmacológica TEPA PROFILAXIS DE TEV Pacientes de Clínica Médica ¡ HNF 5000 UI sc cada 8 hs. ¡ Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs ¡ Dalteparina 5000 UI sc cada 24 hs ¡ Medias de compresión. Compresión neumática intermitente para pacientes contraindicación de anticoagulación. ¡ Considerar combinar profilaxis farmacológica y mecánica para pacientes de alto riesgo. ¡ Considerar ecografía de miembros inferiores para pacientes en UTI Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006; 114: e 42 -e 47.

TEPA CONDICIÓN PROFILAXIS Cirugía general HNF 5000 UI sc cada 8 hs Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs Dalteparina 2500 o 5000 U sc cada 24 hs Cirugía ortopédica Warfarina (RIN 2 -3) Enoxaparina 30 mg sc cada 12 hs Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs Dalteparina 2500 o 5000 U sc cada 24 hs Fondaparina 2. 5 mg sc cada 24 hs Cirugía oncológica Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs Cirugía torácica HNF 5000 UI sc cada 8 hs Medias de compresión. Compresión neumática intermitente Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006; 114: e 42 e 47.

PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M. Lassen, C. Colwell, J. Ray “Prevention of Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”, Chest 2004; 126; 338 -400. Situación clínica Recomendación Grado de evidencia ICC, Enfermedad respiratoria, Ptes. En UTI HNF 5000 UI c/12 hs ó HBPM – 3400 U c/24 hs 1 A 1 A Ptes de Cirugía riesgo moderado HNF 5000 UI c/12 hs ó HBPM – 3400 U c/24 hs 1 A 1 A Ptes de Cirugía riesgo alto (Urológicas y ginecológicas) HNF 5000 UI c/8 hs ó HBPM + 3400 U c/24 hs Más medios físicos 1 A 1 A 1 C Artroplastias (Continuar por 10 días luego de la cirugía) HNF 5000 UI c/8 hs ó HBPM + 3400 U c/24 hs ACO (RIN 2. 5) 1 A 1 A 1 A Fractura de cadera HNF 5000 UI c/8 hs ó HBPM + 3400 U c/24 hs ACO (RIN 2. 5) 1 B 1 A 2 B Politraumatizados HNF 5000 UI c/12 hs ó HBPM – 3400 U c/24 hs Más medios físicos 1 A

Muchas Gracias….