TROMBECTOMIE Sarah GALLALA M D Interuniversitair postgraduaat algemene

TROMBECTOMIE… Sarah GALLALA, M. D. Interuniversitair postgraduaat algemene heelkunde 22 maart 2019

Casus 1: l l 2 60 j, vrouw episodes koude, pijnlijke rechter hand sinds die ochtend. Atcd: Lichtenstein rechts TM: Zyrtec 26 -5 -2021

l FO: 150/98 mm. Hg 115 bpm , onreg rechter arm is goed gekleurd, nle cap refill, a rad ++, a uln +. Linker arm eveneens normaal gekleurd, goede perifere polsen. Sens/mot intact. De spoedarts echter formeel. Koude hand bij aankomst op spoed, zonder perifere polsen. 3 26 -5 -2021

l - BO: ECG: VKF met snelle ventriculaire respons RX thorax: nl Echo duplex rechter arm: beeld van floating trombus ter hoogte van de bifurcatie, distale a brachialis => De novo VKF met distale embolisatie =>Heelkundige exploratie 4 26 -5 -2021

l l 5 OK: incisie thv re elleboogsplooi, dwarse arteriotomie a brachialis, FOGARTY embolectomie. Primaire sutuur. Postoperatief nazicht, starten LMWH en oraal anticoagulans 26 -5 -2021

Casus 2 6 l 90 j, vrouw l Biedt zich aan met plotse pijn ter hoogte van het rechter onderbeen sinds enkele dagen, reeds claudicatioklachten voorheen. l Atcd: kritische aortaklepstenose, hartfalen met LVEF 25%, AHT l TM: Asaflow 80 mg 1 x/d, Zestril 5 mg 1 x/d. 26 -5 -2021

l FO: 120/80 mm. Hg 95 bpm reg at° re been: a fem +, koud vanaf bovenste 1/3 kuit li been: a fem +, a popl + ABI: rechts 0 7 26 -5 -2021

9 26 -5 -2021

10 26 -5 -2021

11 26 -5 -2021

=>Trombose thv hooggr stenose a poplitea => 12 26 -5 -2021

13 26 -5 -2021

14 26 -5 -2021

Casus 3 l l l 55 j, man PTCA via a fem re, closure device. Beeld acute ischemie re been uur na procedure. Geen gekend perifeer vaatlijden. FO: 170/85 mm. Hg 96 bpm reg a fem -/+, 5 P’s, geen motorische uitval. => Urgente heelkundige exploratie l 16 26 -5 -2021

l 17 Closure device volledig in het lumen => fogarty, veneuze patch. 26 -5 -2021

Casus 4 l l 18 77 j, man Axillofemorale bypass rechts Paresthesieën rechter voet, wat kouder gevoel => subacute ischemie FO: rechter voet>vertraagde cap refill, geen femorale pols rechts. Bpgeen motorisch deficit 26 -5 -2021

l - 19 BO: ABI rechts 0, links 0. 83 Echo duplex: getromboseerde bypass IVDSA 26 -5 -2021

20 l OK: Exploratie proximale en distale anastomose axillofemorale bypass, fogarty embolectomie, hernemen distale anastomose ter hoogte van a prof. l ABI-waarde post-operatief rechts 0. 75 26 -5 -2021

Casus 5 l l 21 79 j, man Plotse pijn ter hoogte van het re been Gekende VKF, gestopt met anti-vit K, onverzorgd. FO: a fem+/+, a popl -/+, geen perifere polsen. Kouder been rechts, fors vertraagde cap refill. Sens en mot deficit. 26 -5 -2021

l 22 Urgente arteriografie=> Trombose afc/apf/afs 26 -5 -2021

Falen fogarty o Plaatsen trombolysecatheter via 7 F introducer, 400000 E urokinase 100000 E urokinase + 20000 E heparine over 24 u. o Controle angio 24 u later: afs open, trombose tr tibioper. Herplaatsen catheter distaal. o Tweede controle toont geen recuperatie distaal; Bbamputatie. o 23 26 -5 -2021

Casus 6 l l 24 80 j, man Toenemende claudicatio, nu rustpijn re OL sinds 1 dag. Nooit gerookt, geen thuismedicatie. FO: Fem +/+. Popliteaal rechts -/+. Goed gekleurde voet rechts. 26 -5 -2021

Casus 6 => Trombose a poplitea rechts 25 26 -5 -2021

l l 26 BO: bilateraal popliteaal aneurysma, met trombose rechts. Behandeling: P 1 -P 3 bypass 26 -5 -2021

Acute ischemie lidmaat l Plotse occlusie van een arterie: g g l 3 oorzaken: embool, thrombose of trauma aortadissectie !? ischemie van spier, huid en zenuwen langer dan 6 h: irreversibel (celnecrose) De 5 p’s l l Paresthesia Paralysis l (perishing with cold) l 27 Pain Pulselessness Palor eerste teken (cave ischemische anesthesie of neuropathie) a. TA (= dorsalis pedis), a. TP gaat over in vlekkerige cyanose (niet wegdrukbaar) demarcatie distaler dan occlusie ischemie motorische zenuwen OF door spiernecrose (rigor) = onheilspellend 26 -5 -2021

Oorzaken l Embool g zeer acute symptomatologie g origine l cardiaal (80 -90%) - l l VKF recent AMI synthetische hartklep DVT + patent foramen ovale septische embolen (endocarditis) cardiaal myxoma aneurysma (abdominaal, popliteaal) murale thrombus bij atherosclerose g contralateraal been: normale pulsaties mogelijk g angiografie: geen collateralen, geen andere atherosclerotische letsels 28 26 -5 -2021

l Thrombose g Triade v Virchow g eerder gradueel (dagen) g CRF en/of ATCD van atherosclerotisch vaatlijden l l CVA/TIA, claudicatio/rustpijn, angor, AMI ATCD hart- en/of vaatheelkunde g Aneurysma g Hypercoagulabiliteit: deshydratatie, acuut hartfalen, stop anti. Co g Angiografie: collateralen, andere atherosclerotische letsels, calcificaties, … 29 26 -5 -2021

l Trauma g g 30 Fracturen en/of luxaties Penetrerend- en stompe traumata Iatrogeen (endovasculair) Intra-arteriële injectie (drugsgebruik) 26 -5 -2021

Behandelingen l Embool g anticoagulatie met heparine: damage controle g fogarthy thrombectomie l l dwarse arteriotomie via AFC igv van occlusie onderbeensarterien: denudatie IG poplitea en selectieve fogarthy g thrombolyse l l Peroperatief of gedurende 24 à 72 u intra-arterieel, in loco (= in de thrombus) g bilaterale ischemie (zadelembool): bilaterale fogarthy iliacale assen g conservatief l l 31 bovenste ledematen: goede natieve collateralisatie onderste ledematen: volledige recuperatie lidmaat binnen 3 h claudicatio 26 -5 -2021

l Thrombose g g angiografie anticoagulatie met heparine: damage controle fogarthy & thrombolyse revascularisatie (endovasculair of bypass) l iliacale occlusie - fem-fem - axillo-fem - (iliaco-femorale) l femorale occlusie - fem-pop (IG of SG) 32 26 -5 -2021

Gevolgen langdurige ischemie l l Mortaliteit bedraagt 9 -25% Fixatie van de thrombus tegen de arteriële wand g fogarthy faalt: overbrugging, thrombolyse waarschijnlijk l Celnecrose g igv paralyse: exploratie spier (bloeding, contractie bij electrische stimulatie) dood: amputatie / leefbaar: fasciotomie g genezing amputatiestomp: aortoiliacale doorgankelijkheid noodzakelijk l Compartimentsyndroom g fasciotomie l Reperfusie-syndroom g wat: toxische metabolieten in veneuze circulatie (myoglobineafbraak/acidose/hyperkaliemie) g gevolg: acidose, arrythmia, nierinsufficientie, exitus! g hoe: antiarrythmia, bicarbonaten, mannitol/rehydratatie g hoe: flebotomie van 300 -600 cc 33 26 -5 -2021

Key points l l l 34 Diagnose acute ischemie op basis van anamnese en klinisch onderzoek Acute ischemie kan ontstaan door trombose of embolie Hart is meest voorkomende emboligene haard; PAD is de meest voorkomende oorzaak van trombose Zo motorische en sensibele uitval is een dringende revascularisatie noodzakelijk Cave compartimentsyndroom 13 -25% mondt toch uit in boven-of onderbeensamputatie… 26 -5 -2021

How to start ‘Endovasculair’ ? Sarah Gallala IUPG 22 maart 2019

Access? l l 36 a femoralis communis, a radialis: toegangssite selecteren op basis van ingreep > forse calcificaties? Retro- of anterograad? Diameter bloedvaten? Atherosclerotisch occlusief lijden Coiling, chemo-embolisatie Stolling? Wat met asaflow, plavix, sintrom, brilique e. a. ? 26 -5 -2021

Hoe aanprikken? l Positionering, aangepaste operatietafel Lokale of algemene anesthesie Punctie a femoralis communis: - Pulsaties l l 37 26 -5 -2021

- Echogeleid - Femurkop - Calcificaties 38 26 -5 -2021

39 26 -5 -2021

l - 40 Spelbrekers: Obesitas Littekens Anterieure calcificaties Afwezige pols Hematoom 26 -5 -2021

Na de ingreep… l l 41 Manuele compressie vs closure device External compression devices Hefverbod Complicaties: bloeding/hematoom, trombose, reperfusie oedeem, DVT, AV fistel 26 -5 -2021

42 26 -5 -2021