Trite zdravstvene zatite Javne finansije predavanja Bilansni znaaj

Tržište zdravstvene zaštite Javne finansije - predavanja -

Bilansni značaj i specifičnosti • Rashodi za zdravstvenu zaštitu imaju visok i rastući bilansni značaj u većini zemalja • Rast rashoda za zdravstvo posledica je: – uvođenja novih tehnologija – demografskih faktora (starije stanovništvo ima veće troškove lečenje) – civilizacijskog napretka (spremnost da se ulaže u zdravlje) • Procenjuje se da će i u budućnosti rashodi za zdravstvo (kao % BDP) rasti

Bilansni značaj i specifičnosti SOURCE: US Census Bureau [2006, pp. 98, 443], and National Income and Product Accounts (http: //www. bea. gov/bea/dn/nipaweb/index. asp.

Specifičnosti tržišta zdravstvenih usluga • Tržište zdravstvene zaštite ima niz specifičnosti zbog kojih država ima aktivnu ulogu na njemu • Iako su ove specifičnosti oduvek postojale, aktivna uloga države na tržištu zdravstva je novijeg datuma – Neki ekonomisti veruju da je to odraz civilizacijskog napretka • Specifičnosti zdravstvene zaštite su blisko povezane sa karakteristikama tržišta osiguranja zdravstvenih usluga

Kako funkcioniše tržište osiguranja? • Tržište zdravstvenog osiguranja funkcioniše tako što kupci plaćaju premiju osiguranja osiguravajućem društvu u zamenu za garanciju da će u slučaju određenog štetnog događaja dobiti naknadu • Očekivana vrednost (EV) je prosečna vrednost svih mogućih neizvesnih ishoda, pri čemu se svaki ishod ponderiše verovatnoćom da će se dogoditi • Ako postoje dva moguća ishoda x 1 i x 2 i ako su njihove verovatnoće p 1 i p 2, respektivno, tada je očekivana vrednost jednaka: EV=p 1×x 1+p 2×x 2 • Aktuarski pravična premija osiguranja: premija osiguranja koja je za dati vremenski period jednaka očekivanoj isplati u istom periodu

Zašto se kupuje osiguranje? (A) (B) (C) Dohodak Izgubljeni ako osoba dohodak ostane u slučaju zdrava bolesti Dohodak ako se osoba razboli Očekivana vrednost Opcije osiguranja Dohodak Verovatnoć a očuvanja zdravlja Verovatnoća razboljevanja Opcija 1: Bez osiguranja $50, 000 9 od 10 1 od 10 $30, 000 $50, 000 $20, 000 $47, 000 Opcija 2: Potpuno osiguranje: premija od $3, 000 pokriva troškove od $30, 000 $50, 000 9 od 10 1 od 10 $30, 000 $47, 000

Zašto ljudi kupuju osiguranje? • Funkcija korisnosti ima konkavni oblik u skladu sa pretpostavakom o opadajućoj graničnoj korisnosti dohotka • Pojedinac može da se ponaša tako da maksimira očekivanu korisnost (EU), koja je definisana: EU = p(x 1)×U(x 1)+p(x 2) ×U(x 2) gde je p(xi) verovatnoća događaja i, a U(xi) korisnost od događaja i, i=1, 2 • Izravnanje rizika: zbog opadajuće granične korisnosti ljudi su spremni da plate određeni iznos koji im garantuje određenu naknadu u slučaju štetnog događaja • Stoga iako dve opcije imaju istu očekivanu vrednost, za osobu koje ima averziju prema riziku, opcija koja pruža sigurnost podrazumeva veću korisnost

Korisnost Zašto ljudi kupuju osiguranje? B UB UD UC D C A UA 20, 000 47, 000 50, 000 Dohodak

Da li su ljudi spremni da plate dodatnu proviziju? • Da li su ljudi spremni da plate više nego što to odgovara aktuarski pravičnoj premiji osiguranja zavisi od njihovog odnosa prema riziku, koji se predstavlja njihovom funkcijom korisnosti • Averzija (odbojnost) prema riziku: preferencija da se plati više od aktuarski pravične premije kako bi se garantovala isplata naknade u slučaju štetnog događaja • Premija za preuzimanje rizika – iznos veći od aktuarski pravične premije koji je osoba odbojna prema riziku spremna da plati kako bi joj se garantovala naknada u slučaju štetnog događaja • Dodatna provizija – razlika između premije koju je lice sa odbojnošću prema riziku spremno da plati osiguravajućem društvu za osiguranje naknada i aktuarski pravične premije.

Da li su ljudi spremni da plate dodatnu proviziju za osiguranje?

Razlog za udruživanje rizika • Ako se osigura samo jedna osoba tada je ona zaštićena od rizika, ali je osiguravajuće društvo izloženo riziku: – društveni rizik nije smanjen samo je prenet sa pojedinca na osigurano lice • Sa povećanjem broja osiguranih lica u jednom osiguravajućem društvu, proporcija osoba za koje će nastupiti nepovoljan događaj konvergira verovatnoći osiguranog događaja (zakon velikih brojeva) • Osiguravajuće društvo ne zna koja će se osoba razboleti ali na osnovu statističkih metoda može precizno da predvidi koliki procenat osoba će se razboleti • Udruživanje rizika različitih pojedinaca omogućava da se smanji rizik sa društvene tačke gledišta, pod uslovom da je verovatnoća nastupanja rizičnog događaja za pojedince nezavisna – u zdravstvu su problem zarazne bolest

Specifičnosti tržišta zdravstvene zaštite • Efikasno funkcionisanje tržišta zdravstvene zaštite je otežano zbog: – – asimetričnih informacija i negativne selekcije prisustva moralnog hazarda na tržištu zdravstvenih usluga ostalih informacionih problema eksternih efekata

Asimetrične informacije i negativna selekcija • Asimetrične informacije: situacija u kojoj jedna strana uključena u neku ekonomsku transakciju ima bolje informacije o dobru ili usluzi, koji su predmet trgovine, nego što ima druga • Za razliku od osiguravajućeg društva, pojedinac je upoznat s porodičnom anamnezom, zdravstvenim navikama, stresom na poslu i dr. • Stoga osiguravajuće društvo, da bi izbeglo gubitak, svima naplaćuje istu premiju osiguranja • Usled toga osiguravač privlači visokorizične osobe, dok niskorizične osobe mogu da odustanu od osiguranja • Negativna selekcija: pojava kada manje informisanu stranu u nekom poslu, bolje informisana strana navodi na pogrešan izbor • Da li će tržište osiguranja krahirati zavisi od odnosa pojedinaca prema riziku

Asimetrične informacije i negativna selekcija (A) (B) (C) (D) (E) (F) Očekivana korist Verovatnoća Gubitak dohotka Očekivani umanjena za premiju Umanjena za premiju Osigurana osoba razboljevanja usled bolseti Gubitak dohotka (Diferencijalna premija) (Premija = $3, 000) (Premija = $4500) Emily 1/ 5 (visok rizik) $30, 000 $6, 000 $0 $3, 000 $1, 500 Jacob 1/ 5 (visok rizik) $30, 000 $6, 000 $0 $3, 000 $1, 500 Emma 1/ 5 (visok rizik) $30, 000 $6, 000 $0 $3, 000 $1, 500 Michael 1/ 5 (visok rizika) $30, 000 $6, 000 $0 $3, 000 $1, 500 Madison 1/ 5 (visok rizik) $30, 000 $6, 000 $0 $3, 000 $1, 500 Joshua 1/ 10 (nizak rizik) $30, 000 $3, 000 $0 $0 -$1, 500 Olivia 1/ 10 (nizak rizik) $30, 000 $3, 000 $0 $0 -$1, 500 Matthew 1/ 10 (nizak rizik) $30, 000 $3, 000 $0 $0 -$1, 500 Hannah 1/ 10 (nizak rizik) $30, 000 $3, 000 $0 $0 -$1, 500 Ethan 1/ 10 (nizak rizik) $30, 000 $3, 000 $0 $0 -$1, 500 Neto profit osiguravajućeg društva $0 -$15, 000 $0

Da li negativna selekcija može da opravda državnu intervenciju? • Osiguravači mogu da prikupe određene informacije o riziku razbolevanje pojedinaca, i da na osnovu njih naplate različite premije osiguranja od različitih osoba ili čak da odbiju da osiguraju visokorizične osobe • Poboljšanje efikasnosti na tržištu osiguranja na osnovu pribavljanja boljih podataka pokreće ozbiljna pitanja u pogledu pravičnosti • Država može da reši problem pravičnosti tako što će obezbediti zdravstveno osiguranje celokupnoj populaciji, tako što će participaciju učiniti obaveznom i utvrditi jedinstven iznos premija • Jedinstvena premija je neefikasna, stoga što neki ljudi za osiguranje plaćaju više nego što ono za njih vredi, dok bi drugi želeli da plate više kako bi dobili bolje osiguranje • Neki smatraju da sistem sa jedinstvenom premijom nije pravičan zato što nagrađuje ljude koji nemaju zdrav životni stil

Osiguranje i moralni hazard • Moralni hazard: situacija u kojoj osoba koja je osigurana od nekog štetnog događaja menja ponašanje tako da se povećava verovatnoća štetnog događaja • Osiguravajuće kompanije se štite od moralnog hazarda na taj način što osiguranici osim fiksne naknade plaćaju dodatna sredstva pri korišćenju zdravstvenih usluga • Dodatna sredstva se plaćaju u obliku: – participacije - fiksnog iznosa koji osiguranik plaća za zdravstvenu uslugu – saosiguranja – osiguranik plaća određeni procenat troškova zdravstvene usluge

Osiguranje i moralni hazard • Uvođenje stope saosiguranja u iznosu manjem od 100% utiče na preteranu tražnju za medicinskim uslugama • Čist gubitak – gubitak koji postoji prilikom razmene u kojoj granični troškovi prevazilaze granične koristi, ili kada granične koristi ne prevazilaze granične troškove • Medicina s ravnom krivom – pretpostavka da veća potrošnja na zdravstvenu zaštitu posle izvesne tačke više nema značajan uticaj na zdravlje

Cena po jedinici Moralni hazard Čist gubitak P 0 a b h . 2 P 0 0 Sm Dm M 0 M 1 Medicinske usluge, godišnje

Troškovi i rezultati zdravstvene zaštite

Elastičnost tražnje za zdravstvenim uslugama • Postoje mišljenja da je kriva tražnje za zdravstvenim uslugama potpuno neelastična u odnosu na cenu usluga tj. da je vertikalna – Ljudi slušaju lekare bez obzira na cenu • Ako je to tačno onda ne postoji problem moralnog hazarda • Kontrolisani eksperiment sproveden u Americi ukazuje na to da tražnja za medicinskim uslugama zavisi od njihove cene – cenovna elastičnost tražnje iznosi -0, 2 • Zdravlje osoba koje su imale izdašnije planove osiguranja neznatno je poboljšano u odnosu na osobe sa skromnijim planovima osiguranja - što je u skladu sa hipotezom o horizontalnoj krivoj tražnje za medicinskim uslugama

Da li moralni hazard opravdava državnu intervenciju? • Moralni hazard ima za posledicu neefikasno veliku potrošnju na zdravstvenu zaštitu uvek kada pacijenti ne snose ukupne troškove kupljenih usluga • Problem moralnog hazarda se javlja uvek kada neka treća strana plaća u celini ili delimično granične troškove zdravstvenih usluga • Nema razloga da se očekuje da će država uspešnije rešavati problem moralnog hazarda nego privatne osiguravajuće kompanije • Država i privatne kompanije su problem moralnog hazarda rešavale time što su pokušavali da ograniče izbor potrošača, ali sa malo uspeha

Ostali razlozi za neuspeh tržišta zdravstvenih usluga • Korisnici zdravstvenih usluga imaju malo znanja o uslugama koje kupuje • Postoji izrazita asimetričnost informacija: pacijenti znatno manje znaju od lekara o prirodi bolesti, mogućim načinima lečenja i dr. Pacijenti malo znaju o tome koji su lekari dobri, a koji loši i dr. – lekar se nalazi u dvostrukoj ulozi - savetnika i klijenta • Država može da usvoji propise o akreditaciji medicinskih fakulteta i samih lekara: – loša strana toga je što se lekarskim udruženjima prepušta kontrola ponude broja lekara, a to ima za posledicu veću cenu njihovih usluga

Ostali razlozi za neuspeh tržišta zdravstvenih usluga • Neki oblici zdravstvene zaštite stvaraju pozitivne ili negativne eksterne efekte, što može da ima za posledicu neefikasnost • Korišćenjem vakcine protiv gripa ima pozitivne eksterne efekte, jer se time smanjuje mogućnost da se drugi zaraze gripom • Suprotno osoba koje se nije vakcinisala od neke zarazne bolesti može da generiše negativne eksterne efekte • Mnogi oblici zdravstvene zaštite nemaju eksterne efekte – eksterni efekti su uglavnom vezani za zarazne bolesti

Da li želimo efikasno tržište zdravstvenih usluga? • Navedeni su brojni razlozi zbog kojih tržište zdravstvenih usluga verovatno neće biti efikasno • Efikasno tržište zdravstvene zaštite dovelo bi do nastanka razlika u obimu zdravstvene zaštite, kako u zavisnosti od njihovih preferencija tako i od obima dohotka • Pojedinci mogu da budu neosigurani zbog “pogrešnih” sklonosti ili potcenjivanja verovatnoće bolesti - tj. zbog “pogrešnih” preferencija • Prema paternalističkom stanovištu ljudi treba da budu primorani da se osiguraju, jer su odluke u vezi sa zdravstvenom zaštitom suviše složene da bi se prepustile pojedincima da ih sami donose

Problem neosiguranih • Neki ljudi mogu da imaju ispravne sklonosti i odnos prema riziku, ali da ne kupuju zdravstveno osiguranje, jer imaju nizak dohodak • Rast troškova zdravstvene zaštite povećava cenu osiguranja i smanjuje dostupnost zdravstvenih usluga • U SAD npr. oko 16% stanovništva nema zdravstveno osiguranje - to su uglavnom radnici koji rade slabo plaćene poslove, povremene poslove, nezaposleni, samozaposleni, ilegalni imigranti i dr. • Neosigurani u SAD plaćaju u proseku 44% vrednosti zdravstvenih usluga, a ostatak finansiraju bolnice kroz unakrsne subvencije • Neosigurani u proseku koriste manje zdravstvenih usluga od onih sa sličnim zdravstvenim problemima koji su osigurani

Da li zdravstveno osiguranje pozitivno utiče na zdravlje? • Postoje ozbiljne metodološke teškoće u proceni uticaja osiguranja na zdravlja ljudi • Kontrolisani eksperimenti u kojima bi se pojedinci slučajno razvrstali u dve grupe: oni koji su zdravstveno osigurani i oni koji nisu ne sprovode se iz moralnih razloga • Prethodno opisani kontrolisani eksperiment u kome je ispitivan uticaj izdašnosti plana osiguranja na zdravlje potvrđuju da korišćenje izdašnijeg plana osiguranja u slučaju nekih bolesti poboljšava zdravstveno stanje, dok kod drugih bolesti to nije slučaj • Druga istraživanja pokazuje da samo značajnija promena stepen korišćenja zdravstvenog osiguranja utiče na zdravlje

Razlozi rasta troškova zdravstvene zaštite • Kao osnovni razlozi rasta troškova zdravstvene zaštite navode se: – starenje stanovništva: neka empirijska istraživanja ukazuju da je uticaj ovog faktora mali – rast realnog dohotaka: empirijska istraživanja ukazuju da rast dohotka može da objasni oko 10% stvarnog rasta troškova zdravstvene zaštite tokom poslednjih decenija – unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite - empirijska istraživanja ukazuju na to da je ovo presudan faktor rasta javnih rashoda – robni egalitarizam - implicira da za neke usluge moraju biti dostupne svima, a kada treća staran plaća uslugu to ima za posledicu viši nivo tražnje od efikasnog