Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension

Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension Dr. Musa Küçükkapdan AUTF Acil

RESCUErip (Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure) P) 10 -65 yaş, travmatik beyin yaralanması, tedaviye refrakter yüksek IKP(>25 mm. Hg) I ) Son basamak dekomresif kraniektomi ve standard bakım C)Sadece standart bakım O)Travma sonrası 6. ay GOS-E dağılımı(GOS-E > 4 olumlu)

Glasgow Outcome Scale - Extended P Kategori Açıklama 1 Death Ölüm 2 Vegetative state Cevapsız 3 Lower Severe disability Başkalarına bağımlı 4 Upper severe disability Evin dışında başkalarına bağımlı 5 Lower moderate disability Bağımsız, kısıtlı 6 Upper moderate disability Bağımsız, daha az kısıtlı 7 Lower good recovery Normal aktiviteleri yapabilir. 8 Upper good recovery Problemsiz

Niye dekompresif kraniektomi yapalım ? Travmatik beyin yaralanması(TBI) Hematom, kontüzyon, diffüz beyin ödemi, hidrosefali İntrakraniyal basınç(ICP) yüksekliği serebral perfüzyonu azaltır ICP yüksek ölüm riskiyle ilişkili. TBI’da ICP monitorizasyonu ve kontrolü yapın(level 1 kanıt düzeyi). Dekompresif kraniektomi ICP’yi düşürür. Sağkalım artar.

DECRA ve RESCUE DECRA(Decompressive Craniectomy Trial) P)15 -59 yaş , TBI , 1. basamak tedavi almasına rağmen IKP>20 mm. Hg (1 saat içinde >15 dk) I )Erken bifrontal dekompresif kraniektomi ve standart bakım C)Sadece standart bakım O)Travma sonrası 6. ay GOS-E dağılımı

DECRA ve RESCUE DECRA(Decompressive Craniectomy Trial) Ø Dekompresif kraniyektomi sadece standard bakıma göre daha istenmeyen sonuçlarla ilişkili bulunmuş. (ölüm ve GOS -E dağılımı) Ø Alternatif olarak DC son basamakta diğer tüm tedavilere rağmen refrakter yüksek IKP da yapılabilir. RESCUE

DECRA ve RESCUErip (Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure) P) 10 -65 yaş, travmatik beyin yaralanması, tedaviye refrakter yüksek IKP(>25 mm. Hg) I ) Son basamak dekomresif kraniektomi ve standard bakım C)Sadece standart bakım O)Travma sonrası 6. ay GOS-E dağılımı

DECRA RESCU

Randomizasyona dahil et Ø 10 - 65 yaş Ø TBI + anormal BBT Ø IKP monitörizasyonu Ø IKP >25 mm Hg 1 -12 saat, 1. ve 2. basamak tedaviye rağmen Ø Hematoma yönelik operasyon yapılan hastalar dahil (Kraniyektomi değilse)

Randomizasyona alma Bilateral fix-dilate pupilleri Kanama diyatezi Yaşamla bağdaşmayan yaralanması Pre-randomizasyonda barbitürat tedavisi almış Primer dekompresyon yapılmış

RESCUErip Frontoparietotemporal Hemikraniyektomi >> Unilateral brain swelling Bifrontal Kraniyektomi >> Diffuse brain swelling Tercih Cerraha bırakılmış. Kraniyektomi randomizasyondan sonra 6. saatten geç yapılmayacak. (ortalama 2. 2 de yapılmış. )

RESCUErip Uluslararası Çok merkezli(20 diyardan 52 merkezde) Randomize (1: 1 randomize bloklu-kod stage 3 ten önce açıklanmıyor) Hedef hasta : 400 (%15 farklılık anlamlı , güç %80 P=0. 05) 2008 hastadan 409 kişi randomize edilmiş(Katılım: 2004 -2014) 389 hasta primer sonuç aşamasına ulaşmış. (cerrahi: 201 medikal: 188) Ortalama yaş 33 , %80 erkek , %70 GKS 3 -8 Gruplar arası anlamlı farklılık yok. (alkol-drug abuse hariç)(p: 0. 02)

Sonuçlar GOS-E 6. ay (Primer sonuç) Ölüm 6. ay GOS-e 12. ve 24. ay Hayat kalitesi 6. 12. 24. ay Taburculuk süresi Taburculukta GKS IKP kontrolü YBU kalma süresi ve GKS Ekonomik kazanç(24. ay hesaplanacak. )

%42. 8 P=0. 12 %34. 6 %45. 4 P=0. 01 %32. 4

Significant difference

RESCUEicp-Sonuçlar Ø YBU taburculuk zamanı (ölüm dahil) anlamlı fark yok. Cerrahi grup sağ kalımlarda: 15 gün Medikal grup sağ kalımlarda: 20 gün (P=0. 01) Ø Olumsuz olay(komplikasyon) Cerrahi grupta fazla(%7. 1) (P=0. 03)

Tartışma DECRA ile farklar Son basamak tedavi olarak kullan. IKP’yi kontrol etmede medikal tedaviye üstün Düşük ölüm oranı yüksek bitkisel yaşam Yüksek komplikasyon YBU erken taburculuk

KAYNAK The New England Journal of Medicine , September 22, 2016 , Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension http: //www. nejm. org/doi/suppl/10. 1056/NEJMoa 1605215/suppl_file/nejmoa 1605215_appendix. pdf http: //www. nejm. org/doi/full/10. 1056/NEJMoa 1102077#t=article https: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/articles/PMC 3066986/ https: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/27602507