TRNG CAO NG Y T BCH MAI B

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BẠCH MAI BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BÊNH ÁN CN. NGUYỄN HẢI LINH

CHUẨN ĐẦU RA BÀI HỌC/ MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Vận dụng kiến thức về mục đích, nguyên tắc để ghi chép HSBA trong tình huống lâm sàng (CĐRMD 1, 5) 2. Thực hiện được ghi chép các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc đúng quy định và chính xác trong tình huống lâm sàng (CĐRMD 2, 4, 6) 3. Rèn luyện tính cẩn thận, chính xác khi ghi chép các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc NB (CĐRMD 5) 4. Thể hiện được tính tích cực trong học tập. Có khả năng độc lập và phối hợp tốt trong làm việc nhóm. Quản lý thời gian, tự tin phát biểu trong môi trường học tập. (CĐRMD 6).

Tình huống lâm sàng • Bệnh nhân Ngô Huy Hoàng 77 tuổi. Nghề nghiệp: Hưu trí. Địa chỉ: Xuân Khê – Lý Nhân – Hà Nam. Đến khám bệnh tại khoa khám bệnh ngày 19/03/2018. • Lý do vào viện: Đau nhiều khớp • Chẩn đoán: VKDT RF (+), thoái hóa khớp gối 2 bên, viêm dạ dày, phì đại TLT • Sau khi khám, được chuyển đến phòng 207 – khoa CXK điều trị tiếp. • 8 h sáng ngày 16/8/2015, BS đi buồng có nhận xét: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. • Da không xanh, niêm mạc hồng.

Tình huống lâm sàng • • • Không đau ngực, không khó thở NT 20 l/p, Phổi ran ẩm Tim nhịp đều, f= 75 l/p Gan lách không to, ăn uống kém HA: 140/80 mm. Hg. Mạch: 75 l/p. Nhịp thở: 20 l/p. Tº: 38 độ C. Xét nghiệm: RF: 67. 1 IU/m. L. CRP: 4, 225 mg/d. L Y lệnh: + Aminoplasma 5% 500 ml. truyền TM 30 g/p + Medrol 4 mg x 2 viên (uống sau ăn sáng) + Briozcal 1250 mg/125 UI x 1 viên ( uống sáng) + Adalat LA 30 mg x 1 viên (uống 1 lần sáng) + Nexium Mups 40 mg x 1 viên (uống 1 lần trước ăn sáng 30 phút) • + Paracetamol 500 mg x 2 viên ( chia 2 lần S – tối)

HỒ SƠ BỆNH ÁN? - Là tập hợp các loại giấy tờ có liên quan đến tình hình bệnh tật của NB. - Mỗi loại giấy tờ có một tầm quan trọng riêng. - Mỗi chuyên khoa khác nhau thì có bệnh án khác nhau: bệnh án nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, sản khoa, da liễu, tai mũi họng….

Trình bày sản phẩm tự học của SV

I. TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN Hồ sơ bệnh án cho chúng ta biết được chẩn đoán bệnh và nguyên nhân gây bệnh. - Hồ sơ bệnh án còn là phương tiện để ghi chép diễn biến bệnh, quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh trong thời gian người bệnh nằm viện. -

I. TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN - Hồ sơ bệnh án còn cung cấp thông tin cho người điều dưỡng để lập kế hoạch chăm sóc. - Hồ sơ bệnh án giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học.

I. TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN - Thông qua hồ sơ bệnh án để đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và trình độ chuyên môn của cán bộ y tế. - Hồ sơ bệnh án còn là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính trong điều trị và chăm sóc người bệnh.

II. QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN 1. Các giấy tờ chính thuộc hồ sơ bệnh án - Tờ bệnh án. - Các giấy tờ lâm sàng: + Phiếu theo dõi dấu hiệu sinh tồn. + Phiếu chăm sóc. + Phiếu tiêm truyền dung dịch, máu. + Phiếu thử phản ứng thuốc. + Biên bản hội chẩn, giấy duyệt mổ.

II. QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN + Giấy chuyển viện. + Biên bản nhận xét tử vong. - Các giấy tờ cận lâm sàng: + Giấy xét nghiệm các loại. + Giấy chụp X quang. + Giấy siêu âm, điện tim…

II. QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN 2. Quy định về sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án được sắp xếp theo trình tự: - Các giấy tờ hành chính. - Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có). - Các kết quả xét nghiệm lệch nhau: huyết học, sinh hóa, vi sinh, chụp X quang… theo trật tự trước dưới, sau trên.

II. QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Phiếu chăm sóc. Biên bản hội chẩn…. Phiếu theo dõi. Các tờ điều trị.

II. QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN 3. Quy định về lập và ghi hồ sơ bệnh án. - Hồ sơ bệnh án phải được lập ngay sau khi có quyết định của bác sĩ cho người bệnh vào viện điều trị. + Đối với NB cấp cứu phải được làm hồ sơ, bệnh án hoàn chỉnh trước 24 h và có đủ các xét nghiệm cần thiết. + NB không thuộc diện cấp cứu phải hoàn tất hồ sơ bệnh án trước 36 h.

II. QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Chữ viết trong hồ sơ bệnh án phải rõ ràng, không tẩy xóa, dễ đọc, dễ hiểu và có đầy đủ thông tin cần thiết thu thập được. - Phần hành chính phải ghi chính xác, đầy đủ đúng quy định (họ tên NB, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ…. )

II. QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Chỉ được phép dùng các ký hiệu, chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết và theo đúng quy định: họ tên NB viết chữ in hoa có dấu, tên thuốc ghi rõ ràng theo quy định. VD: K, Δ, θ… - Chỉ được ghi vào hồ sơ bệnh án những công việc do chính mình thực hiện.

II. QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Các thông số, chỉ số theo dõi NB cũng như các kết quả xét nghiệm… phải được ghi trung thực, cụ thể và rõ ràng. - NB đặc biệt, chăm sóc cấp 1 (NB nặng, sau mổ, thở máy…) phải có phiếu theo dõi riêng và ghi chép liên tục trong 24 h.

II. QUY ĐỊNH LẬP VÀ GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN - Phải có giấy cam đoan có chữ ký của NB hoặc NN để lưu vào hồ sơ bệnh án trong trường hợp NB phải mổ hoặc làm các thủ thuật có nguy cơ đe dọa đến tính mạng. - Trường hợp NB từ chối điều trị, chăm sóc phải ghi rõ lý do và có chữ ký của NB hoặc NN.

III. QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: 1. Quy định chung - Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải được giữ gìn và bảo quản theo quy định của pháp luật về luật lưu trữ. - Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, xuất viện, chuyển viện, tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo quy chế vào viện, chuyển khoa, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định. - Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng quy đinh.

III. QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: 2. Quy định cụ thể 2. 1. Quản lý hồ sơ - Mọi hồ sơ bệnh án trong khoa phải được giữ gìn và quản lý cẩn thận. - Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy.

III. QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: - Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao lại cho tua trực. - Không để NB và gia đình NB xem hồ sơ bệnh án. - Học viện thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của khoa và xem tại chỗ và bàn giao lại ngay.

III. QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: 2. 2. Lưu trữ hồ sơ - NB ra viện trong 24 h phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ theo quy chế và chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp. - Phòng KHTH kiểm tra, trình giám đốc ký và chuyển vào lưu trữ.

III. QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: - Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, tai nạn lao động, tử vong lưu trữ ít nhất 10 năm. - Có cán bộ chuyên trách việc giữ gìn và bảo quản hồ sơ bệnh án. - Có sổ lưu trữ hồ sơ ghi đầy đủ thông tin theo quy định.

III. QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: - Hồ sơ lưu trữ được để vào tủ lưu trữ , trên giá và có biện pháp chống ẩm, mốc, cháy, dán, chuột… - Hồ sơ lưu trữ được đánh số thứ tự theo quy định đảm bảo lưu trữ và dễ tìm khi cần. - Hồ sơ NB tử vong được bảo quản chặt chẽ.

III. QUY ĐỊNH BẢO QUẢN HỒ SƠ BỆNH ÁN: 2. 3. Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưư trữ - Muốn mượn hồ sơ bệnh án đã được lưu trữ phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng và được sự đồng ý của trưởng phòng KHTH và xem tại chỗ. - Đối với hồ sơ NB tử vong ngoài các thủ tuc trên phải được giám đốc ký duyệt.

CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE !