Tripanosomase Americana Trypanosoma cruzi Ordem Kinetoplastida Famlia Trypanosomatidae

Tripanosomíase Americana Trypanosoma cruzi Ordem Kinetoplastida, Família Trypanosomatidae Triatomíneos Vetores : barbeiros

Doença de Chagas Carlos Chagas - 1909 Distribuição - sul dos EUA ao sul da Argentina População exposta ao risco de infecção: 100 milhões Número de óbitos/ano: aproximadamente 70. 000 indivíduos T. cruzi

Estágios evolutivos de Trypanosoma cruzi

Agente etiológico Descoberto em 1909 por Carlos Chagas. - Parasita - Vetor - Modo de transmissão Carlos Chagas (1879 -1934)

Distribuição geográfica da doença de Chagas em humanos e seus quatro principais vetores Distribuição: 47 o. N (América do Norte) à Patagônia Trypanosoma cruzi Filo: Classe: Ordem: Família: Sarcomastigophora Zoomastigophora Kinetoplastida Trypanosomatidae

Epidemiologia • America Latina (México-Argentina) -16 -18 milhões de casos (WHO, 1995) -100 milhões de pessoas em áreas de risco • EUA: aumento gradativo de casos devido à imigração latina. Transmissão: 1. 2. 3. 4. Vetorial Transfusional Congênita Acidentes de laboratório, Caldo de cana e açaí

Surto de Chagas em SC já tem 31 casos confirmados Brasília - O número de casos confirmados de doença de Chagas em Santa Catarina já chegou a 31. Outros 14 estão sob observação, com suspeita da doença, e a Secretária de Saúde do Estado já faz uma estimativa de que cerca de 50 mil pessoas podem ter contraído a doença após ingerir caldo de cana contaminado.

Tripomastigoto metacíclico – Porção posterior do trato digestivo 1 8 Repasto sanguíneo – trypomastigota metacíclico nas fezes 2 Tripomastigoto metacíclico – penetra várias celulas 7 multiplica no interior das células musculares, Infective stage multiplicação 6 Pode infectar outras células - amostigotas e novos focos de infecção Epimastigotos – no trato digestivo 3 Amastigoto 4 pequena e em forma de ovo Diagnostic stage 5 Repasto sanguíneo Tripomastigoto

Tripomastigoto metacíclico Amastigota Invertebrado Epimastigota Vertebrado Tripomastigota

Ciclo infectivo Por H. Meyer e A. Barroso. Editado por M. J. M. Alvez, R. I. Schumacher e W. Colli.

Vários T. cruzi no momento em que se aderem a uma fibra muscular cardíaca

Forma digestiva -Megaesôfago -Megacólon Podem ocorrer formas mistas em que se associam sintomas cardíacos e digestivos

triatomas (barbeiros)

triatomas (barbeiros)

triatomas (barbeiros) • Triatoma infestans: principal vetor na América do Sul • Clima temperado e seco • Hábitat doméstico ou peridomiciliar • Cada repasto sangüíneo desencadeia a produção de ovos pela fêmea (fecundada ou não)

Mecanismos de Transmissão • Natural - vetor (manutenção da endemia); • Transfusão Sangüínea - urbanização; • Congênita – tripomastigotas originados de ninhos de amastigotas na placenta, podem alcançar a circulação fetal; • Outros Artrópodes - cimicídeos, pulgas, culicídeos, ácaros (picada); • Acidente de Laboratório; • Transplante de Órgãos; • Via oral: amamentação (fase aguda), animais ingerem triatomíneos infectados, canibalismo, e ingestão de alimentos contaminados com fezes ou urima; • Secreções e Excreções Orgânicas - leite, esperma, saliva, urina, glândulas;

Vetores e o ciclo silvestre • Ciclo silvestre: - ciclo primitivo: natureza enzoótica; protozoário circulando entre vetores e reservatórios silvestres - ecótopos primitivos do T. cruzi : -desertos norte-americanos -altiplanos andinos -floresta amazônica, mata atlântica -caatinga, cerrado, pampa úmido - Ambientes ecologicamente “fechados” ou semi-abertos - T. cruzi em mamíferos silvestres de pequeno e médio portes e em insetos vetores.

Vetores e o ciclo silvestre • Ciclo silvestre: -Triatomíneos podem formar colônias em ecótopos naturais: palmeiras, ocos e cascas de árvores, ninhos de animais silvestres (passáros, roedores, marsupiais, quirópteros), pedregais, etc. - T. cruzi causa pouca ação patogênica sobre seus hospedeiros naturais: estado de equilíbrio desenvolvido por longa adaptação evolutiva.

Vetores e o ciclo silvestre • Ecótopos naturais: - Palmeiras (no Brasil: macaubeira, buriti, babaçu): - Ambiente predileto para R. prolixus e negletus, P. mesgistus e T. sordida - Outros habitats de vertebrados: cavernas, tocas, etc. - Reservatórios silvestres: marsupiais (gambás), tatus, roedores, morcegos, gatos e cachorros selvagens, coelhos, raposas e primatas.

Vetores e o ciclo silvestre • Ecótopos naturais: - Primatas: ponte fundamental à adaptação de cepas silvestres (zimodema 1) ao ciclo doméstico do T. cruzi - Vetores estritamente silvestres: Psammolestes tertius, Cavernicola pilosa, etc. - Vetores estritamente domiciliares: Triatoma rubrofasciata - Vetores de comportamento ubiquista: T. brasiliensis, T. pseudomaculata, T. sordida, P. megitus

Vetores e o ciclo doméstico • Ciclo doméstico: - Situação mais recente no contexto histórico, definida por fatores antrópicos - Homem é um dos últimos reservatórios naturais do T. cruzi - Fatores bioecológicos e político-sociais aproximaram o homem do ciclo ezoótico na América Latina - Causas principais: 1 - Alterações radicais no meio ambiente 2 - Habitações e construções peridomiciliares precárias (galinheiro, chiqueiro, curral, depósitos) 3 - Grandes migrações e deslocamentos populacionais, carreadores da infecção e de vetores de alta capacidade de domiciliação (por exemplo, T. infestans)

Vetores da doença de Chagas • Insetos hemípteros: provavelmente evoluídos a • partir de predadores Classe: Insecta Ordem: Hemiptera Família: Reduviidae Subfamília: Triatominae Gêneros: Triatoma (15) Panstrogylus Rhodnius Espécies: 123 Mais importantes na trasmissão da doença de Chagas • Hábitos distintos, mas todos potenciais vetores do T. cruzi • Nomes vulgares: - Brasil: barbeiro, bicho-de-parede, bicudo, chupança, chupão, fincão, percevejo-do-sertão, piolho-de-piaçava, procotó, vum-vum, etc. - Países Hispano-americanos: chepito, chinche-bebesangre, pelados, quipito, talaje, vinchuca, etc.

Triatomíneos mais importantes na transmissão da doença de Chagas Triatoma infestans Panstrongylus megistus Rhodnius prolixus Triatoma pallidipennis Triatoma sordida Triatoma brasiliensis Triatoma dimidiata

fêmea macho Estampa de um barbeiro, no caso uma fêmea (1 ou 4), que pode ser identificada pela diferença de sua parte traseira em relação ao macho (3). Também, em destaque, a cabeça (2) do inseto.

hematófago predador fitófago hemíptero hematófago hemíptero predador hemíptero fitófago (sugador de seiva)

• aparelho bucal do tipo picadorsugador • o rostro (probóscida ou tromba) é triarticulado • • Triatoma infestans Rhodnius prolixus Panstrongylus megistus principais espécies transmissoras da tripanossomose americana • permanece debaixo da cabeça e é distendido no momento da picada

Morfologia dos vetores Morfologia Externa: • Triatomíneos adultos: 1, 6 – 44 mm • Fases ninfais sempre menores que os adultos; às vezes microscópicas • Cor geral: negro ao palha-claro, combinação de manchas e desenhos variados • Cabeça coniforme, conectada ao tórax por meio do pescoço, possuindo assim movimentos livres

História natural da doença de Chagas Forma aguda clinicamente aparente ou assintomática: altas parasitemias, extensa lesão tecidual. Forma crônica indeterminada (assintomática) e forma crônica determinada (comprometimento cardíaco, digestivo ou misto): baixas parasitemias, raros ninhos de amastigotas nos tecidos.

Fases da doença -Aguda: parasitemia elevada e ação do sistema imunológico; -Crônica: número de parasitos reduzidos na circulação Sistema Imune Fase Aguda Período Indeterminado Fase Crônica

• Fase Aguda: - Sintomática ou assintomática - Estado imunológico - Manifestações locais chagoma sinal de Romaña

Fase aguda • Sintomas - Febre - Edema - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Insuficiência cardíaca

Fase Crônica Assintomática (forma indeterminada): - 10 a 30 anos; - positividade de exames sorológicos ou parasitológicos Sintomática -Forma Cardíaca: - insuficiência cardíaca : destruição de fibras e do SNA aneurisma e infartos; - Mecanismos compensatórios

Fase crônica Forma Digestiva: - megaesôfago: dor, regurgitação, soluço e tosse; - megacólon: obstrução intestinal e perfuração

Diagnóstico Fase aguda - Microscopia – detecção de tripomastigotas sanguíneos – gota espessa - esfregaço - após centrifugação em tubos de micro-hematócrito -Sorologia – níveis elevados de Ig. M (sensibilidade baixa) - imunoflorescência indireta - ELISA

Diagnóstico Fase crônica - Sorologia – níveis elevados de Ig. G - imunofluorescência indireta - hemaglutinação - ELISA - PCR – alta sensibilidade – fase de desenvolvimento

Xenodiagnóstico Fase aguda – pode detectar baixas parasitemias – 15 dias Fase crônica – sensibilidade relativamente baixa, mas pode confirmar o diagnóstico

Prevenção

Profilaxia (medidas que impedem que indíviduos sadios adoeçam) 1 - medidas específicas: luta antivetorial e cuidados para evitar a tranmissão transfusional 2 - medidas inespecíficas: melhoria da qualidade de vida da população

Profilaxia - Medidas 1. Educação sanitária. 2. Luta contra o vetor. a) Inseticidas. b) Reboque das paredes. c) Vigilância e manutenção constantes de áreas tratadas. 3. Melhoramento ou substituição de moradias precárias. 4. Prevenção da transmissão vetorial. 5. Detecção dos casos agudos, congênitos e crônicos assintomáticos. 6. Assistência aos doentes chagásicos agudo indeterminado e crônico. 7. Cuidado no manejo de animais silvestres ou de laboratório contaminados ou suspeitos de contaminação. 8. Ensino e pesquisa em doença de Chagas.

Controle específico (controle químico): Profilaxia - Borrifação com inseticidas: casa e peridomicílio. - Institucionalizado no Brasil em 1950, pelo Serviço Nacional de Malária. - Inseticidas: - Usados inicialmente: - clorados: BHC (hexacloro-ciclo-hexano) e Dieldrin - fosforados: fenitrohion -Atuais: piretróides: cyfluorina, cypermetrina, deltametrina

• Vacinas de 1 a Geração Tentativas de vacinação com organismos vivo • pré-inoculações com doses sub-letais de T. cruzi ou com cepas de baixa virulência • pré-inoculações com Trypanosoma spp. não patogênicos para o homem, particularmente T. lewisi • pré-inoculações com tripanosomatídeos de outros gêneros, particularmente Leptomonas

• Vacinas de 1 a Geração Tentativas de vacinação com organismos vivo • pré-inoculações com cepas atenuadas de T. cruzi • pré-inoculações com parasitas vivos não proliferantes, sejam irradiados sejam com a capacidade de reprodução bloqueada por diferentes agentes Resultados: Apenas proteções parciais em camundongos

• Vacinas de 1 a Geração Tentativas de vacinação com organismos mortos -Primeira tentativa: Emile Brumpt, em 1913. -Tripomastigotas ou epimastigotas de T. cruzi mortos pelo calor, por formolização, com ácido perclórico, por irradiação ou com anti-sépticos, particularmente o mertiolato, e inoculados em camundongos com ou sem coadjuvantes. -A mortalidade dos animais após o desafio tenha sido nula, a parasitemia sempre esteve presente. -Avaliação da evolução crônica nunca foi feita.

• Vacinas de 1 a Geração Tentativas de vacinação com organismos mortos • Em macacos Rhesus inoculados com tripanosomas inativados com mertiolato: a) os macacos não eram protegidos contra o posterior desafio b) controles apenas vacinados desenvolviam lesões miocárdicas. • Tentativas de vacinação com frações celulares Resultados: Apenas proteções parciais ou nenhuma proteção

• Vacinas de 2 a Geração Tentativas de vacinação com antígenos purificados As frações celulares cederam lugar a componentes celulares purificados como antígenos vacinantes. -Purificações químicas de sacarídeos e lipossacarídeos: • Notória chagastoxina uma fração fenólica de formas produziu apenas proteção parcial além de toxicidade. • Uma fração lipopolissacarídea de formas tripomastigotass, em vez de induzir proteção, levou a uma exacerbação das infeções). -Antígenos purificados de metacíclicos Resultados: Apenas proteções parciais ou nenhuma proteção

• Vacinas de 3 a Geração Tentativas de vacinação com genes do parasita -As primeiras tentativas de proteção de murinos contra o T. cruzi utilizando seus próprios genes começaram em 1998. -A primeira delas utilizou o gene codificante para o segmento catalítico do gene da enzima transialidase -proteínas de superfície (TSA-1) epitopos desencadeantes de resposta humoral e celular: -A vacina foi eficaz em produzir resposta humoral e citotóxica, mas apenas produziu parasitemias mais baixas e sobrevidas mais longas dos camundongos vacinados. Resultados: Apenas proteções parciais

Controle do Vetor Quimioterapia Vacina?