Trendy v diagnostice a lb glaukomu Prim Dr

Trendy v diagnostice a léčbě glaukomu Prim. Dr. Stanovská Věra Oftalmologie MNO

Glaukom/ zelený zákal / –zavádějící název Šedý zákal Zelený zákal ? ?

Všeobecná definice glaukomů • Glaukomy zahrnují skupinu progresivních optických neuropathií, většinou spojených s vysokým nitroočním tlakem, při nichž dochází k charakteristickému strukturálnímu poškození zrakového nervu, úbytku nervových vláken a k charakteristickým defektům ZP. • pokud zůstanou neléčeny vedou k ireversibilnímu poškození zrakového nervu a následnému oslepnutí •

Patogeneza glaukomu je po celá desetiletí předmětem diskuzí a dohadů • MECHANICKÁ- privilegovala faktor výše NT za nejvýše rizikový a definovala glaukomy jako on. u kterých je nitrooční tlak zvýšen nad individuální bezpečnou hranici, nevysvětluje však gl. změny při normálním NT /low tension glaucoma/ nebo naopak žádné glaukomové změny při oční hypertenzi / • VASKULÁRNÍ- upozorňuje na nedostatečné prokrvení ZN v prelaminární a laminární oblasti zásobené z chorioideální pleteně a zadních cil. aa. , které způsobuje ischemizaci axonů gg. bb. • -v současné době je jisté že jde o postižení, které má více faktorů, kde jak teorie mechanická, tak i vaskulární má své místo – pat. MULTIFAKTORIÁLNÍ

NT-hlavní rizikový faktor glaukomu NT je závislý na tvorbě a odtoku nitrooční tekutiny gonioskopie

Klasifikace glaukomu Primární - s uzavřeným úhlem - s otevřeným úhlem Sekundární - způsobené očními chorobami / pigmentové, PEX, NV, phakolytický, heterochromie, steroidní glaukom, ghost cell glaucom. . Glaukomy dětského věku - kongenitální, infantilní , juvenilní

Diagnostika glaukomu • • Anamnéza : osobní, rodinná vyšetření CZO mikroskopie a panfundoskopie vyš. nitroočního tlaku gonioskopie počítačová perimetrie fotodokumentace pachymetrie • přístrojová vyšetření /OCT, HRT /

Měření NT a pachymetrie • Palpačně • Schiotzův tonometr • Aplanační Goldmanův tonometr • dynamická konturní tonometrie/Pascal/ • Bezkontaktní tonometrie

Panfundoskopie • Stereovyšetření ZN • Fotodokumentace

Kinetická a statická perimetrie Varující nález • Pokud stanovíme diagnózu glaukomu až při prvních změnách v zorném poli, musíme mít na paměti fakt, že se jedná již o pokročilý stav onemocnění. Proto je v současné době snaha o časnou diagnostiku glaukomu v preperimetrickém stadiu. Ireverzibilní změny v ZP

OCT nekontaktní, neinvazivní diagnostická metoda • • využívající infračervené záření : 840 ± 10 nm k měření vzdálenosti mikrostruktur tkání pomocí odrazu vlnění na rozhraní opticky rozdílných vrstev Rychlá , spolehlivá metoda díky eye trackingu zobrazení tkání v příčném průřezu Vysoká rozlišovací schopnost - axiálně ≥ 5µm - transverzálně 15µm

Sčítání patologických nálezů a rizikových faktorů • • • + nitrooční tlak + změny terče + zorné pole + gonioskopie + přední segment + tenká rohovka + výpadek ve vrstvě RNFL+GCC + vasospasmy + hypotenze + osobní + rodinná anamnéza

Léčba glaukomu sleduje 3 základní cíle : 1. Zabránit progresi změn na ZN a poškození zrakových funkcí 2. Snížit NT na hodnotu „cílového tlaku“ 3. Minimalizovat vedlejší účinky a komplikace léčby

Terapie glaukomu 1/ Konzervativní - medikamentózní: • látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny • látky ovlivňující odtok nitrooční tekutiny • hyperosmotické látky • neuroprotekce 2/ Laserová: • laser. trabekuloplastika (SLT, ALT) • laser. iridotomie • laser. iridoplastika • cyklofotokoagulace 3/ Chirurgická: • trabekulektomie • implantace drenážních implantátů • cyklodestrukce

Historický přehled vývoje konservativní léčby glaukomu • • 1876 cholinergica 1950 sympatikomimetika 1976 beta blokátory 1994 prostaglandiny 1995 lok. inhibitory karboanhydrázy 1996 selektivní alfa adrenergní agonisté 1997 neuroprotektiva

Parasympatomimetika - miotika • zůstávají jako lék 1. volby při léčení glaukomu s uzavřeným k. ú. • zlepšují odtok kom. vody trabekulospázou • Preparáty: Pilocarpin • Kombin. preparáty: Fotil , Fotil F Nežádoucí účinky: • subj: ciliární spazmus (bolest oka a hlavy), akomodační potíže, slzení, pálení oka • obj: mióza, myopizace, hyperemie spojivek, kataraktogenní účinek, pigm. cysty, zadní synechie • Celkové: bronchospasmus, edém plic, zvýšené slzení, pocení, diarhea

Beta adrenergní blokátory • V léčbě glaukomu jsou stále považovány spolu s PG za léky 1. volby, zejména u PGOÚ. Obsazením β-receptorů v hladké svalovině očních cév vyvolají vasokonstrikci, čímž se následně sníží krevní průtok a produkce nitrooční tekutiny. Výsledkem je pokles NT. • Neselektivní : timolol, timoptol, levobunolol…… • selektivní: betoptic, betoptic S , betalmic • Beta blokátory s ISA aktivitou: Carteol, arteoptic Nežádoucí účinky: • Lokální: alerg. blepharoconjunctivitis, pocit suchého oka • Celkové : neselektované mají vasokonstrikční účinky, snižují perfuzi terčem ZN snížením srdeční frekvence kontraktility, bradykardie, bronchospasmus, arytmie, hypotenze, únava, deprese, sval. slabost, impotence ( KI u asmatiků, srd. arytmií)

Analoga prostaglandinů • podle doporučení Evropské glaukomové společnosti jsou definovány jako léky první volby u POAG a nitrooční hypertenze • snižují NT usnadněním odtoku nitrooční tekutiny, zlepšují odtok nitrooční tekutiny především uveosklerální cestou – tato hraje větší roli v noci, proto se aplikují večer • snížení NT přetrvává nejméně 24 hodin, aplikují se tedy jen 1 xdenně • minimální vedlejší účinky – pocit c. t. v oku, hyperémie spojivky, stimulace tvorby melaninu v melanocytech – změna barvy duhovky, prodloužení řas • existují i ve formě kapek bez konzervačních látek - latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost - + množství generik latanoprostu

Lokální inhibitory karboanhydrázy Inhibice tohoto enzymu v corpus ciliare snižuje sekreci kom. vody pravděpodobně zpomalením tvorby bikarbonátových iontů s následnou redukcí transportu sodíku a vody • monoterapie u pacientů, kteří nereagují na BB , nebo u kterých jsou BB KI , přídatná terapie k BB nebo analogům prostaglandinu preparáty lokální Dorzolamid / trusopt, oftidor/ Brinzolamid / azopt/ systémové: Acetazolamid / Diluran/ • NÚ: rozmazané vidění, změna chuti, pálení, pocit CT

Alfa sympatomimetika • jsou lékem 3. volby u pacientů s PGOÚ a téměř všech sekundárních glaukomů. § Neselektivní – dříve epinefrin, dipinefrin § Selektivní – brimonidin / preparáty Alfagan, luxfen/ • Přes α 1 receptory v duhovce zvyšují odtok nitrooční tekutiny a způsobují mírnou mydriázu. Působením na α 2 –receptory v řasnatém tělísku snižují tvorbu nitrooční tekutiny a zvyšují odtok uveosklerální cestou. Přes β 1 a β 2 receptory v řasnatém tělísku a v trámčině zvyšují odtok uveosklerální cestou • Minimální účinek na KV systém a pulmonální parametry

Kombinované preparáty • Výhoda : nižší náklady na léčbu, zvýšení compliance, účinnější snížení NT než u monoterapie, méně NÚ Fixní kombinace pilo + BB : fotil ICA + BB : cosopt, trusopt, azarga , batidor, amiptic, dorzogen. . . Sympatomimetika /brimonidin / + BB : combigan Analoga PG + BB : xalacom, duotrav, ganfort. . . . -----------------------------------Bez konservantií MONOPOST , Taflotan , cosopt free

Neuroprotekce • je nový slibný směr v léčbě glaukomu • cílem této léčby se stávají funkčně poškozené GG bb, které jsou vlivem toxických produktů volných radikálů ohroženy urychlenou apoptozu /programová smrt bb. / • Jedním ze starodávnývh a snadno dostupných léků, který má schopnost ovlivnit cirkulační rizikové faktory a zároveň působit jako neuroprotektivum jsou extrakty z listů Ginkgo biloby.

Zásady aplikace očních kapek • Snížení systémové absorpce očních kapek – stisknout slzný váček v oblasti vnitřního očního koutku na 1 min. po aplikaci každé kapky !! • Kontaktní čočky – před podáním vyjmout – vrátit lze až za 15 minut po podání • Prevence interakcí – mezi jednotlivými lokálními očními přípravky časový odstup min. 5 minut

Laserová terapie glaukomu • při selhávání konservativní terapie přistupujeme k léčbě minimálně invazivní / laserové/ nebo léčbě invazivní- chirurgické. • laserová iridotomie - u PACG, po akutním glaukomovém záchvatu • selektivní laserová trabekuloplastika/SLT/ • argonová laserová trabekuloplastika /LTP/ - u POAG, sekund. pigmentového glaukomu, při nedostatečném snížení NT konzervativní terapií, při non-compliance • cyklofotokoagulace

Chirurgická léčba glaukomu / perforující versus neperforující techniky/ • Trabekulectomie: perforující technika, vynalezená v 60 letech–stále zlatý standard doplněk operace- použití antimetabolitů/ MMC, 5 -FU/, hyaloflow, Olofen • Trabekulectomie s drenážními implantáty: X press, Ahmedova chlopeň • Hluboká sklerectomie: nepenetrační technika, větší zkušenost, menší komplikace • Viskokanalostomie: upravená technika hluboké sklerektomie, méně častá

trabekulectomie Zlatý standard chirurgie TRB s healaflow při Possner Schlosmanově sy

Implantáty • • • V průběhu let bylo vyvinuto mnoho druhů implantátů, které mají za cíl zlepšit výsledek chirurgického zákroku Ologen / OCULUS-GEN/-představuje levný implantát navržený na Taiwanu a dostupný také v Evropě. Klinická data využití ologenu dostatečně neprokázala, že implantát ologen zlepšuje výsledek TRB Aquaflow-představuje kolagenový implantát zvířecího původu. Jeho velikost a tvar odpovídá zrnku rýže a je umístěn jako distanční vložka v incizi skléry, která je tvořena během sklerektomie…studie ukazují, že v případě hluboké sklerektomie s využitím implantátu aquaflow bylo dosaženo 64% úspěšnosti. Healaflow-Sterilní injikovatelný gel dodávaný v jednorázvé injekční stříkačce k okamžitémi použití Ex- press : miniaturní filtrační zařízení/ vyráběný s nebo bez ventilu/, umožňují odtékání nitrooční tekutiny z PK. Úspěšnost jeho využití je srovnatelná se standardní TRB, avšak výskyt komplikací je nižší. Využití implantátu Express je schváleno u pacientů, u kterých selhaly konvenční i chirurgické metody léčby. T Flux, Starflow, Ahmedova chlopeň

Socioekonomický aspekt glaukomu • • je levnější glaukom léčit , než pečovat o pacienty postižené slepotou způsobené glaukomem SE aspekt glaukomu je důležitý uvědomíme -li si , že tato onemocnění představují 2. nejčastější příčinu slepoty ve světě celosvětový výskyt glaukomu se odhaduje až na 90 milionů lidí v evropské populaci je léčeno pro glaukom 7, 5 milionů lidí 2 -4% populace nad 40 let je již postiženo tímto onemocněním

Závěr Glaukom je progresivní forma poškození ZN. • Základním rizikovým faktorem, který mohou oftalmologové ovlivnit je vysoký NT. • V současné době jde o onemocnění, které nelze vyléčit, je však možné onemocnění zpomalit, pokud je včas dg. a léčeno. • Z pohledu lékaře i pacienta je léčba vedena se snahou udržet zrak a kvalitu života co nejdéle.