Trkiye Maternal Fetal Tp ve Perinatoloji Dernei oul

Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği Çoğul gebeliklerde preterm doğumun önlenmesi Prof. Dr. Mehmet Şimşek Perinatoloji

Preterm doğum Çoğul gebelik %2 -3 fakat preterm doğumların %15 -20 nin sebebidir. n Tek gebeliklerde preterm doğum oranı%11. 1 ikizlerde ise (8 X)%61. 9 n 32. hafta> preterm doğum tek gebeliklerde %1. 6 ikizlerde%13. 3 (9 X)Martin JA National vital statistics reports. Vol. n 57. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2009.

Erken doğum risk Nasıl Azaltır? Gebelikler arası süre n Sigara n ilaç bağımlılığı n Gebelik öncesi kilo n Kötü beslenme n gereksiz erken doğum n

Erken doğum risk Nasıl Azaltır? Yatak istirahati n Profilaktik tokolitik n Profilaktik serklaj n Profilaktik peser. n 17 OH-P IM n Vajinal progesteron n besin desteği n

preterm doğum Öykü: 2. trimesterde ağrısız dilatasyon n Daha önce preterm doğum öyküsü n JM: dilate serviks n n Transvajinal USG de kısa serviks ; mm ? 20 mm? • 25 mm? 15 yukarıdakilerden herhangi biri olmayan n Yada olup olmadığı değerlendirilmemiş olgular n Obstet. Gynecol. 2014 Feb; 123(2 Pt 1): 372 -9

Yatak istirahati Komplikasyonsuz ikiz gebeliklerde, hastanede profilaktik yatak istirahatı, PTB, perinatal mortalite, LBW ve gebeliğin diğer komplikasyonlarını azaltmaz (Crowther et al. Cochrane System Rev 2010; Issue 7) n Aksisine <34 hafta PTB insidansı, % 84 oranında artmıştır. (Crowther et al. Cochrane System Rev 2010; )

Yatak istirahati Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar n 636 çoğul gebelik değerlendirmeye alınmış. sonuç aynı. n Zimbabve'teki Servikal dilatasyonlu ikiz gebeliklerde hastanede yatış PTB azaltmamıştır. . Br J Obstet Gynecol. 1989 Maternal riskler: n n n Venotromboembolizm Kemiklerde demineralizasyon kas tonusu azalır ACOG. Committee Opinion Dec 2015; 650

oral betamimetikler n n Prolonged oral betamimetikler etkisizdir PTD, LBW veya Neonatal ölümlerde azalma olmaz(Yamasmitt et al. Cochrane System Rev 2012; Issue 9) Artan maternal riskler: n Akciğer ödemi n Gestasyonel diyabet n Maternal kardiyak stres n Maternal ex (FDA 2011)

İkiz, PTB Öykü yok, servikal uzunluk bakılmamış : 17 P Rouse DK, N Engl J Med. 2007 Aug 2; 357(5): 454 -61 655 = di/di ikiz n 17 P 250 mg IM haftalık 16 -20 hft başlanmış n PTB ve perinatal M&M etkili bulunmamış. Combs CA, Am J Obstet. Gynecol 2011: 204: 221. e. 1 n 240 = di/di ikiz n 17 P 250 mg IM haftalık 16 -24 hft başlanmış n PTB ve perinatal M&M etkili bulunmamış. n

İkiz, PTB Öykü yok, servikal uzunluk bakılmamış ; Vajinal Progesteron: Rode L, et al. Ultrasound Obstet. Gynecol 2011; n Vajinal progesteron jel 90 mg/d , 24 -34 hft (n=500) n PTB ve perinatal M&M etkili bulunmamış. Iams JD, et al. Am J Obstet. Gynecol 2010 ; Vajinal progesteron yumuşak kap 200 mg/g 20 -24 hft (n=677) n PTB ve perinatal M&M etkili bulunmamış

İkiz, PTB Öykü yok, servikal uzunluk bakılmamış ; Vajinal Progesteron: De. Franco EA, et al. Obstet. Gynecol 2007; Vajinal progesteron yumuşak kap 100 mg/g 24 -34 hft (n=67) n n x PTB<37 hft (51% 79%) PTB <34 hft azalma yok. Serra et al. BJOG 2013 n Vajinal progesteron etkisiz (200 ve 400 mg) Özetle, PTB'yi önlemek için vajinal progesteron seçilmemiş ikiz gebeliklere verilmemelidir.

İkiz, PTB Öykü yok, servikal uzunluk bakılmamış; serkilaj n İkizlerde / üçüzlerde rutin serkilaj etkisizdir Roman et al. Am J Perinat 2013; 30: 751 -4 Rebarber et al. AJOG 2005; 193: 1193 -6, Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep

Liem et al: Pro. Twin RCT. Lancet 2013; 382: 1341 Hollanda da 40 hastanede randomize çalışma, n 808 ikiz gebelik , 403 ikiz gebeye 16. -20. haftalarda Arabin servikal peser yerleştirilmiş , 410 kontrol grubu ile kıyaslanmış. n PPROM, kanama, ağrılı kontraksiyon gelişmedi ise Peser 36. haftada çıkarılmış n  <32 hft % 10 x % 12 n  <28 hft% 4 x % 5 n  perinatal morbidite % 13 x % 14 n Preterm doğum oranı azalmamış n CL<25 th percentile (38 mm: azalmış preterm doğum <32 hft <37 hft; etkisiz n

Nicolaides et al. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies Am J Obstet Gynecol. 2016; 1180 ikiz gebelik n 590 pesser yerleştirilmiş ve 590 kontrol grubu n n  preterm doğum oranı <34 hft: % 13. 6 x % 12. 9 x % 2. 7 n Perinatal mortalite % 2. 5 n ortalama pesser kalma süresi; 22. 7 hft(21. 723. 9)

servikal uzunluk 23 haftada 464 ikiz gebelikte servikal uzunluk Ortalama 36 mm. n 20 -24 haftada servikal uzunluk <20 mm ise(%8 olgu) ; 32 haftadan önce preterm doğum riski % 42. 4, 34 hafta öncesinde doğum riski ise % 62 n servikal uzunluk <25 mm (%18 olgu); 28 hafta öncesinde doğum riski % 26; X 6 % 1. 4 n

Ikiz CL <25 mm 24 hft önce (n=49) % 215 artış PTB<35 w (%) 75% 36% 8 less! Berghella et al, Obstet Gynecol 2005

Ikiz CL <25 mm Serkilaj n n n 16 -24. hft 5 RCTs, n = 128 preterm doğum perinatal ölüm neonatal morbidite Am J Obstet Gynecol. 2015 n TVU-CL ≤ 15 mm , < 24 hft, Serkilaj gebeliği 4 hafta uzatır. SPTB <34 hft %49 azalır, yenidoğan yoğun bakıma yatış % 58 azalır.

Pesser : ikiz, kısa serviks <25 mm Goya, AJOG 2016 Ispanyada 5 hastanede randomize çalışmaya başlanıyor n=137 n 20 -24. hft bir gruba peser yerleştiriliyor diğer grup takibe alınıyor n s. PTB< 34 hft • % 16. 2 x % 39. 4; n Neonatal morbidite de fark yok • % 5. 9 x % 9. 1 n Neonatal mortalite yok n

Pesser : ikiz, kısa serviks 25 mm> Liem S, Lancet. 2013 28. hft ve 32. hft önce azalmış preterm doğum Nicolaides KH, AJOG: n 214 kısa serviksli ikiz n  Preterm soğum < 34 hft: peser % 31 x tedavisiz % 25. 9 n SONUÇ: kısa serviks bulunan ikizlerde peser kullanımını tavsiye edilmesi için yeterki veri yok. n

ikiz ve kısa serviks 25 mm> : Vajinal Progesteron Romero et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2017 meta-analiz n n n Vaginal progesterone (n=159) x (n=144) PTB <33 hft (31. 4% x 43. 1%) neonatal ölüm %47 azalmış. , RDS 4 -5 yaşa kadar izlemede Nöral gelişimde fark yok metaanalizdeki vakaların %74 ü mısırdaki ikiz çalışmasından gelmiş. servikal uzunluk; 20 -25 mm.

ikiz ve kısa serviks 25 mm> : Vajinal Progesteron Br J Obstet Gynecol. 2015 n 58 ikiz n Preterm doğum insidansı azalmamış fakat perinatal sorunlar%43 azaltmış. n SONUÇ: kısa servikslerde vajinal progesteronun etkisinin belirlenmesi için ek randomize çalışma gereklidir.

ikiz ve kısa serviks 25 mm> : 17 -OH Progesteron Lancet. 2009 n n meta-analiz 24 hf> 175 ikiz de etkisizdir. Am J Obstet Gynecol. 2010 n n 81 üçüz de preterm doğum insidansını azaltmamıştır. SONUÇ: Preterm öyküsü olan olgularda 16. hafta da 17 -OHprogesteron başlayalım mı henüz yeterli data yok.

PTB öyküsü yok , kısa serviks Randomize çalışma gerekli n serkilaj Vajinal progesteron n Arabin pesser n

Semptom yok, serviks 1 cm<dilate 24 haftadan önce n 1 cm<dilate n serklaj, indometazin ve antibiyotik doğum 6. 7 hafta geciktirilmiş. n preterm doğum oranı azalmış. n perinatal sonuçar daha iyi Am J Obstet Gynecol. 2016 n

Ne Etkilidir? Tek embriyo transferi n Dikkatle izlenen ovulasyon stümülasyonu n Üçüz veya daha fazla ise multifetal redüksiyonu n düşük doğum ağırlıklı bebek ve preterm doğum oranı azalır. Daha az yenidoğan ölümü izlenmiştir. Dodd et al. n Cochrane System Rev 2012; Issue 10 n Selektif terminasyon riski arttırır. İstenmeyen kayıp oranı üçüzlerde% 11. 1, ikizlerde% 2. 4 Eddleman et al. AJOG 2002; 187: 1168 -72

özet Çoğul gebeliklerde preterm doğumu önleyen Rutin bir önleyici tedavi yok. n Preterm doğum prediksiyonunda en etkili metod trans- vajinal ultrason ile serviks uzunluk ölçümüdür. n Henüz etkin bir önleyici tedavi olmadığında çoğul gebeliklerde rutin servikal uzunluk ölçümü araştırma dışında tavsiye edilmez. n

özet serklaj , servikal yetmezlik öyküsü veya muayenede servikal dilatasyon olan olgularla sınırlıdır. n Multifetal gebeliklerde profilaktik veya kısa serviks olgularında serklaj faydalı değildir. n

25. Avrupa Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 17 -21 Mayıs 2017 Çoğul gebeliklerde preterm doğumun önlenmesi Prof. Dr. Mehmet Şimşek Perinatoloji