TRAUMATOLOGIE DU MEMBRE SUPERIEUR TRAUMATISME DE LA CLAVICULE

TRAUMATOLOGIE DU MEMBRE SUPERIEUR TRAUMATISME DE LA CLAVICULE C. H. U. PARIS-OUEST

PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3 - Luxations sternoclaviculaires C. H. U. PARIS-OUEST

Rappel anatomie • Os long en S italique • Seul « lien » avec le squelette axial • Deux articulations – acromioclaviculaire – sternoclaviculaire • Physiologie du membre supérieur C. H. U. PARIS-OUEST

Rappel anatomie C. H. U. PARIS-OUEST

PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3 - Luxations sternoclaviculaires C. H. U. PARIS-OUEST

Rappel • • • Traumatisme très fréquent réputation de bénignité 5% de l ’ensemble des fractures jusqu ’à 40 % des fractures de l’épaule 2 hommes pour 1 femme Incidence augmente (pratique sportive) C. H. U. PARIS-OUEST

Mécanisme • Indirect – chute sur le bras – choc sur le moignon de l ’épaule • 1/3 moyen dans 3 cas sur 4 – contrainte anatomique (courbure: zone fragilité) • Déplacement stéréotypé: C. H. U. PARIS-OUEST

Mécanisme Poids du corps Deltoïde Gd pectoral C. H. U. PARIS-OUEST Sterno-cleidomastoidien

Classifications • Allman: descriptive, peu d’implication TTT C. H. U. PARIS-OUEST

Classifications • Neer: fracture du 1/3 externe C. H. U. PARIS-OUEST

Classifications • Type 1 – extra-ligamentaires – les plus fréquentes – pas de rupture ligamentaire – peu ou pas déplacées – ttt orthopédique C. H. U. PARIS-OUEST

Classifications • Type 2 – désinsertion ligamentaire – déplacement important – évolution pseudarthrose – chirurgie à discuter C. H. U. PARIS-OUEST

Classifications • Type 2 – fracture de Latarjet – avulsion des insertions ligamentaires C. H. U. PARIS-OUEST

Classifications • Type 3 – intra articulaire acromioclaviculaire C. H. U. PARIS-OUEST

Clinique • Dg facile • douleur + impotence fonctionnelle • recherche complications – neuro-vasculaires (étirement du plexus) – ouverture ou souffrance cutanée – atteinte pleuro pulmonaire • Confirmer par une radio de clavicule de Face C. H. U. PARIS-OUEST

Indication thérapeutique • Fractures du tiers moyen – essentiellement orthopédique • anneaux en 8 • écharpe simple – 4 à 6 semaines C. H. U. PARIS-OUEST

Indication thérapeutique • Fractures du tiers moyen – Indications chirurgicales: RARES • atteintes vasculonerveuses • fractures ouvertes • atteinte bilatérale avec volet thoracique – Discutées • raccourcissement > 20 mm • absence de contact cortical C. H. U. PARIS-OUEST

Indication thérapeutique • Fractures du tiers moyen – Montage classique par plaque vissée C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • • Sous AG Installation DD ou 1/2 assis Contrôle points d’appui Champage: – Pack hanche – sternum et cou – mb sup C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Temps opératoires – Voie d ’abord et exposition du foyer de fracture – Nettoyage du foyer – Réduction de la fracture – Ostéosynthèse – Lavage - Fermeture – Immobilisation post opératoire C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Incision: • Exposition: – rugine courbe: face inférieur – Écarteurs contre-coudés • Nettoyage du foyer de fracture – curette fine C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Réduction par davier • Ostéosynthèse – plaque vissée 3. 5 ou 4. 5 – chantournable – section en 1/3 tube C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Réduction par davier • Ostéosynthèse – centromédullaire • embrochage 20 - 25/10 • de DH-DD ou DD-DH C. H. U. PARIS-OUEST

Indication thérapeutique • Fractures du tiers externe – Neer I et III: • orthopédique: écharpe – Neer II: • indication chirurgicale proposée • formelle en cas de gd déplacement C. H. U. PARIS-OUEST

Indication thérapeutique • Fractures du tiers externe – classiquement: cerclage haubanage. – Parfois vissage acromio claviculaire – en cours d ’évaluation: stabilisation arthroscopique C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • • Sous AG Installation 1/2 assis Contrôle points d’appui Champage: – Pack hanche – sternum et cou – mb sup C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Amplificateur de brillance • Même temps opératoires C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • 1/3 externe – brochage/haubanage • abord du foyer • 2 broches • Cerclage au travers d ’un tunnel réalisé à l ’aide d ’une mèche C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • 1/3 externe – brochage simple • 2 - 3 broches • percutané: pas d ’abord du foyer de fracture C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • 1/3 externe – Vissage direct – de dehors en dedans – ponte l ’AC C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • 1/3 externe – Vissage indirect – coracoclaviculaire C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • 1/3 externe – Fixation sous arthroscopie – Tight Rope C. H. U. PARIS-OUEST

Indication thérapeutique • Fractures du tiers interne – orthopédique C. H. U. PARIS-OUEST

Évolutions-complications • Pseudarthrose – non exceptionnelle, douloureuse – > 6 mois – ttt chirugical: décortication et ostéosynthèse +/- greffe • cal vicieux – fréquent mais peu symptomatique C. H. U. PARIS-OUEST

PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3 - Luxations sternoclaviculaires C. H. U. PARIS-OUEST

Rappel • • Près de 50 % des traumatismes de l ’épaule sujet jeune 5 hommes pour une femme sport: rugby et judo • mécanisme: abaissement brutal de la scapula par rapport à la clavicule (chute sur moignon de l ’épaule) C. H. U. PARIS-OUEST

Classification • Stade I – stade entorse – étirement du ligt Acromioclav sup • Stade II – rupture du ligt – étirement des ligts coracoclaviculaires C. H. U. PARIS-OUEST

Classification • Stade III à V – rupture des ligaments acromioclav et coracoclaviculaires – IV: incarcération ds deltoide (irréductibilité) – V: désinsertion large de la sangle musculaire C. H. U. PARIS-OUEST

Classification • Stade VI – rare – luxation inférieure – sous acromion C. H. U. PARIS-OUEST

Clinique • Douleur palpation • mobilité antéro-post – tiroir AP • Mobilité verticale – touche de piano C. H. U. PARIS-OUEST

Clinique • Dg confirmé par le bilan radiographique • COMPARATIF +/- poids aux poignets C. H. U. PARIS-OUEST

Indication thérapeutique • Stade I et II – ttt orthopédique – écharpe simple • Stade III: – ttt chirurgical discuté • Stade IV et V – indication chirurgicale préférable C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Luxation AC – Sous AG ou ALR – 1/2 assis – contre appui thoracique – bras libre dans le champ – abord en épaulette – Contrôle scopique C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Objectif: – réduire la luxation – Stabiliser la réduction – Permettre la cicatrisation les ligaments C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Réduction de la luxation – soit par manœuvre externe – soit lors de l’abord C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Stabiliser la réduction • Ostéosynthèse similaire aux fractures 1/3 externe – en s’appuyant sur acromion • Brochage acromio-claviculaire • Haubanage • Vissage C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Stabiliser la réduction – en s’appuyant sur la coracoïde • Vissage coracoclavivulaire • Cerclage coraco claviculaire • Laçage sous arthroscopie: Tight rope C. H. U. PARIS-OUEST

Techniques chirurgicales • Réparation tendineuse parfois associée – suture du ligt acromioclaviculaire supérieur – pour les ligaments coracoclaviculaires • suture directe difficile • ligamentoplastie – – C. H. U. PARIS-OUEST transfert du LAC (Weaver) autogreffe tendineuse: DIDT ligt artificiel transposition de la coracoïde (Dewar barrigton)

Évolutions-complication • • Douleur résiduelle Esthétique Perte de force Arthrose acromio-claviculaire C. H. U. PARIS-OUEST

PLAN 1 - Fractures de la clavicule 2 - Luxations acromioclaviculaires 3 - Luxations sternoclaviculaires C. H. U. PARIS-OUEST

Rappel • • Lésions rares Dg difficile traumatisme violent mécanisme indirect – choc latéral – compression C. H. U. PARIS-OUEST

Classification • Disjonction Antérieure – les plus fréquentes • Disjonction postérieure – les plus graves C. H. U. PARIS-OUEST

Clinique • Dg difficile – douleur, œdème, palpation douloureuse • Complications: postérieure +++ – neurovasculaires – viscérales: dysphagie, gène respiratoire • Radio: interprétation difficile • Intérêt du TDM C. H. U. PARIS-OUEST

Indication thérapeutique • Disjonction antérieure – réduction orthopédique sous AG – instable mais bien tolérée • Disjonction postérieure – Réduction en urgence – Chirurgien vasculaire/thoracique sur place – stable C. H. U. PARIS-OUEST

CONCLUSION • Traitement orthopédique largement indiqué • Fracture de clavicule – plaque vissée: indication très limitée • Luxation acromioclav. et fracture 1/3 externe – Chirurgie dans les formes les plus graves – Nombreuses techniques d ’ostéosynthèse C. H. U. PARIS-OUEST