Traumatyczna strata i Syndrom patologicznej aoby Bernadetta Izydorczyk

Traumatyczna strata i Syndrom patologicznej żałoby Bernadetta Izydorczyk

Treści wykładu Żałoba jako zjawisko w normie –żal po stracie osoby bliskiej (symptomy i towarzyszenie osobie w żałobie) Traumatyczna strata i specyfika doświadczania żałoby (symptomy i specyfika udzielania pomocy psychologicznej)

Żałoba - jako depresyjne rozwiązanie niezakończonego procesu separacji Ujęcie analityczne Depresyjność i melancholijność jest czymś przynależnym naszej egzystencji - nie da się żyć bez utrat!

Proces żałoby jako nie tylko utrata realna osoby bliskiej ale też zakończenie separacji (z którą się pogodziliśmy, zakończyliśmy, rozstaliśmy się, n p. z żoną, z matką, z pracą, z samochodem, ze zdrowiem fizycznym, możliwościami, które mieliśmy, a których już nie posiadamy) Depresyjność - to nie zakończona separacja - częściowa symbioza z obiektem utraconym( permanentne pozostawanie z nim w związkach wyobrażeniowo – fantazyjnych) Utraty realne i symboliczne mogą powodować u osób doświadczanie bardzo głębokich zespołów depresyjnych (n p. z powodu utraty samochodu może być przeżyta symboliczna utrata np. poczucia męskości, autonomii). Symbolizacja tych utraconych przedmiotów jest ściśle indywidualna

Człowiek jest człowiekiem a nie zwierzęciem - dlatego doświadcza melancholii i znużenia (F. Nitzhe) Jeżeli depresyjność łączy się i prowadzi do przeżywania utrat symbolicznych, to są one w dużej mierze nieświadome i ważne. O wiele trudniej nadrobić taką utratę, niż realną drugi samochód można sobie kupić, ale to czym był pierwszy samochód!). Zarówno rozwiązanie typu melancholicznego (depresja) jak i rozwiązanie typu zakończonej żałoby, polega na przechowywaniu coraz większej ilości utraconych obiektów, osób, spraw (rozwijamy się, starzejemy) przechowując, częściowo w świadomości i w nieświadomości

Fazy rozwoju „naturalnych utrat” w życiu utrata życia płodowego pozycja depresyjna –(6 -7 -8 -9 mż. - utrata idealnej relacji z matką) okres edypalny (tracimy pierwszą miłość- musimy się z tym pogodzić, że tracimy naszą pierwszą, wyjątkową miłość jaką jest rodzic płci przeciwnej, musimy zrezygnować bo jak nie zrezygnujemy to zostajemy wiecznie infantylni. =brak rezygnacji z tzw. pierwszej miłości= negatywnie rozwiązana pozycja edypalna) okres dojrzewania- tracimy dziecięcą rodzinę, tracimy dzieciństwo, status dziecka, rodzinę dziecięcą, poczucie bezpieczeństwa okres bilansu – tracimy własny idealny wizerunek, i to trwa do wieku podeszłego- bez przerwy, tracimy zdrowie( w bilansie u kobiet ok. 35 r. ż. a u mężczyzn ok. 45 r. ż) okres wieku podeszłego( powyżej 60 r. życia)- tracimy przede wszystkim zdrowie i inne różne zyski, np. z pracy zawodowej, prestiżu, tego wszystkiego cośmy budowali przez ostatnie kilkadziesiąt lat.

Symbioza – separacja (reaktywowany dylemat naszego życia) Separacja to tworzenie granic : ”od symbiozy do separacji” - wymusza na nas utratę granic, utrata towarzyszy nam permanentnie, tzn. , że aby się rozwijać, aby rozwiązywać zawsze korzystnie Człowiek rozwija się przez rezygnację, żeby coś zyskać trzeba coś stracić Żałoba zmusza do powtórnego” pochowania zmarłych” czyli rozstania się ostatecznego (zapominamy o nich: ja już o niej, o nim, o czymś nie pamiętam)

Poczucie winy a tok naszego życia i rozwoju Poczucie winy wzmacnia depresyjne doświadczanie utraty i żałoba u osoby Od 6 m-ca życia - czas pozycji depresyjnej Okres edypalny -rozwijanie poczucie winy za agresję Adolescencja – poczucie winy za nowe, zakazane pragnienia seksualne i emocje Okres bilansowy – poczucie winy za to, że nie jesteśmy tacy, jakim kazało nam być nasze idealne ego Wiek podeszły - poczucie winy jak wyżej

Zakończona separacja –korzystne rozwiązanie procesu żałoby Zakończona separacja połączona z rezygnacją = przezwyciężenie naszej depresyjności = przeżycie żałoba( nasza osobista rezygnacja z naszych wcześniejszych, infantylnych dziecięcych obron tj. z przymusu powtarzania tych obron , czyli musimy zrezygnować ze starej wiedzy o sobie, o rzeczach i o ludziach) Musimy zaryzykować- bez ryzyka nie ma rozwoju Musimy ryzykować wchodzenie w sytuacje trudne!

Musimy uznać, jeżeli chcemy przezwyciężyć naszą depresyjność, że jesteśmy agresywnymi i winni -nie winą patologiczną, rozlaną, przypisaną sobie za wszystko i nie agresję w znaczeniu destruktywności Musimy uznać, że jesteśmy agresywni i za część agresji reagujemy poczuciem winy. Jeżeli nie uznamy tego i jeżeli rozwiniemy na poziomie świadomym i nieświadomym prymitywne (niedojrzałe) mechanizmy obronne, które mają zaprzeczać naszej agresywności i winie to będziemy się utrzymywać w infantylnej pozycji hipomaniakalnej (schizoidalno-paranoidalnej) -M. Klein Terapia analityczna – jest zakończona powodzeniem jeżeli człowiek depresyjny odzyskuje nadzieję i zdrowie fizyczne. Tzn. wycofuje energię związaną z utraconymi obiektami = kończy żałobę i uzyskuje zdolność do wiązania się w nowych związkach. Jeżeli tkwi w żałobie to pozostaje w rozwiązaniu depresyjnym (depresja i żałoba są nie zakończone)

Psychologiczna praca nad tematem doświadczania żałoby Fazy doświadczania żałoby w normie

Literatura M. Katherine Shear, M. D. Krissa Smith. Caroff, B. S. Traumatic loss and syndrom of complicated grieff. Departament of Psyhciatry Western psychiatry Institut and Clinic University of Pittsburgh. The National Center for Post – Traumatic Stress Disorders. PTSD Research Quarterly, vol. 13, nr. 1, 2002

Strata osoby bliskiej to podstawowy stresor Często kojarzy się jako „wyzwalacz” początku choroby (psychicznej/ psychosomatycznej) Śmierć osoby bliskiej wpływa na dalsze życie żałobników Bliska osoba zmarła –daje poczucie bezpieczeństwa, równowagi, zabezpieczenie finansowe, wsparcie społeczne itp. często pomaga w życiu regulować emocje, nabywać poczucia pewności, wiary w siebie Zatem żałoba to coś w rodzaju zapłaty żałobnika za miłość! Żałoba to proces, dzięki któremu przystosowujemy się do śmierci/utraty kogoś bliskiego oraz godzimy się na nią

Żałoba to stan normalny – przejściowy, który przebiegać z symptomami lub nie Częste w jej przebiegu symptomy to: od intensywnego smutku do przygnębienia alienacja społeczna trudności w koncentracji uwagi symptomy kryzysu emocjonalnego spowodowanego rozłąką z osobą zmarłą: tęsknota za zmarłym, silne pragnienie bycia blisko zmarłego –rozpamiętywanie, rozmawianie o nim, oglądanie pamiątek po zmarłym

Żałoba różni się pod względem intensywności przeżywania i czasu trwania ( decydują o tym : charakter związku ze zmarłym, od kiedy i jak nastąpiła śmierć, od cech żałobnika i in. ) Gwałtowna (nagła) śmierć – częściej silny szok, niedowierzanie, odrętwienie , apatia, niepokój, przygnębienie i inne objawy (również somatyczne) Dysforyczna reakcja i wzrost u nich wyobrażeń na temat śmierci z towarzyszeniem silnej w poczuciu „obcej uczuciowości”

Faza I – śmierć ( zrozumieć co się dzieje w procesie przeżywania żałobnika) –można tylko towarzyszyć żałobnikowi! Przygotowania do pogrzebu (odczucie dużej pustki-brak zmarłego i brak uporządkowania wewnętrznego w świecie przeżyć psychicznych żałobnika) Czas żałoby dalszej – ok. 1 rok role osoby zmarłej muszą zostać przyjęte przez innych członków rodziny Trzeba zaakceptować „Boga i świat”( „utrzymać rozpacz w pewnych ramach” – ok. 30 dni od śmierci osoby bliskiej Trzeba wyznaczyć miejsce osobie zmarłej (niebo? ważne bo wtedy pozostali, żyjący bliscy mogą zadbać o siebie)

W sytuacji nagłej śmierci – silniejszy szok emocjonalny (znieruchomienie, sztywność, poczucie winy , mogą być objawy psychopatologiczne -depresyjne) –dać zrozumienie dla tych odczuć (opisywać jedynie rzeczywistość, nie ingerować głęboko w świat przeżyć i autobiografię) Powolna stabilizacja w żałobie po ok. 6 miesiącach od śmierci osoby bliskiej - „życie toczy się dalej” Po ok. 12 miesiącach – ból nadal pozostał, ale pustka po zmarłej osobie jest; role zostały na nowo porozdzielane i zorganizowane zostało na nowo życie rodzinne - do tego czasu towarzyszymy żałobnikowi w przezywaniu żalu po stracie Po tym okresie –jeśli żałobnik potrzebuje możemy rozpocząć pracę nad żałobą

Zaburzenia związane z żałobą DSM IV – depresja związana z utratą bliskiej osoby – następuje dwa miesiące po jej utracie Jeśli śmierć jest nagła i niespodziewana – stanowi ona stresor - jedna z możliwych przyczyn PTSD Badania Breslau i Kessler (2001), badania Green(2001) – dotyczące młodych kobiet po utracie bliskiej osoby i porównawczo tych, które nie doświadczyły żadnej traumy oraz grupy kobiet , które przeżyły jedną fizyczną napaść. Wnioski z badania : te pierwsze charakteryzowały się wyższym poziomem ostrego stresu (tj. syndromu wtargnięcia, powroty w myślach do traumy) Osoba w żałobie – częściej doświadcza uczucia bolesnej pustki a osoba z PTSD –bardziej odczuwa strach

Diagnostyczne kryteria powikłanej (patologicznej) żałoby (Horowitz) Narzucające się, natrętne wspomnienia lub fantazje związane z utraconym związkiem Odczuwanie nagłych, bolesnych, ostrych emocji związane z utraconym związkiem Rozpaczliwie silna tęsknota za zmarłym lub silne pragnienie, by ta osoba nadal żyła Poczucie nadmiernej samotności lub poczucie bycia pustym Nadmierne trzymanie się z dala od ludzi, miejsc i czynności, które przypominają zmarłego Utrata zainteresowania pracą i innymi zajęciami (alienacja społeczna)

Horowitz ( wg. badań na 70 żałobnikach) – doświadczona w przeszłości depresja stanowi czynnik ryzyka powikłanej (patologicznej) żałoby Prigerson i współpr. (1999 - badania 308 osób) identyfikacja grupy objawów, które różnicowały traumatyczny distres z patologiczną żałobą Kryteria tzw. ”traumatycznej żałoby” –distres spowodowany rozłąką : natrętne myśli dotyczące zmarłego, tęsknota za zmarłym, poszukiwanie zmarłego, osamotnienie jako rezultat śmierci Kryteria” traumatycznego distresu” po stracie : bezcelowość lub poczucie, że przyszłość jest daremna, subiektywne poczucie odrętwienia, oderwania lub braku wrażliwości emocjonalnej, trudności w zaakceptowaniu śmierci bliskiej osoby, poczucie, że życie jest puste, pozbawione sensu, poczucie, że część osoby żałobnika odeszła wraz ze śmiercią bliskiego, rozbity światopogląd, symptomy zniewolenia , krzywdzące zachowania powiązane ze zmarłym, nadmierne przewrażliwienie, gorycz lub złość związana ze śmiercią

Czynniki ryzyka i konsekwencje powikłanej (złożonej) żałoby (bad. Parkesa, 1998) Traumatyczne okoliczności śmierci osoby bliskiej (nagła, niespodziewana, następująca w tzw. nieodpowiednim momencie, samobójstwa, morderstwa) Doświadczenie wielu śmierci w przeszłości Cechy osobowości i osobiste doświadczenia (niskie poczucie wartości własnej, małe zaufanie do innych, wcześniejsze: zaburzenia psychiczne, groźby lub próby samobójcze, nieobecna lub nie pomocna rodzina, ambiwalentny stosunek wobec zmarłej osoby, przywiązanie do niej oparte na zależności lub współzależności, brak poczucia bezpieczeństwa i zaufania do rodziców w dzieciństwie)

Badania Piper, Ogrodniczuk, Azim (2001) – bad. 729 pacjentów psychiatrycznych, którzy przeżyli śmierć osoby bliskiej – wskazali, że 1/3 spełniała kryteria złożonej żałoby (wyższy poziom depresji, niepokoju i inne) (przeciętny czas od śmierci osoby bliskiej wynosił 10 lat) Badania Piper, Ogrodniczuk, Joyce (2001) – bad. pacjentów psychiatrycznych, którzy doświadczyli utrat bliskich osób( nie mniej niż 9 lat wstecz od daty badania). Wnioski z badania wskazały, że im większa ambiwalentny stosunek do zmarłego tym łagodniejsza żałoba. Bardzo dobry (pozytywny, oparty o dużą zależność) związek ze zmarłym determinował wystąpienie ostrzejszego przebiegu żałoby.

Bad. Prigersona(1997) – wnioski z badań wskazują, że symptomy złożonej żałoby mają wpływ na dalsze zdrowie fizyczne i psychiczne osoby obecność objawów traumatycznej (złożonej) żałoby po 6 miesiącach od śmierci małżonka/ki determinuje wystąpienie po 13 lub 25 miesiącach zaburzeń zdrowotnych (rak, choroby serca, nadciśnienie, myśli samobójcze, zmiany w nawykach jedzeniowych) Badania Silvermana(2000) – wyniki wskazują na związek żałoby z obniżonym funkcjonowaniem społecznym, stanem zdrowia psychicznego i niższą energią życiową Badania Raphaela, Minkova(1999) – wyniki z gadania potwierdzają, że doświadczona w przeszłości depresja predysponuje jednostki do objawów patologicznej żałoby. Ten rodzaj „anormalnej żałoby” wg. autorów badania wymaga specyficznego leczenia

Metody leczenia syndromu Złożonej (patologicznej) żałoby Uboga literatura przedmiotu Dwie główne strategie leczenia 1)Metoda zapobiegawcza – bazuje na obserwacjach, że społeczne wsparcie jest w stanie pomóc osobie po stracie przystosować się do niej oraz pogodzić się z nią Psychoterapia podtrzymująca, grupy samopomocy, programy dla owdowiałych. Nie skutkuje wobec osób z patologiczną żałobą

2)Pomoc dla osób z syndromem patologicznej żałoby Strategie opierające się na przezywaniu na nowo utraty oosby bliskiej („guided mourning”), strategie Interpersonal Psychotherapy For Depression(IPT), terapia behawioralno-poznawcza stosowana w PTSD 3) Cele – zredukowanie intensywności żałoby, zachęcanie do cieszenia się dobrymi wspomnieniami, angażowania się na nowo w codzienne czynności oraz związki z innymi ludźmi 4)Wyniki badań wskazują na skuteczność strategii behawioralno-poznawczych i psychodynamicznych w pracy nad patologiczną żałobą 5. Psychodrama w psychologicznej pracy nad tematem śmierci i utraty