Traumi Generalit Incidenza I traumi rappresentano la principale
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Traumi Generalità • Incidenza – I traumi rappresentano la principale causa di morte nella popolazione di età inferiore ai 35 anni – In America muoiono 140. 000 persone / anno per cause traumatiche – 70. 000 in seguito ad incidenti automobilistici – Il 10 -15% dei paz. traumatizzati presenta lesioni multisistemiche gravi
Traumi Generalità • 2 - Gestione dei traumi – La mortalità può essere ridotta pesantemente da una efficace gestione del paziente • Intervento tempestivo • sistema di trasporto adeguato • competenza del personale intervenuto (medici rianimatori) • centro traumatologico in grado di affrontare ogni tipo di urgenza – Priorità: • bisogna saper riconoscere e trattare subito le lesioni più gravi senza trascurare successivamente quelle meno gravi o meno evidenti – Circostanze in cui si è svolto l’evento traumatico • conoscere le modalità del trauma e le condizioni in cui è stato raccolto il traumatizzato sono importantissime per un primo orientamento diagnostico e per una terapia successiva
Traumi Generalità • Fondamentale è la raccolta concisa ma esauriente dell’anamnesi: – particolari dell’evento traumatico • passeggero trasportato con/senza cintura, auto capovolta, caduta da x metri – luogo dove si è svolto il trauma • campagna, fossato ecc. – tempo trascorso dal trauma – valutazione grossolana del sangue perduto • n° di asciugamani inzuppati o di fazzoletti ecc – ora dell’ultimo pasto e dell’assunzione di ev. farmaci – evenienza di vomito – evoluzione dello stato di coscienza e più generalmente delle condizioni globali: respirazione, colorazione della cute ecc. – pause respiratorie o cardiache – possibilmente notizie sulle malattie pregresse, infarto, diabete, enfisema, epilessia, allergie ecc.
Traumi Generalità: b. priorità • Anamnesi (A. M. P. L. E) – – – A-llergie M-edicamenti P-recedenti malattie L-ast meal (ultimo pasto) E-venti circostanziali al trauma • Esame obiettivo (A. B. C. D. E) – A-irway ottenere la pervietà delle vie aeree – B-reathing (ventilazione) assicurarsi che entrambi i polmoni siano ventilati – C-irculation ripristinare la volemia e fermare l’emorragia – D-isability cercare deficit neurologici – E-nvironment (ambiente) esposizione completa del paziente • Anche se ventilazione e circolo hanno priorità massima (4 minuti di arresto cardiaco provocano danni irreversibili, anche altre lesioni debbono essere trattate in emergenza (la compressione midollo > 6 ore comporta la sezione del midollo)
Traumi B. Dinamica del trauma • Lesioni da accelerazione-decelerazione – lesioni provocate dall’impatto diretto con l’ostacolo – (es. lesioni retroduodenali nel bambino da impatto su ostacoli a spigolo, lesioni da cintura di sicurezza) – lesioni da forza d’inerzia: lesione del punto di ancoraggio di organi cavi e/o organi parenchimali • lig. arterioso dell’arco dell’aorta • meso dell’intestino tenue • ilo della milza o del rene – lesioni da contraccolpo
Traumi B. Dinamica del trauma • Lesioni da compressione – A livello toracico • rottura parenchimale – enfisema sottocutaneo – pneumotorace • rottura tracheale o dei bronchi principali – grave enfisema mediastinico, al collo • Diagnosi: Rx torace standard, broncoscopia, TAC • Terapia: drenaggio toracico in caso rottura parenchimale, chirurgia in caso di lesione tracheale – A livello addominale • scoppio dei visceri cavi – peritonite • Diagnosi: Rx addome in bianco • Terapia: laparotomia esplorativa
Traumi B. Dinamica del trauma • Lesioni da proiettili – a bassa velocità (180 -360 m/s) • la maggior parte delle ferite d’arma da fuoco tra civili • le lesioni sono generalmente limitate solo al tragitto del proiettile • lesioni secondarie solo dalla penetrazione di corpi estranei (bottoni, chiavi o frammenti ossei) – ad alta velocità • foro d’entrata piccolo foro d’uscita ampio con gravi lesioni ai tessuti sottostanti • lesioni secondarie dovute all’ampia cavità temporanea che si forma al passaggio del proiettile
Traumi B. Dinamica del trauma • Lesioni da proiettili – da fucili • a canna mozza lesioni devastanti dei tessuti molli aggravate dalla penetrazione di sostanze non radio-opache • a canna lunga : lesioni multiple non gravi causate dai pallini – effetto “Knock-down” • l’energia dipende dal peso del proiettile e dalla velocità • la capacità penetrante si riduce se il proiettile esplode all’impatto o viene deviato • Trattamento – Il tragitto deve essere toilettato, ma il proiettile non deve essere rimosso, purché non compaiano sintomi o sia in vicinanza di strutture vitali
Traumi C. Valutazione della gravità • Trauma score modificato (RTS) – Si basa su • Glasgow coma scale • Pressione sistolica • Frequenza respiratoria • Score anatomico (ISS) o (AIS) – lista di centinaia di lesioni con punteggio da 1 a 6 (fatali) – viene fatta la somma di tutte le lesioni diagnosticate
Traumi C. Valutazione della gravità Metodo TRISS: Trauma score and injury severity score M M M v v v v M v
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi Ventilazione, circolo, danni neurologici devono essere valutati in pochi istanti; nel paziente ubriaco si tende a sottostimare le lesioni!! • Valutazione delle vie aeree – Valutazione • ispezione della bocca e del faringe per ricerca corpi estranei o ostruzioni • torace: valutare mobilità (respiro paradosso), simmetria (fratture costali), enfisema sottocutaneo (lesioni parenchimali); auscultare per evidenziare i rumori respiratori (es. pnx o versamento pl. ) – Trattamento: • intubazione precoce (attenzione alle lesioni colonna cerv. !! Con somministrazione di O 2 in caso di – – – diminuito livello di coscienza ipotensione arteriosa lesioni maggiori testa collo viso trauma toracico cianosi
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione delle vie aeree – Trattamento: • Tracheotomia se lesioni maxillo-facciali (1 dito sopra il giugulo) • Ventilazione (con pallone di Ambu o con respiratore) – valutare la corretta ventilazione auscultando il torace, con emogasanalisi. – Valutare l’eventualità di un drenaggio immediato per grave emotorace o Pnx. Segni di Pnx iperteso: 1 - cianosi in assenza di suoni polmonari 2 - ipotensione arteriosa 3 - deviazione controlaterale del mediastino e della trachea 4 - < ritorno venoso cardiaco con > della pvc • Supporto circolatorio – Rianimazione cardiaca • massaggio cardiaco esterno • toracotomia in sala di rianimazione
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Supporto circolatorio (2) – valutazione delle condizioni circolatorie • caratteristiche del polso arterioso – rapido e debole ipovolemia – pieno e lento grave lesione neurologica con > della pressione endocranica o ipercapnia • perfusione periferica – stato di coscienza, riempimento capillare, temperatura corporea • pressione sanguigna • stabilità dei parametri vitali nei traumi maggiori: – diffidare sempre delle condizioni apparentemente stabili ! Soprattutto nei pazienti giovani un’emorragia può venire mascherata da una buona risposta vasomotoria; quando viene meno lo shock è immediato. Ugualmente uno stato di eccitazione può mascherare un’ipossiemia e una ipotensione
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Supporto circolatorio (3) – Accesso venoso: • Almeno due accessi venosi su grossi vasi (succlavia, giugulare, safena); eventualmente isolamento chirurgico. – Accesso arterioso N. B. la cateterizzazione d’urgenza non garantisce la sterilità; possibili sepsi da catetere. – Terapia infusionale • fisiologica o plasma expanders • globuli rossi concentrati ( se liquidi > 1. 000 cc o Hb <8 gr % • plasma fresco congelato N. B. in emergenza anche O- (anche O+ per uomini giovani) La responsabilità medico-legale per una reazione da trasfusione è un problema relativamente serio se il paziente ha un rischio di morte del 100%. Ma è sempre un problema !!!
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Supporto circolatorio (4) – Mantenimento del volume ematico circolante: • Diuresi oraria: la perfusione renale scompare precocemente nello shock; una diuresi di 30/ml ora indica una buona perfusione ed esclude l’ipovolemia. • Pressione venosa centrale (cava superiore) – diminuisce per riduzione del ritorno venoso al cuore conseguenza di ridotto volume circolante. – Alterata da : » respirazione assistita » malattie cardiache e/o polmonari – Va comunque interpretata insieme ad altri dati: diuresi, frequenza cardiaca, ventilazione • N. B. Il primo e più rapido provvedimento è comunque la posizione in Trendelemburg: testa bassa e gambe alzate !
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Supporto circolatorio (4) – Controllo dell’emorragia • Emorragie esterne – la compressione manuale è generalmente sufficiente nelle ferite – la compressione a monte permette di meglio individuare la fonte di emorragia – il tamponamento di una ferita da punta o da proiettile permette il controllo dell’emorragia fino all’esplorazione chirurgica. – Apparecchi pneumatici e pantaloni antishock (MAST) permettono di aumentare le resistenze periferiche aumentando la pressione arteriosa • Emorragie interne – necessitano sempre di una diagnosi e di un trattamento chirurgico immediati (solo in alcuni casi non si interviene: emorragie renali intraparenchimali e sottocapsulari, emorr. Retromesenteriche ecc. )
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione dei danni neurologici – Traumi cranici • valutazione – la perdita di coscienza deve essere sempre collegata al trauma cranico fino a prova contraria – Il TC non può essere valuatato bene in stato di shock – L’ipotensione arteriosa con un TC raramente dipende dal trauma stesso – L’esame neurologico dovrebbe valutare lo stato di coscienza, la risposta agli stimoli dolorosi, l’attività motoria e sensitiva, i vari riflessi – evidenza di trauma cranico: fratture esposte, perdita di liquor e/o sangue dall’orecchio e/o dal naso. – La comparsa di bradicardia e ipotensione devono far sospettare l’aggravamento delle pressione intracranica.
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione dei danni neurologici – Traumi cranici • trattamento – protezione con garze sterili delle fratture esposte. – Somministrazione di mannitolo, glicerolo e altri farmaci antiedemigeni per ridurre la pressione intracranica – mantenere una adeguata perfusione cerebrale: ancora maggiore attenzione all’ipotensione e all’ossigenazione – non eccedere però con i liquidi per non aggravare l’edema – Lesioni del midollo • in tutti i traumi maggiori, la colonna deve essere considerata a rischio in particolare se: – paziente in stato di incoscienza – gravi lesioni al volto e al capo • la colonna deve essere stabilizzata fino all’esclusione di lesioni • eventuali esami radiologici perché l’esame clinico può non essere sufficiente. • Segno importante la perdita del controllo sfinteriale
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: lesioni toraciche – Rx torace per valutare • versamento o pneumotorace • lesione dei grossi vasi: allargamento mediastinico, spostamento tracheale – Monitoraggio della PVC e dell’ECG per tamponamento cardiaco: slivellamento S-T, aumento della PVC – Broncoscopia d’urgenza nel sospetto di rottura tracheale – Angiografia se – – – – – allargamento mediastinico > 8 cm mancata visualizzazione del cappuccio aortico ematoma della pleura cervicale sin. Spostamento del bronco principale sin. Dislocazione della trachea a dx o anteriormente frattura 1 e/o 2 costa trauma toracico massivo con fratture costali multiple frattura o dislocazione della colonna toracica lesione da decelerazione
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: lesioni toraciche – Trattamento chirurgico: • Emotorace: – toracotomia d’urgenza se si drena più di 1500 cc di sangue o se persiste dal drenaggio perdita > a 100 cc/ora • Tamponamento cardiaco: – ipotensione + > PVC sospetto tamponamento cardiaco – Terapia: drenaggio sottoxifoideo • Valutazione di altre gravi lesioni: traumi addominali – Possono essere evidenti o misconosciute. Vanno ricercati i segni del trauma a livello della parete addominale o pelvica. – Distensione addominale dolente emoperitoneo – un addome che si “svuota” possibile traslocazione del contenuto in torace attraverso una rottura del diaframma – Rimane comunque sempre difficile riconoscere la presenza e la gravità di una lesione addominale. – Sospetto di emorragia o perforazione chirurgia
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: traumi addominali (2) – Lavaggio peritoneale: – il mezzo più rapido per sapere se c’è un versamento emorragico o intestinale in addome – Ecografia addominale: – esame più completo; da informazione oltre che sulla presenza di liquido endoaddominale, anche sull’integrità degli organi parenchimali (fegato, milza, reni) e delle strutture della parete. Da eseguire in tutti i casi di fratture delle ultime coste in particolare a sx per possibile lesione della milza e del fegato – Diagnostica per immagini: Pielografia endovenosa – la mancata visualizzazione monolaterale del mezzo di contrasto è un segno importante di lesione del sistema escretore –. Pielografia retrograda – indicazione morfologica della lesione ureterale o del bacinetto –. Cistouretrografia – nelle fratture pelviche con uretrorragia
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: traumi addominali (3) – Trattamento chirurgico • una laparotomia mediana o almeno una laparoscopia sono d’obbligo in ogni sospetto di lesione addominale • l’emostasi deve essere il primo atto chirurgico – si può clampare l’aorta sottodiaframmatica per controllare un’emorragia grave di cui non si riesce ad individuarne l’origine in attesa del riequilibrio emodinamico e dell’individuazione dell’origine • l’esplorazione completa e la riparazione delle lesioni non emorragipare deve essere rimandata alal stabilizzazione del paziente • Ematomi retroperitoneali: – Non vanno esplorati a meno che non siano in prossimità del duodeno, pancreas, peduncoli renali, che vanno invece sempre mobilizzati per verificarne l’integrità.
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: traumi addominali (4) – Trattamento chirurgico • lesioni epatiche: – trattamento conservativo limitando le resezioni; (ev. tamponamento con garze per 24 -48 h) – Possibili complicanze: ematomi saccati, bileperitoneo, emobilia • lesioni spleniche. – Tentativo di trattamento conservativo (colle acriliche, reti) soprattutto nei bambini (pericolo di sepsi fulminanti in 2°gg. ) – Eventuale reimpianto di tessuto splenico nell’omento
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: traumi addominali (5) – Trattamento chirurgico • lesioni renali – vengono lesionati frequentemente – trattamento conservativo: gli ematomi sottocapsulari in genere non vanno esplorati. La rottura del peduncolo o le lesioni parenchimali maggiori costituiscono indicazione chirurgica, anche se la nefrectomia deve essere limitata solo ai casi di spappolamento dell’organo – ESAMI STRUMENTALI: – Urografia endovenosa: da informazioni sulla funzionalità renale, ma non sulle lesioni morfologiche. Lo stravaso del m. d. c. è indicazione al drenaggio dello spazio dove si è verificato lo spandimento – Pielografia ascendente: informazioni morfologiche della lesione – Arteriografia: informazioni sulle lesioni vascolari e del parenchima – Ecografia: informazioni sul parenchima – TAC con mdc informazioni più complete su tutto il sistema escretore
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: genitourinarie – Lesioni uretrali – la presenza di sangue nel meato se persiste è indicazione all’uretrografia retrograda – le lesioni maggiori devono essere riparate chirurgicamente – Lesioni vescicali – generalmente guariscono spontaneamente se viene assicurato un buon drenaggio dell’urina. • Valutazione di altre gravi lesioni: tessuti molli – Lo sbrigliamento e l’asportazione dei tessuti devitalizzati rappresenta l’atto terapeutico più idoneo per evitare infezioni ed accelerare la guarigione – Muscoli – nelle ferite da proiettili ampie aree di tessuto devitalizzato – il muscolo vitale si contrae se viene pizzicato; se non ha questa reazione deve essere asportato
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: arterie – la percezione dei polsi non esclude una lesione – le arterie macroscopicamente alterate vanno asportate e sostituite possibilmente con materiale autologo per evitare le infezioni del materiale protesico – se si associano gravi lesioni contusive muscolari meglio eseguire subito una fasciotomia per limitare i danni da compressione vascolare conseguente all’edema traumatico – Le ferite da punta o da proiettile in prossimità di un’arteria principale richiedono o un’esplorazione chirurgica o un’arteriografia • Valutazione di altre gravi lesioni: strutture nervose – In urgenza non esiste mai l’indicazione ad una riparazione immediata
Traumi D. Gestione delle vittime dei traumi • Valutazione di altre gravi lesioni: fratture – Raramente costituiscono una priorità – La priorità è determinata da • presenza di un’emorragia • ischemia di un arto per compressione vascolare • compressioni nervose N. B. in caso di fratture vertebrali con compressione del midollo i danni neurologici sono reversibili se trattati entro 6 ore !!
Traumi Conclusioni • Il paziente politraumatizzato è un paziente complesso perché spesso le lesioni non sono evidenti ma impongono un trattamento d’urgenza. • Il medico deve sforzarsi di fare una diagnosi prima di tutto clinica, perché spesso non si ha il tempo di fare troppe indagini e l’ordine con cui queste vengono richieste può essere determinante per la sopravvivenza del paziente stesso. • Per questo fondamentale è la preparazione di tutto il personale che interviene nel soccorso: dai paramedici che per primi soccorrono il paziente al medico di accettazione allo specialista del centro traumatologico
Traumi Conclusioni • Nella maggior parte dei traumi il problema principale è l’emorragia e lo shock ipovolemico. Allora bisogna sapere che: – perdite ematiche intratoraciche: si evidenziano con esame clinico e Rx torace – perdite ematiche intraddominali: • malato emodinamicamente instabile: lavaggio peritoneale e eco • malato emodinamicamente stabile soprattutto se con trauma cranico: TAC – l’emorragia retroperitoneale è quasi sempre associata a fratture pelviche – fratture femorali: possono raccogliere una quantità di sangue tale da provocare uno shock emorragico
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