Traumatismos de la columna cervical Raquis cervical Causas

Traumatismos de la columna cervical

Raquis cervical � Causas más frecuentes: 1. Accidentes de tráfico 2. Zambullidas 3. Heridas por arma de fuego � Mecanismo de producción 1. Aceleración-desaceleración (efecto latigazo): En accidentes de tráfico con golpe trasero (primero hiperextensión con lesión en musculatura anterior del cuello, rotura del ligamento vertebral anterior y protusión anterior del disco intervertebral y posteriormente una hiperflexión con afectación de los ligamentos interespinosos) 2. Extensión: Similares a las anteriores 3. Flexión: Por hiperflexión brusca (al tirarse a aguas poco profundas) pudiendo provocar arrancamiento de apófisis espinosas, aumento del espacio interespinoso, Fx en cuña anterior del soma (Fx en lágrima o “tear-drop”). 4. Latero-flexión: Propia de los niños y poco frecuentes; se produce acuñamiento lateral del soma. 5. Lesiones combinadas: Extensión-rotación(impacto en un lateral de la cabeza provocando compresión en lado contrario) y flexión-rotación(similar a la flexión asociándose el componente rotatorio provocando Fx o luxaciones de la

A. Fractura del atlas(Jefferson) B. Fx de odontoides. C. Fractura del ahorcado D. Luxación unifacetaria(columna cervical baja) E. Luxación bilateral ( desplazamiento>50%). F. Fractura en lágrima con lesión de partes blandas

� Clínica 1. Sospechar en todo paciente con dolor cervical tras un traumatismo y poner espacial cuidado en TCE, intoxicación etílica y en politraumatizados 2. El síntoma más frecuente es el dolor, pudiendo ser mínimo en las primeras 24 horas para ser máximo en el 2º o 3º día y aumenta con los movimientos. 3. Irradiación más frecuente es hacia occipucio aunque también hacia hombros y brazos. 4. Otros : *Sensación vertiginosa, zumbido de oídos y visión borrosa por espasmo de arteria vertebral *Disfagia por hematomas retrofaríngeos *Contractura en esternocleidomastoideo, escalenos y trapecio *Puntos dolorosos a nivel apófisis espinosas

� Diagnóstico 1. Rx AP y laterales completas (debe verse al menos hasta carilla suprior 2. 3. 4. � 1. 2. de D 1) Rx transorales y oblicuas: para ver pedículos de C 2 TAC y/o RMN Criterios radiológicos de inestabilidad: *Traslación de una vértebra sobre otra >3. 5 mm en Rx lateral *Para las dos primeras vértebras cervicales a. distancia de occipucio-odontoides debe ser < 4. 5 mm b. distancia entre anillo de C 1 y apófisis odontoides debe ser <3 mm c. en proyección transoral la distancia entre apof. odontoides y masas laterales del atlas debe ser < 7 mm Tratamiento El objetivo es evitar o minimizar la lesión neurológica por lo que es fundamental la inmovilización precoz mediante collarín rígido o semirrígido. Tratamiento definitivo mediante sistemas de tracción craneal y

1. Atlas 2. Axis 3. C 3 4. C 4 5. C 5 6. C 6 7. C 7 8. Apófisis espinosa prominente 9. Arco posterior del atlas 10. Fosa cerebelosa 11. Maxilar inferior 12. Peñasco

Anillo de Harris: es un anillo radiopaco proyectado sobre la base de la odontoides y cuerpo de C 2. Solo su parte inferior puede aparecer interrumpida, cualquier otra disrupción �descartar fractura de la base de la odontoides.

Esguince cervical (síndrome del latigazo cervical(SLC)) � Es la lesión de uno o más elementos de la columna cervical 2º a movimiento brusco de aceleración-desaceleración. � La causa más frecuente son los accidentes de tráfico por impacto posterior o lateral. � Clínica 1. Dolor cervical generalmente no irradiado que aumenta con la movilización 2. Contractura paravertebral refleja y rigidez 3. Se pueden originar lesiones óseas o de tejidos blandos provocando: *Radiculitis cervical: dolor cervical irradiado a mandíbula, hombros y tórax con o sin parestesias *Contusiones cerebrales: confusión, cefalea, desontientación temporoespacial, … *Síntomas psiconeuróticos: fatiga, ansiedad, irritabilidad, … *Lesiones lumbares que se manifiestan por dolor en la zona y MMII *Hernia discal: clínica similar a la radiculitis pero con más espasmo y limitación funcional

Esguinces moderados Esguinces graves

Flexión • Riesgo neurológico importante • Las lesiones discales y ligamentosas son irreversibles • Estabilización por medio de una artrodesis intervertebral

Extensión

� Clasificación : Dada la relevancia de esta patología se formó una Comisión para el Estudio del SLC que en febrero del 2002 publicó el denominado Protocolo Barcelona (protocolo de actuación y valoración) Grado I Síntomas directamente relacionados con el traumatismo sin datos patológicos en examen físico Grado II Grado I + limitación de la movilidad cervical y sin afectación neurológica Grado III Grado II + afectación neurológica � Confirmación del diagnóstico debe realizarse en base a : 1. Evolución clínica: Mediante cuestionarios como por ej. el SF-36 2. Exploración clínica incluyendo exploración neurológica 3. Rx. dinámica (hiperflexión e hiperextensión) 4. Otras pruebas complementarias, si es preciso, como RMN y EMG

Inestabilidad Fx asociada del arco posterior Subluxación

Ante inestabilidad: Artrodesis intersomática

�Tratamiento Grado III Tto. inicial No collarín + AINEs y miorrelajantes Reposo No No > de 4 días No >de 4 días RHB No o hasta 10 sesiones 15 -20 sesiones 30 -45 sesiones RMN (60 -90 días) RMN y EMG (60 -90 días) Pruebas complementarias Días de baja No Hasta 21 días Collarín no > de Collarín no más 72 h + AINEs y de 72 horas miorrelajantes 45 -60 días Pruebas (-) 90 días; pruebas (+) hasta 180 días

Luxaciones y subluxaciones � Preferentemente entre C 6 y C 7 � Radiológicamente se observa: 1. Desplazamiento del cuerpo vertebral sobre vértebra inferior > 25% del diámetro antero-posterior en las subluxaciones y > 50% en las luxaciones. 2. Aumento del espacio interespinoso 3. Pérdida de lordosis fisiológica 4. Pérdida del paralelismo entre carillas articulares Fx. apófisis odontoides de C 2 � Por traumatismo intenso en rotación � Radiográficamente : 1. En proyección transoral se aprecia línea de Fx transversal a través de la apófisis 2. En proyección lateral se aprecia aumento del distancia entre arco posterior del atlas y odontoides > 3 mm

*Dolores sub-occipitales (disfagia) *Trastornos neurológicos: Descargas eléctricas a la flexión de la cabeza Síndrome de Brown Sequard Tetraplejía + trastornos respiratorios

*Riesgo medular *Tracción o halo de tracción * Posible desplazamiento *Minerva durante 8 semanas

Tratamiento de las Fx de odontoides Osteosíntesis atornillado directo

Evolución de las Fx de odontoides Pseudoartrosis Complicaciones neurológicas tardías *Parestesias en las manos *Fatiga de los miembros inferiores *Tetraparesias asimétricas

Fractura de C 1 (Fx. De Jefferson) � Frecuente en golpes de frente con el parabrisas y en golpes de la cabeza contra el fondo de una piscina al caer desde altura � Provoca dolor y limitación de la movilidad (sobre todo extensión) � Lesiones medulares a este nivel son poco frecuentes (de producirse causarían la muerte inmediata) � Rx. transoral: desplazamiento > 7 mm de las masas laterales del atlas respecto al axis. � Tratamiento: Inmovilización mediante ortesis cervicotorácica. Fractura de C 2 (Fx. De Hangman o del ahorcado) � Se producen en ahorcados y en traumatismo directo de la barbilla (golpe contra el volante) por un mecanismo de compresión + hiperextensión � Fx bilateral de partes posteriores afectando a los agujeros de conjunción con luxación del cuerpo de C 2 sobre C 3. � Debe realizarse Rx y TAC � Tratamiento: Reducción cervical a posición neutra + inmovilización; a veces precisa osteosíntesis quirúrgica.

En ausencia de desplazamiento : yeso minerva En caso de desplazamiento : tracción por estribo y luego minerva Fractura de Jefferson

Radiografía transoral mostraría la separación de las masas laterales del atlas (>7 mm).

Ligamento transverso Lig. occipitoaxoideo Membrana atlantooccipital anterior Dislocación Atlas - Axis

Fijación C 1 -C 2 Cerclaje metálico posterior + injerto

Fijación C 1 -C 2 Artrodesis C 1 -C 2 por atornillado

Fracturas de los pedículos de C 2 Mecanismo de hiperflexión Tratamiento quirúrgico Artrodesis anterior C 2 -C 3 + osteosíntesis por placa

Fracturas de los pedículos de C 2 Mecanismo en hiperextensión, con Fx del arco posterior de C 2 Tratamiento quirúrgico Atornillado de los pedículos desde atrás

Fracturas del raquis inferior (c 3 -c 7) � Frecuentes las luxaciones pudiendo provocar compromiso de la médula espinal � Mecanismo lesional: 1. Compresión vertical: sobre todo en C 5 2. Extensión: lesión del ligamento longitudinal anterior con o sin Fx de la cara anterior de los cuerpos vertebrales 3. Flexión: sobre todo C 5 -C 7 � Exploración física debemos buscar: 1. Contusiones o abrasiones en cabeza, cara y cuello (su presencia nos orienta sobre el mecanismo lesional) 2. Puntos dolorosos en apófisis espinosas, limitaciones a la movilidad y contractura muscular 3. Exploración neurológica es esencial y debe ser repetida en las primeras 24 horas (sobre todo si existen lesiones neurológicas incompletas)

Lesiones en flexión-extensión-distracción Esguinces graves Fracturas-luxaciones biarticulares

Traumatismos por compresión Fx. hundimiento anterior Fx. conminuta Fx. “tear drop

Fx. hundimiento anterior *Lesión estable (la pared posterior se encuentra intacta) *Minerva en lordosis C 5

Fx. conminuta *No siempre son inestables *Los fragmentos óseos pueden producir lesiones nerviosas (50 %)

Fx. conminuta Fijación por placas En caso de trastornos neurológicos : descompresión + estabilización quirúrgica mediante osteosíntesis posterior o anterior

Fx. en “tear drop Fractura del ángulo inferior por compresión de la columna en flexión Protrusión del muro posterior Lesión del disco Lesiones posteriores: ligamentos articulares e interespinosos Estabilización quirúrgica: artrodesis

Lesiones en rotación Fx. uni-articular Fx. separación del macizo artic. Luxación uniarticular

Fractura uni-articular Faceta superior o inferior Inestabilidad Estabilización quirúrgica

Fractura-separación del macizo articular Doble trazo que aísla un macizo articular Trastornos radiculares (40%) Artrodesis

Luxación uni-articular

Facetas articulares, comparación entre el lado de la articulación luxada y el lado no luxado

� Exploración radiológica debemos buscar: 1. Alteraciones en la alineación de los cuerpos vertebrales 2. Escalones en facetas articulares posteriores 3. Líneas de Fx en los cuerpos vertebrales o elementos posteriores 4. Aumento de la distancia entre dos apófisis espinosas o desplazamiento de las mismas 5. Desplazamiento de una vértebra sobre otra � Tratamiento 1. Reducción mediante halo craneal y tracción 2. Si la reducción no es posible deberá realizarse reducción de forma quirúrgica 3. Lesiones estables (Fx acuñamiento, Fx apófisis espinosas y Fx aisladas de las láminas): collarín durante 8 semanas 4. Lesiones inestables (luxaciones, subluxaciones con Fx del cuerpo vertebral inferior y Fx “tear drops”) se pueden tratar mediante: *Tracción durante 7 semanas + ortesis 8 semanas *Halo 11 semanas + ortesis 4 semanas *Fusión quirúrgica + ortesis 15 semanas