TROMBOEMBOLIA PULMONAR DR DAVID BRAVO OREA 15MAYO2012 CURSO

TROMBOEMBOLIA PULMONAR DR. DAVID BRAVO OREA 15/MAYO/2012 CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO

DEFINICION • ES UNA ENFERMEDAD COMPLEJA QUE SE CARACTERIZA POR EL DESPRENDIMIENTO DE UN TROMBO DESDE EL SISTEMA VENOSO PERIFERICO QUE MIGRA HASTA EL CIRCUITO MENOR DE LA CIRCULACION O LA VASCULATURA ARTERIAL PULMOMAR Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003; 19(2): 89 -105

RUDOLPH VIRCHOW • ESTASIS VENOSA • HIPERCOAGULABILIDD • TRAUMATISMO ENDOTELIAL

EPIDEMIOLOGIA • INCIDENCIA DE 1 – 1. 5 POR 1, 000 PERSONAS • 250, 000 HOSPITALIZADOS Y 50, 000 DEFUNCIONES • MAS FRECUENTE EN HOMBRES Y RAZA BLANCA Victor F. Tapson, M. D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008; 358: 1037 -52.

FACTORES PREDISPONENTES EMBARAZO, RESUSTITUCION HORMONAL. FACTORES ADQUIRIDOS FACTORES GENETICOS OBESIDAD, TABAQUISMO, ANTICONCEPTIVOS ORALES. INTERVENCIONES QX. MUTACIÓN DEL FACTOR V DE LEIDEN. MUTACIÓN DEL GEN DE LA PROTROMBINA. VIAJES AEREOS PROLONGADOS. Victor F. Tapson, M. D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008; 358: 1037 -52.

FACTORES PREDISPONENTES • ANTECEDENTES DE INMOVILIZACION • TRAUMATISMOS • ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA PREVIA • CANCER • EDAD AVANZADA • SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003; 19(2): 89 -105

FACTORES PREDISPONENTES • EMBARAZO • PUERPERIO • OBESIDAD • VIAJES PROLONGADOS • ANTICONCEPTIVOS ORALES Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003; 19(2): 89 -105

FACTORES PREDISPONENTES FACTOR DE RIESGO HIPERCOAGULABILIDAD ESTASIS VENOSA TRAUMATISMO ENDOTELIAL + TEP PREVIA + CIRUGIA MAYOR + + CANCER + + OBESIDAD + FX CADERA + EMBARAZO Y PUERPERIO + + IAM + ICC + EVC + TX ESTROGENOS INMOVILIZACION PROLONGADA + + + Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003; 19(2): 89 -105

FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR EMBOLIZACION FISIOLOGIA LLEGA EMBOLO A LA CIRCULACIÓN ARTERIAL PULMONAR. DISTENSIBILIDAD PULMONAR DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR. ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO. DE LA RESISTENCIA EN LAS VIAS RESPIRATORIAS. HIPERVENTILACIÓN ALVEOLAR. Victor F. Tapson, M. D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008; 358: 1037 -52.

POSIBILIDAD DIAGNOSTICA • DISNEA • DOLOR PLEURITICO • HEMOPTISIS • PALPITACIONES • DOLOR ANGINOS • SINCOPE • TAQUIPNEA • TAQUICARDIA • SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • TEMPERATURA MAYOR DE 38 GRADOS Victor F. Tapson, M. D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008; 358: 1037 -52.

SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENTES ESTUDIO ICOPER SINTOMA O SIGNO PORCENTAJE (%) DISNEA 82 TAQUIPNEA 60 TAQUICARDIA 40 DOLOR TORACICO 49 TOS 20 SINCOPE 14 HEMOPTISIS 7

VARIABLES EVALUADAS EN EL PUNTAJE DE WELLS Y VALORES ASIGNADOS A. Baloira Villar y L. A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7): 31 -37

PROBABILIDAD DE TEP CON EL PUNTAJE DE WELLS PUNTAJE DIMERO D ( - ) DIMERO DE ( + ) < 2 BAJO 1. 5 % 8. 6% 2 – 6 INTEMEDIO 7. 6% 36. 1 % > 6 ALTO 20 % 79. 6% DICOTOMIZADO < 4 IMPROBABLE 2. 2% 18. 3% > 4 PROBABLE 16. 1 % 57. 7 % A. Baloira Villar y L. A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7): 31 -37

ESCALA REVISADA DE GINEBRA PUNTOS EDAD > 65 AÑOS 1 EP O TVP PREVIAS 3 CIRUGIA CON ANESTESIA GENERAL O FRACTURAS < 1 MES 2 TEP O TVP PREVIAS 1. 5 CANCER ACTIVO DOLOR EXTREMIDADES INFERIORES UNILATERAL 3 HEMOPTISIS 2 FC 75 – 94 LAT/MIN 3 FC > 95 LAT/MIN 5 DOLOR A LA PALPACION EN EXTREMIDADES INFERIORES Y EDEMA UNILATERAL 4 A. Baloira Villar y L. A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7): 31 -37

ESCALA REVISADA DE GINEBRA PROBABILIDAD CLINICA PUNTOS BAJA 0– 3 INTERMEDIA 4 -10 ALTA > 11 A. Baloira Villar y L. A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7): 31 -37

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES EN TEP • INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO • NEUMONIA • EXACERBACION DE NOC • EDEMA PULMONAR • DISECCION AORTICA • TAMPONADE PERICARDICO • HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA • FRACTURA COSTAL • NEUMOTORAX • COSTOCONDRITIS • DOLOR MUSULOESQUELTICO • CANCER PULMONAR • ANSIEDAD

TROMBOEMBOLIA PULMONAR LABORATORIO • BH – LEUCOCITOSIS 10, 000 – 15, 000 • GA – ALCALOSIS RESPIRATORIA • DIMERO – D – VIDA MEDIA CIRCULANTE DE 4 – 6 HORAS – MAYOR DE 500 ng/ml Victor F. Tapson, M. D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008; 358: 1037 -52.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR GABINETE • EKG – TAQUICARDIA SINUSAL – INVERSION DE LA ONDA T – INFRADESNIVEL DEL ST V 1, V 4 – BLOQUEO DE RAMA DERECHA Victor F. Tapson, M. D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008; 358: 1037 -52.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR GABINETE • RX – – – – NORMAL 70 – 90 % ELEVACION DE HEMIDIAFRAGMA (60 %) INFILTRADOS PULMONARES SIN INFARTO (30%) INFILTRADOS PULMONARES CON SIGNO DE JOROBA DE HAMPTON TRIANGULO DE OLIGOHEMIA FOCAL CON BASE PLEURAL Y VERTICE HACIA EL HILIO PULMONAR (SIGNO DE WESTERMARK) ATELECSIAS PLANAS O LAMINARES PREDOMINIO BASAL (LINEAS FLEISHER) DERRAME PLEURAL DILATACION DEL VD Y ARTERIA PULMONAR Dra. Anabel Montiel I. , Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007; 4: 340 -343.

Dra. Anabel Montiel I. , Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007; 4: 340 -343.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR GABINETE • GAMAGRAMA PULMONAR • ECOCARDIOGRAMA • TAC • ARTERIOGRAFIA

TROMBOEMBOLIA PULMONAR TRATAMIENTO • HEPARINAS • TROMBOLISIS • EMBOLECTOMIA

DOSIS DE HEPARINAS BPM EN TEP DOSIS INTERVALO 1 mg/kg CADA 12 H 1. 5 mg/kg CADA 24 H TINZAPARINA 175 U/kg CADA 24 H DALTEPARINA 100 U/kg CADA 12 H 200 U/kg CADA 24 H (MAXIMO 18, 000 U) BEMIPARINA 115 U/kg CADA 24 H FONDAPARINUX 5 mg (<50 kg) CADA 24 H ENOXAPARINA 7. 5 mg (50 – 100 Kg) 10 mg (>100 Kg) A. Baloira Villar y L. A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7): 31 -37

TROMBOEMBOLIA PULMONAR TERAPIA TROMBOLITICA MEDICAMENTO DOSIS ESTREPTOQUINASA 250, 000 UI 30 MINUTOS 100, 000 UI 24 HORAS UROQUINASA 4, 400 UI 10 MINUTOS 4, 400 UI/KG/HORA PEPTIDO ACTIVADOR DE PLASMINOGENO 100 MG 2 HORAS A. Baloira Villar y L. A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7): 31 -37

CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS EN TEP • CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS – ICTUS HEMORRAGICO EN CUALQUIER MOMENTO – ICTUS ISQUEMICO EN LOS 6 MESES PREVIOS – NEOPLASIA INTRACRANEAL – TRAUMATISMO/CIRUGIA CRANEAL EN LAS 3 SEMANAS PREVIAS – HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL MES PREVIO – SANGRADO ACTIVO A. Baloira Villar y L. A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7): 31 -37

CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS EN TEP • CONTRAINDICACIONES RELATIVAS – A C V ISQUEMICO TRANSITORIO 6 MESES PREVIOS – TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES – EMBARAZO O PARTO RECIENTE (< 7 DIAS) – HIPERTENSION REFRACTARIA – ENFERMEDAD HEPATICA GRAVE – ENDOCARDITIS INFECCIOSA – ULCERA PEPTICA ACTIVA A. Baloira Villar y L. A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7): 31 -37

Victor F. Tapson, M. D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008; 358: 1037 -52.

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