TRN DCH MNG PHI Khoa H Hp Bnh
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai
ĐẠI CƯƠNG • Màng phổi gồm hai lá thành và lá tạng. • Giữa hai lá là khoang ảo gọi là khoang màng phổi. • Bình thường trong mỗi khoang MP có từ 7 đến 14 ml chất lỏng. • Dịch MP được tiết ra từ lá thành, rồi hấp thu nhờ lá tạng màng phổi. • Trường hợp bệnh lý: có sự tích đọng dịch trong khoang màng.
GIẢI PHẪU MP • Lá thành áp sát mặt trong thành ngực, lá tạng bao bọc lấy phổi. Cả hai lá tạo thành màng liên tục bao bọc lấy phổi từ vùng rốn phổi.
NGUYÊN NH N G Y TÍCH ĐỌNG DỊCH MP • • Thay đổi tích thấm của mao mạch. Thay đổi áp lực keo trong huyết tương Thay đổi áp lực thuỷ tĩnh của mạch máu. Thay đổi (cản trở) của lưu thông hệ bạch mạch
PH N BIỆT DỊCH THẤM VÀ TIẾT YẾU TỐ Protein DỊCH THẤM DỊCH TIẾT < 30 g/l > 30 g/l Protein dịch MP/máu Tỷ trọng <0, 5 >0, 5 1014 1016 LDH Thấp Tăng LDH Dịch MP/Máu Hồng cầu < 0, 6 > 0, 6 < 10. 000/mm 3 > 10. 000 Bạch cầu < 1. 000/mm 3 > 1. 000/mm 3
PH N BIỆT DỊCH THẤM VÀ TIẾT YẾU TỐ p. H Glucose Amylase DỊCH THẤM DỊCH TIẾT > 7. 3 < 7, 3 Bằng ở mẫu máu Thấp hơn ở máu >5000đv/l (viêm tụy)
TRIỆU CHỨNG L M SÀNG
TRIỆU CHỨNG TOÀN TH N • Có thể không có biểu hiện rõ rệt. • Có thể sốt nhẹ, sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột. • Mệt mỏi, gầy sút cân.
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG • Đau ngực. • Khó thở. • Ho.
KHÁM THỰC THỂ • Nhìn: lồng ngực bên tràn dịch nhô lên, khoang liên sườn bị giãn rộng, giảm vận động khi thở. • Sờ: rung thanh mất, có thể phù nề trong tràn mủ màng phổi. • Gõ: đục • Nghe: rì rào phế nang mất, có thể nghe tiếng thổi màng phổi ở ranh giới tràn dịch; tiếng cọ màng phổi giai đoạn đầu ở cả hai thì thở; tràn dịch nhiều đẩy tim sang phía đối diện.
TRÀN DỊCH MP KHU TRÚ • TDMP vùng nách: gõ đục lơ lửng ở vùng nách, nghe RRPN mất. • TDMP trung thất: ở phía trước có TC giả TDMNT, nhưng tiếng tim vẫn rõ, ở phía sau gõ thấy vùng đục cạnh cột sống. • TDMP hoành: có thể có TC giả bụng cấp. • TDMP vùng đỉnh: khó phát hiện bằng LS. • TDMP rãnh liên thuỳ: có thể gõ thấy một đường đục lơ lửng nằm ngang chếch về phía nách.
TRIỆU CHỨNG X QUANG • TDMP tự do – TDMP ít: góc sườn hoành tù. – TDMP trung bình: mờ đều 2/3 phế trường, có thể thấy đường cong Damoiseau. – TDMP nhiều: mờ đều một bên phổi, đẩy lệch trung thất.
TRIỆU CHỨNG X QUANG • Tràn dịch khu trú – Tràn dịch trên cơ hoành: bơm hơi ổ bụng để tách cơ hoành. – Tràn dịch vùng nách: thấy một vùng mờ đều thường là hình thoi nằm sát vùng nách. – Tràn dịch màng phổi trung thất: bóng trung thất rộng không đối xứng, một giải mờ phía trung thất mà ở giữa bị thắt lại, hoặc một đám mờ hình tam giác cạnh trung thất phía dưới.
TRIỆU CHỨNG X QUANG • Tràn dịch khu trú – Tràn dịch có vách ngăn: có hình mờ xếp theo dọc vùng nách. – Tràn dịch rãnh liên thuỳ: • Chụp thẳng: hình mờ treo lơ lửng. • Chụp nghiêng: có hình thoi hoặc hình cái vợt, hoặc hình tròn.
• TK-TDMP P/HHo. HL-ST
DỊCH MÀNG PHỔI NHIỀU
TDMP SỐ LƯỢNG NHIỀU
KHOANG MP VÁCH HÓA
TDMP DO VIÊM TỤY
TDMP rãnh liên thùy
Tràn máu màng phổi
TDMP/U nang buồng trứng
CHỌC DỊCH MP • Bắt buộc phải làm kể cả khi ngờ. • Chọc dò dễ trong trường hợp TDMP tự do, khó với TDMP khu trú. • Nguyên tắc chọc dò màng phổi dựa vào: – Vùng phổi gõ đục, rung thanh mất và rì rào phế nang mất. . – Dựa vào X quang. – Siêu âm, máy chụp CLVT.
MÀU SẮC DMP DỊCH DƯỠNG CHẤP DỊCH MÀU VÀNG CHANH XẪM MÀU
KẾT QUẢ DỊCH MP • Dịch trong và vàng chanh • Dịch đục và mủ • Dịch màu hồng và màu thẫm. • Dịch trắng đục như nước vo gạo.
CÁC XÉT NGHIỆM CẦN LÀM • Tế bào. • Sinh hoá: protein, phản ứng Rivalta, LDH, amylase, glucose. . . • Vi sinh vật: AFB, PCRBK, cấy tìm VK lao (Cấy thường, MGIT), VK thường. . .
NHỮNG TAI BIẾN GẶP KHI CHỌC DỊCH MP • • Phản ứng cường phế vị. Phù phổi cấp. Tràn khí màng phổi. Nhiễm khuẩn khoang màng phổi.
SINH THIẾT MP • • Kỹ thuật giúp lấy lá thành MP. Kim sử dụng: kim Castelain hoặc Abram. Mỗi lần nên lấy 4 -6 mảnh. Tai biến: – Tràn khí MP. – Chảy máu MP.
KIM SINH THIẾT MP CASTELAIN
Vị trí sinh thiết MP - Vùng có dịch. - Nên chọn vùng lưng phẳng. - Kim sinh thiết đi sát bờ trên xương sườn. - Chỉ sinh thiết từ khoảng 2 h-10 h (theo chiều kim đồng hồ)
VÙNG MP ĐƯỢC PHÉP SINH THIẾT Xương sườn trên Vùng được phép sinh thiết Cột sống Xương sườn dưới
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH • • Hội chứng tràn dịch. Hình ảnh X quang. Chọc dò có dịch. Chẩn đoán xác định khó khăn hơn trong thể TDMP khu trú.
CHẨN ĐOÁN PH N BIỆT • • • Viêm phổi. Viêm màng phổi dày dính. Xẹp phổi. Áp xe dưới cơ hoành. Thiểu sản phổi (aplasie). Viêm màng ngoài tim.
NGUYÊN NH N TDMP
DỊCH THẤM • • • Suy thận. Hội chứng thận hư. Suy gan, xơ gan. Suy tim. Suy dinh dưỡng.
DỊCH TIẾT • • Lao. Ung thư. Viêm phổi. Nhồi máu phổi. Viêm tụy cấp. Bệnh hệ thống. U nang buồng trứng (hội chứng Demond Meigg). • Bệnh Hodgkin.
DỊCH DƯỠNG CHẤP • Do chấn thương lồng ngực. • Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ rò ống ngực màng phổi. • Do ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn. • Lao hệ bạch mạch. • Do giun chỉ gây tắc hệ bạch mạch
TRÀN MÁU MP • Do chấn thương. • Chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi. • Ung thư màng phổi.
ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MP
CHỌC THÁO DỊCH MP • Xác định vùng có dịch MP – Khám LS. – Một số trường hợp TDMP vách hóa, TDMP khu trú: chọc dưới hướng dẫn của siêu âm, máy CLVT. • • • Kim chọc đi bờ trên xương sườn. Mỗi lần không quá 1 lít. Không hút dịch MP bằng máy. Không tháo dịch MP quá nhanh. Nên chọc tháo dịch MP với hệ thống dẫn lưu kín.
CHỌC DỊCH MP
ĐIỀU TRỊ TDMP • TDMP do lao – Thuốc chống lao: • 2 SRHZ + 4 HE. • 2 SRHZE + 4 HE. • 2 RHZE + 4 RH. – Tháo dịch MP nhanh và sớm để tránh dính • Tháo liên tục hàng ngày. • Khi đã có biểu hiện vách hóa khoang MP: bơm thuốc tiêu sợi huyết.
ĐIỀU TRỊ TDMP • Tràn mủ MP – Dẫn lưu mủ sớm • Mở MP dẫn lưu mủ sớm: ống DL 24 – 32 F. • Bơm rửa MP hàng ngày. • Bơm streptokinase khoang MP: khi có biểu hiện dính, vách hóa khoang MP. • Nội soi MP nếu cần.
ĐIỀU TRỊ TDMP • Tràn mủ MP – Kháng sinh liều cao, phối hợp: • Penicillin 40 -60 triệu đơn vị + Gentamycin 5 mg/kg/ngày. • Ampicillin/Amoxilin (ức chế betalactamase) + Aminosid. • Cephalosporin III (3 -6 g/ngày) + Aminosid. • Kết hợp với metronidazol khi có mủ thối. • Khi ngờ tụ cầu: Oxacillin/Vancomycin.
BƠM THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT • Thuốc sử dụng: streptokinase, urokinase. • Tiến hành: – Tiêm methylprednisolon 40 mg trước 30 phút. – Chọc dịch MP hoặc rửa MP. – Bơm thuốc tiêu sợi huyết khoang MP: streptokinase: liều 100. 000 UI-300. 000 UI/ngày. – Kẹp dẫn lưu 2 -3 tiếng. Sau đó mở hút dẫn lưu hoặc chọc tháo dịch MP. – Biến chứng của thuốc tiêu sợi huyết: sốc phản vệ, chảy máu.
Phim chụp trước mở MP
Phim chụp sau mở MP
ĐIỀU TRỊ TDMP • TDMP do ung thư – Hóa trị liệu: khi có chỉ định. – Chọc tháo dịch MP khi có khó thở. – Gây dính MP: • Các hóa chất gây dính: bột talc, tetracycline, bleomycine, iodopovidone. • Các biện pháp gây dính: – Gây dính MP qua NSMP. – Gây dính MP bằng bơm chất gây dính qua ống mở MP.
G Y MÊ VỚI NKQ CARLEN
TƯ THẾ BỆNH NH N
ĐƯA TROCA VÀO KHOANG MP
QUAN SÁT KHOANG MP
SINH THIẾT MP
BƠM BỘT TALC VÀO KHOANG MP
ĐIỀU TRỊ TDMP • TDMP do ung thư – Phiền phức gặp khi gây dính MP • Sốt. • Đau ngực. • Hạn chế hô hấp: ít gặp. • Thất bại.
ĐIỀU TRỊ TDMP • TDMP dịch thấm: điều trị nguyên nhân là chính. • Tràn dưỡng chấp MP • Điều trị nguyên nhân. • Có thể gây dính MP nếu cần. • Tràn máu MP: nếu do chấn thương, tình trạng mất máu nhiều có thể tiến hành mở ngực để cầm máu.
- Slides: 61