Traumatologa del Tobillo La mortaja y el tendn
Traumatología del Tobillo
La mortaja y el tendón Los ligamentos La forma del astrágalo y el auto cierre en la pinza maleolar.
Movilidad del Tobillo • • • La flexión dorsal se realiza en gran parte de la articulación tibio -astragalina, ella es de 20° La flexión plantar es de 50° El eje de flexión es oblicuo y pasa por la punta de los 2 maléolos
Cuando se realiza una flexión dorsal del tobillo, el astrágalo produce una separación a nivel de los maléolos (a causa de su forma mas ancha en anterior) La estabilidad de la mortaja tibioastragalina esta directamente ligada al "auto-cierre" de la polea astragalina por la pinza maleolar, en función del grado de dorso flexión Los ligamentos tienen un rol fundamental en estabilidad
La inversión y la eversión son de escasa amplitud • La inversión asocia flexión plantar, supinación y rotación interna del pie • La eversión asocia flexión dorsal, pronación y rotación externa del pie
Recuerdo anatómico de los ligamentos del tobillo • El ligamento lateral está compuesto por 3 fascículos: peroneo-astragalino anterior peroneo-astragalino posterior peroneo-calcáneo • El ligamento interno es el ligamento deltoideo • La articulación sub-astragalina está estabilizada por los ligamentos calcáneo-maleolares y el ligamento en palizada (calcáneo-astragalino)
Esguinces de tobillo - Esguince leve: rupturas fibrilares que estimulan los receptores propioceptivos, abundantes en los ligamentos, lo que produce una reacción vaso motriz - Esguince moderado : lesiones fasciculares de los ligamentos, sin lesión de la capsula articular - Esguince grave : lesión de uno o varios ligamentos, con lesión de la capsula articular - Los ligamentos sub-astragalinos pueden lesionarse en caso de esguinces externos del tobillo
Esguinces externos del tobillo - Traumatismo en aducción - Sensación de ruptura, que percibe el paciente - Dolor agudo - Impotencia Funcional incompleta ya que el paciente puede caminar luego de la disminución del dolor agudo - Tumefacción externa, correspondiente al hematoma y luego presenta una equimosis en la zona de la lesión
La palpación detecta los puntos dolorosos localizados hacia adelante y por debajo del maléolo. Evaluar el bostezo externo
Radiografías Dinámicas (medidas comparativas bilaterales) - 10 a 15° : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior - 20 a 25° : ruptura de 2 fascículos - 30° : ruptura de 3 fascículos
Movimientos de cajón anterior Una mano toma el talón y realiza una tracción anterior mientras que la otra mano realiza una contratación hacia posterior del tercio inferior de la pierna La búsqueda del cajón anterior se realiza en ligera flexión La ruptura de un solo fascículo se traduce por un cajón de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si los otros fascículos del ligamento externo se encuentran lesionados
Cajón radiológico Método manual Método utilizando el aparato de cajón para rodilla (Lerat) (ver ligamentos de la rodilla) Podemos medir el cajón : normalmente < 7 à 8 mm
Que fracturas, se deben buscar en una radiografía, en caso de un esguince de tobillo importante? • Fractura de la base del 5° metatarsiano por avulsión del peroneo lateral corto • Fractura osteocondral del domo astragalino
Fractura de la base del V metatarsiano
Lesiones asociadas : Fracturas osteocondrales del domo del astrágalo Polo supero-externo: contacto con el maléolo externo. Polo supero-interno : contacto con el pilón tibial
Las rupturas externas pueden derivar en una luxación del tobillo
Tratamiento de los esguinces de tobillo • Vendaje adhesivo (strapping): contención suficiente en los esguinces benignos o de gravedad media : 15 a 21 días • Se pueden utilizar férulas (tipo "AIRCAST") que permiten la marcha e impiden los movimientos laterales • Anti inflamatorios y Fisioterapia • El yeso ( bota de marcha), se realiza en caso de esguinces graves: 45 d
La re educación es una etapa esencial del tratamiento, para poder recuperar una buena estabilidad La re educación propioceptiva del tobillo comienza luego del periodo inmovilización, sin importar la gravedad o el tipo de tratamiento Plato de Freeman
El tratamiento quirúrgico • El tratamiento quirúrgico consiste en una sutura de los fascículos lesionados con el fin de favorecer una cicatrización organizada de la fibras de colágeno • La inmovilización enyesada se indica luego de la intervención, como en el caso del tratamiento ortopédico
Evolución • Favorable, si el tratamiento es adaptado y bien conducido • El síndrome algo distrófico es una complicación que se presenta en forma excepcional si se comienza la marcha en forma precoz • El síndrome de inestabilidad crónica y dolorosa es frecuente luego de esguinces no tratados o con un tratamiento no adecuado • La re educación propioceptiva permite de estabilizar una gran parte de los casos
• Existen diferentes técnicas, las mas utilizadas son la técnica de WATSON JONES y la de CASTAING que utilizan el tendón del peroneo lateral corto • Reeducación propioceptiva antes y después de la cirugía • Los resultados son en general satisfactorios
Evolución posible hacia la artrosis tibio-astragalina Caso de JL Bessec
En ocasiones es necesario realizar una artrodesis o una artroplastia. Caso de JL Bessec
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave. 1 - Los 2 signos de gravedad son: ABCDE- El dolor La equimosis La existencia de una laxitud externa en varo La existencia de una laxitud anterior La existencia de una laxitud posterior
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave. 1 - Los 2 signos de gravedad son: ABCDE- El dolor La equimosis La existencia de una laxitud externa en varo La existencia de una laxitud anterior La existencia de una laxitud posterior
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave. Pregunta Nº 2: Si se sospecha una rotura completa de los 3 fascículos del ligamento externo, se debe proponer: ABCDE- Inmovilización con yeso por 6 semanas Artrodesis del tobillo Sutura quirúrgica sistemática Simple vendaje por 3 semanas Ninguna inmovilización
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave. Pregunta Nº 2: Si se sospecha una rotura completa de los 3 fascículos del ligamento externo, se debe proponer: ABCDE- Inmovilización con yeso por 6 semanas Artrodesis del tobillo Sutura quirúrgica sistemática Simple vendaje por 3 semanas Ninguna inmovilización
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave. Pregunta Nº 3: A la ausencia de tratamiento, la joven presenta, luego de varios meses, un cuadro de inestabilidad mayor con esguinces a repetición, varias veces al día ¿qué hacer? AB- Operar sistemáticamente realizar una artrodesis Operar sistemáticamente para un reforzamiento del ligamento lateral externo C- Jamás proponer una intervención quirúrgica D- Hacer la reeducación propioceptiva E- Ninguna de las propuestas es exacta
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un esguince grave. Pregunta Nº 3: A la ausencia de tratamiento, la joven presenta, luego de varios meses, un cuadro de inestabilidad mayor con esguinces a repetición varias veces al día ¿qué hacer? AB- Operar sistemáticamente realizar una artrodesis Operar sistemáticamente para un reforzamiento del ligamento lateral externo C- Jamás proponer una intervención quirúrgica D- Hacer la reeducación propioceptiva E- Ninguna de las propuestas es exacta
Fin
Caso clínico
Un joven de 18 años presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son normales. 1 - ¿Cuáles son los argumentos a favor del diagnóstico de esguince de tobillo grave? 2 - ¿Cuál es el nivel de gravedad de este esguince? ¿Cuál es la clasificación utilizada? ¿Cuáles son los otros estados? ¿Cuáles son los criterios anatómicos y radiológicos? 3 - ¿Cuáles son los otros elementos clínicos que usted buscaría? 4 - ¿Es necesario pedir otras radiografías en urgencias? Para buscar qué? 5 - ¿Cuál es el tratamiento? 6 - ¿Modalidades de reeducación.
Un joven de 18 años presentó un esguince de tobillo jugando al baloncesto. El refiere haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son normales. 1 - ¿Cuáles son los argumentos a favor del diagnóstico de esguince de tobillo grave? Respuesta: El ruido producido Hematoma Impotencia Ruptura de los fascículos del ligamento lateral externo
Ruptura del ligamento externo del tobillo - Traumatismo en aducción - Sensación de rotura, frecuentemente percibida por el paciente. - Dolor agudo constante - La impotencia inmediata no es siempre completa, el paciente puede retomar con frecuencia una actividad luego de unos minutos de dolor agudo. - Tumefacción externa, parecido a un huevo de paloma, signo de hematoma, la equimosis se presenta un poco después.
Un joven de 18 años presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son normales. 2 - ¿Cuál es el nivel de gravedad de este esguince? ¿Cuál es la clasificación utilizada? ¿Cuáles son los otros estados? ¿Cuáles son los criterios anatómicos y radiológicos? Respuestas: Clasificación de Castaing Estadio 2 El estadio 1 representa la rotura del fascículo anterior El estadio 3 representa la rotura de los 3 fascículos
Traumatismos en ADUCCION ESTADIO 1 -Rotura del ligamento externo o - Arrancamiento del maléolo externo o - Fractura horizontal sub-ligamentaria
Un joven de 18 años presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son normales. 3 - ¿Cuáles son los otros elementos clínicos que usted buscaría? Respuesta: Laxitud externa en comparación con el tobillo sano. Laxitud sub-taliana en comparación al tobillo sano. Laxitud anterior ( cajón) en comparación al tobillo sano. Buscar una disminución de movilidad en relación al tobillo sano. Buscar dolor en la base del quinto metatarsiano. Examinar el medio pie (Chopard) y ante pie (Lisfranc) Examinar los tendones peroneos y aquiliano.
A la palpación se encuentran los puntos dolorosos, adelante y bajo el maléolo. Se busca un bostezo externo con una mano, mientras que el dedo palpa la interlinea.
Radiografías dinámicas (medidas comparativas de los dos lados) Se realiza únicamente si la radiografía simple no muestra fracturas - 10 à 15° : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior. - 20 à 25° : ruptura de 2 fascículos - 30° : ruptura de 3 fascículos
Movimientos de cajón anterior Una mano empalma el talón y lo tira para adelante, mientras que la otra empuja el tercio distal de la pierna para atrás. La búsqueda de cajón anterior se realiza en ligera flexión. La ruptura de un solo fascículo crea un pequeño cajón. Este aumenta si los otros fascículos del ligamento externo están rotos.
Un joven de 18 años presentó un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son normales. 4 - ¿Es necesario pedir otras radiografías en urgencias? ¿Para buscar que? Respuesta: No es necesario pedir radiografías en el periodo agudo Se puede realizar radiografías en varo y en cajón anterior, pero genera dolor y se realiza en estadios crónicos
Un joven de 18 años presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son normales. 5 - ¿Cuál es el tratamiento? Respuesta: Tratamiento ortopédico Férula posterior por 3 semanas. Sin apoyo. Reposo laboral. Anticoagulantes por 3 semanas. Analgésicos-AINES. Vigilancia del yeso Luego de las 3 semanas Retoma el apoyo (yeso de marcha simple o férula inflable) que permita la marcha con apoyo progresivo con la ayuda de muletas. Movilización suave en sentido de flexo-extensión sin solicitar el varo (durante tres semanas) Para permitir la deambulación con un apoyo progresivo y seguro. La cirugía no esta indicada en el Estadio 2, cuando se obtiene habitualmente la curación.
Un joven de 18 años presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber caído sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor que le impidió seguir hasta el final del juego. Al examen, presenta una hinchazón delante y encima del maléolo externo, dolor sobre las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografías de Frente y Perfil son normales. 6 - Modalidades de reeducación. Respuesta: Movilización en flexión y en extensión NO realizar movimientos de inversión en el debut. Reaprendizaje del apoyo y del desenvolvimiento del paso Trabajo propioceptivo (plato de FREEMAN) y equilibrio. Reaprendizaje de la marcha.
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