TROMBOCITOSIS REACTIVA DRA GABRIELA AVALOS ARROYO R 2
TROMBOCITOSIS REACTIVA DRA. GABRIELA AVALOS ARROYO R 2 MF
TROMBOCITO SIS ESCENCIAL 10 15% REACTIVA O SECUNDARIA 85 90% AUTONOMA O AUTOINMUNE
TROMBOCITOSIS SECUNDARIA O REACTIVA (CAUSAS) Procesos transitorios Procesos mantenidos Enfermedades Tratamiento inflamatorias farmacológico crónicas Hemorragias Ferropenia Conectivopatía Corticoides s (artritis reumatoide) Postoperatorio/po Anemia stparto hemolítica Arteritis de la temporal Adrenalina Infección aguda o Enfermedad inflamación neoplásica Enfermedad inflamatoria intestinal Vincristina Ejercicio intenso Hipoesplenismo Tuberculosis (esplenectomiza dos) Factores de crecimiento Recuperación medular tras tratamiento con B 12, fólico, o quimioterapia Daño tisular (grandes quemados) Citoquinas Neumonitis crónica
Causa mas frecuente: Ferropenia Mujeres en edad fértil o déficits alimentaros Anemia con microcitosis e hipocromía, ferritina baja, etc. Pérdidas digestivas: pólipos intestinales o úlceras gastrointestinales.
DIAGNÓSTICO: Historia clínica + EF = enfermedades sistémicas Se asocia con marcadores inflamatorios elevados (PCR, VSG) Frotis: plaquetas pequeñas y volumen plaquetar bormal AMO no es necesario
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ÚTILES PARA DX DIFERENCIAL ENTRE TOMBOCITOSIS PRIMARIA Y REACTIVA. Hallazgo Trombocitosis primaria escencial Trombocitosis secundqria o reactiva Enfermedad sistémica basal No Si Isquemia digital o cerebrovascular Característico No Riesgo de trombosis Sí No Riesgo de sangrado Sí No Esplenomegalia Sí en el 40% de pacientes no Frotis sangre periférica Mega trombocitos Normal.
ACTITUD ANTE EL HALLAZGO DE TROMBOCITOSIS
CRITERIOS DE REFERENCIA: Pruebas de laboratorio negativas y trombocitosis mantenida Esplenomegal ia, trombosis o diátesis hemorrágica Causa reactiva, tratamiento de base en caso de contar con el en primer nivel
TROMBOCITOSIS AUTÓNOMA DR. JESÚS EMMANUEL DEL ÁNGEL DÍAZ R 2 MF
DEFINICIÓN Se refiere a la trombocitosis en presencia de un diagnóstico establecido de un trastorno mieloproliferativo o mielodisplásico crónico. Ejemplos de neoplasias proliferativas crónicas asociadas con trombocitosis son: Trombocitemia esencial (ET), Policitemia Vera (PV), mielofibrosis primaria (PMF) y leucemia mieloide crónica (LMC). Trastornos mielodisplásicos más comunes asociados con la trombocitosis son el síndrome 5 q y los RARS con trombocitosis.
DIAGNÓSTICO Si se ha descartado un proceso reactivo, el siguiente paso es clasificar con precisión la trombocitosis como debida a uno de los trastornos mieloproliferativos o mielodisplásicos definidos. En general, la trombocitosis autónoma es una posibilidad diagnóstica razonable en un paciente con trombocitosis crónica, reservas de hierro normales y un bazo intacto. Por lo tanto, todos los pacientes en los que no se puede identificar un proceso reactivo requieren un examen de medula ósea con tinción con reticulina y estudios citogenéticos.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA • TAMBIÉN CONOCIDA COMO LEUCEMIA MIELOCÍTICA CRÓNICA, MIELOIDE CRÓNICA O GRANULOCÍTICA CRÓNICA) ES UNA NEOPLASIA MIELOPROLIFERATIVA CARACTERIZADA POR LA PRODUCCIÓN DESREGULADA Y LA PROLIFERACIÓN DESCONTROLADA DE GRANULOCITOS MADUROS Y EN MADURACIÓN CON UNA DIFERENCIACIÓN BASTANTE NORMAL. • LA MAYORÍA PRESENTAN ESPLENOMEGALIA, LEUCOCITOSIS CON FORMAS CIRCULANTES DE GRANULOCITOS TEMPRANOS, TROMBOCITOSIS Y NIVELES BAJOS DE ACTIVIDAD DE FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA. EL DIAGNÓSTICO DE CML SE ESTABLECE MEDIANTE LA PRESENCIA DEL CROMOSOMA FILADELFIA, EL PRODUCTO DE FUSIÓN BCR / ABL O LA HIBRIDACIÓN FLUORESCENTE DE SANGRE PERIFÉRICA IN SITU PARA DEMOSTRAR LA CARACTERÍSTICA DE TRANSLOCACIÓN CROMOSÓMICA DE LA CML. • El recuento de plaquetas puede ser normal o elevado. Los recuentos de plaquetas superiores a 600, 000 / micro. L se observan en 15 a 30% de los pacientes.
POLICITEMIA VERA La policitemia vera (PV) es uno de los trastornos mieloproliferativos crónicos (neoplasmas), que se caracteriza colectivamente por la proliferación clonal de células mieloides con madurez morfológica variable eficacia hematopoyética Clínicamente tienen unyaumento de la masa de glóbulos rojos, esplenomegalia, una saturación de oxígeno arterial normal, una baja concentración sérica de eritropoyetina y positividad para la mutación JAK 2. Algunos pacientes con PV se descubren incidentalmente cuando se observa un hematocrito elevado en un hemograma completo obtenido por alguna otra razón. Los hallazgos de laboratorio en VP incluyen un elevado nivel de hemoglobina / hematocrito y glóbulos rojos en prácticamente todos los pacientes, un recuento de plaquetas> 400, 000 / micro. L en 60 por ciento.
MIELOFIBROSIS PRIMARIA • PRÁCTICAMENTE TODOS LOS PACIENTES CON MIELOFIBROSIS PRIMARIA (PMF) TIENEN ESPLENOMEGALIA Y LA PRESENCIA DE GLÓBULOS ROJOS NUCLEADOS, FORMAS DE GLÓBULOS ROJOS EN FORMA DE LÁGRIMA Y PRECURSORES DE GLÓBULOS BLANCOS TEMPRANOS EN EL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA. LA PRESENCIA DE UNA FIBROSIS CONSIDERABLE DE LA MÉDULA ÓSEA TAMBIÉN FAVORECE ESTE DIAGNÓSTICO. • LA QUEJA DE PRESENTACIÓN MÁS COMÚN ES LA DE FATIGA SEVERA, QUE OCURRE EN 50 A 70% DE LOS PACIENTES. LOS SÍNTOMAS DEBIDOS A UN AGRANDAMIENTO DEL BAZO SE HAN DESCRITO EN EL 25 AL 50% DE LOS PACIENTES, MIENTRAS QUE UN NÚMERO MENOR DETECTA PÉRDIDA DE PESO Y DEL 5 AL 20% EXPERIMENTA OTROS SIGNOS DE UN ESTADO HIPERMETABÓLICO COMO FIEBRE BAJA Y SUDORES NOCTURNOS.
• LA INCIDENCIA DE EVENTOS TROMBÓTICOS ARTERIALES Y VENOSOS EN FMP (2 POR 100 PACIENTES AÑO) ES APROXIMADAMENTE LA MISMA QUE LA OBSERVADA EN ET (1 A 3/100 PACIENTES AÑO), Y SIGNIFICATIVAMENTE MENOR QUE LA OBSERVADA EN VP ( 5. 5 / 100 PACIENTES AÑOS).
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS • LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (MDS) COMPRENDEN UN GRUPO HETEROGÉNEO DE TRASTORNOS DE CÉLULAS MADRE MALIGNAS CARACTERIZADOS POR LA PRODUCCIÓN DE CÉLULAS SANGUÍNEAS DISPLÁSICAS E INEFICACES (ES DECIR, MUERTE APOPTÓTICA) Y UN RIESGO VARIABLE DE TRANSFORMACIÓN A LEUCEMIA AGUDA. ESTOS TRASTORNOS PUEDEN OCURRIR DE NOVO O SURGIR AÑOS DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN A UNA TERAPIA POTENCIALMENTE MUTAGÉNICA (POR EJEMPLO, EXPOSICIÓN A LA RADIACIÓN, QUIMIOTERAPIA). • PUEDEN OCASIONALMENTE ESTAR ASOCIADOS CON TROMBOCITOSIS, GRADOS VARIABLES DE ANEMIA, LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA, SIDEROBLASTOS ANILLADOS, MADURACIÓN CELULAR DESORDENADA (DISPLASIA) Y ANORMALIDADES CROMOSÓMICAS CLÓNICAS CARACTERÍSTICAS QUE OCURREN EN APROXIMADAMENTE 40% DE LOS PACIENTES. • LA TROMBOCITOSIS SE OBSERVA CON MENOS FRECUENCIA EN EL MDS QUE LA
• SE HA DESCRITO EN VARIAS CONFIGURACIONES ESPECÍFICAS DE MDS: • SÍNDROME 5 Q LA TROMBOCITOSIS SE PRODUCE EN ASOCIACIÓN CON UNA ANOMALÍA CITOGENÉTICA ESPECÍFICA, LA ELIMINACIÓN INTERSTICIAL DEL BRAZO LARGO DEL CROMOSOMA 5 O EL DENOMINADO SÍNDROME 5 Q . • RARS CON TROMBOCITOSIS: ALGUNOS PACIENTES CON LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MORFOLÓGICAS DE RARS (ANEMIA REFRACTARIA CON SIDEROBLASTOS ANILLADOS) TAMBIÉN TIENEN TROMBOCITOSIS (RARS T).
• ESTOS PACIENTES DEMUESTRAN CARACTERÍSTICAS DE MDS (P. EJ. , SIDEROBLASTOS ANILLADOS) ASÍ COMO UN TRASTORNO / NEOPLASIA MIELOPROLIFERATIVA (MPD; POR EJEMPLO, MEGACARIOCITOS SIMILARES A LOS OBSERVADOS EN LA TROMBOCITEMIA ESENCIAL, TROMBOCITOSIS), Y HAN SIDO DESIGNADOS PROVISIONALMENTE POR LA OMS COMO RARS T EN EL CATEGORÍA DE MDS / MPD, INCLASIFICABLE (MDS / MPD U).
TROMBOCITOSIS ESENCIAL Generalmente se diagnostica al excluir todas las causas de trombocitosis reactiva, así como todas las demás causas de trombocitosis autónoma. No hay hallazgos de laboratorio que sean patognomónicos para TE. Por lo tanto, ET es el diagnóstico de trabajo cuando se produce trombocitosis clónica o autónoma en ausencia de las características de diagnóstico indicadas anteriormente.
TROMBOCITOSIS DRA. CYNTHIA AGUILAR R 2 MF
INTRODUCCIÓN • EL LÍMITE SUPERIOR DEL RECUENTO DE PLAQUETAS ESTÁ EN EL RANGO DE 350, 000 A 450, 000/MICROL (350 A 450 X 109 / L). • ESTUDIO EN 10, 000 SUJETOS, EL PERCENTIL 99 PARA EL RECUENTO DE PLAQUETAS FUE DE 409, 000 Y 381, 000 / MICROL, RESPECTIVAMENTE, EN MUJERES Y HOMBRES [1]. • LA TROMBOCITOSIS SE DEFINIRÁ COMO UN RECUENTO DE PLAQUETAS SUPERIOR A 450, 000/ MICROL, VALOR QUE TAMBIÉN HA SIDO ELEGIDO POR LOS INVESTIGADORES DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD COMO UNO DE LOS CRITERIOS REQUERIDOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TROMBOCITOSIS
DEFINICIÓN • NEOPLASIA MIELOPROLIFERATIVA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA QUE SE CARACTERIZA POR UN AUMENTO SIGNIFICATIVO DEL NÚMERO DE PLAQUETAS Y POR EL INCREMENTO DE LA PROLIFERACIÓN DE LOS MEGACARIOCITOS EN LA MÉDULA.
HISTORIA NATURAL • DURANTE MUCHOS AÑOS EL CURSO PUEDE SER ASINTOMÁTICO. • CON LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD APARECEN COMPLICACIONES TROMBÓTICAS (LAS MÁS FRECUENTES) O HEMORRÁGICAS. • ~8 % DE LOS ENFERMOS SUFRE UNA TRANSFORMACIÓN A MIELOFIBROSIS, Y EN MENOR PORCENTAJE (~1 %) A LMA O A SMD
CUADRO CLÍNICO Grado alteración función plaquetari a Número de plaqueta s Gravedad de la enfermedad
LOS SÍNTOMAS DERIVAN DE LA TROMBOSIS DE GRANDES Y PEQUEÑOS VASOS Cefalea, mareo, ictus Raros sangrados Alteraciones visión eritromelalgia 10 15% esplenomegal ia Crisis epilépticas Hemiparesia Asintomáticos Parestesias
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Plaquetas, leucocitos, Hb. Criterios dx. Primera exploración. Presencia marcador genético. Fin de diferenciarla de trombocitosis reactiva.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Número de plaquetas • ≥ 450, 000. Médula hipercelular • predominio de la proliferación megacariopoyética y aumento del número de megacariocitos grandes, maduros • Presencia sin desviación izquierda en la serie granulopoyética de mutación y eritropoyética • V 617 F del gen JAK 2 u otro marcador genético de carácter clonal. Descartar • PV, MFP, LMC, SMD u otras enfermedades mieloproliferativas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • 1. TROMBOCITOSIS EN EL TRANSCURSO DE OTRAS NEOPLASIAS DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: PV, LMC, MFP, SMD 5 Q , RARS T. • 2. TROMBOCITOSIS REACTIVA • 3. TROMBOCITOSIS FAMILIAR (MUTACIÓN DEL GEN TPO). • 4. FALSA TROMBOCITOSIS: CRIOGLOBULINEMIA, FRAGMENTACIÓN ERITROCITOS O DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS EN SANGRE. DE
TRATAMIENTO • LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DEPENDERÁ DE LA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES TROMBÓTICAS (EDAD >60 AÑOS Y ANTECEDENTES DE TROMBOSIS). • EN EL GRUPO DE BAJO RIESGO (SIN FACTORES DE RIESGO) UTILIZAR EL AAS SIN TRATAMIENTO CITORREDUCTOR • EN EL GRUPO DE ALTO RIESGO (≥ 1 DE LOS FACTORES MENCIONADOS MÁS ARRIBA) ASOCIAR EL TRATAMIENTO CITORREDUCTOR.
TRATAMIENTO CITORREDUCTOR Fármaco Dosis Indicación Hidroxiurea 15 mg/kg/d Primera línea Anagrelida 1. 5 2 mg/d Segunda línea IFN –α 3 5 millones UI/d 3 veces/semana Elección embarazo Busulfano Supervivencia corta Respuesta clínico-hematológica completa: número de plaquetas ≤ 400 000/µl, número de leucocitos ≤ 10 000/µl, sin síntomas generales (cefalea, alteraciones de la microcirculación), y tamaño del bazo normal en las pruebas de imagen.
FÁRMACOS ANTIAGREGANTES Fármaco AAS Clopidogrel Ticlopidina Dosis 50 100 mg/d Enf. Von Willebrand o en tx anagrelida 75 mg/d Segunda línea 250 mg cada 12 horas. Segunda línea
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