Traumatismo Crnio Enceflico e Raquimedular Liga Acadmica Acriana

Traumatismo Crânio Encefálico e Raquimedular Liga Acadêmica Acriana de Doação e Transplantes de Órgãos e Tecidos

Epidemiologia Trauma � Brasil: 2ª causa geral de óbitos no Brasil ( 120. 000 mortes / ano) ü Faixa etária mais acometida : 10 – 40 anos. ü Deixa 360. 000 pessoas inválidas / ano. ü �EUA: 60 milhões de feridos/ ano ü 30 milhões requerem tratamento médico ü 145. 000 mortes / ano ü

Anatomia do Encéfalo e Tronco Cerebral Ø Couro Cabeludo Ø Crânio ü abóboda ü base Ø Meninges ü dura – máter ü aracnóide ü pia - máter

Avaliação Inicial 1) Medidas Iniciais do ABCDE A – Airway Vias aéreas e estabilização da coluna vertebral B - Breathing Respiração e ventilação C - Circulation Circulação D - Disability Incapacidade E - Exposition Exposição 2) Exame Neurológico ü Avaliação do Nível de Consciência ü Avaliação da Função Pupilar ü Déficit Motor Lateralizado

Avaliação Inicial 1) Avaliação do Nível de Consciência ü ü Utiliza a escala de coma Glasgow Avaliação Quantitativa A alteração do nível de consciência é o sinal característico de lesão cerebral* Dessa forma o TCE é classificado em: • Leve : 13 a 15 pontos • Moderado : 9 a 12 pontos • Grave: 3 a 8 pontos

Abertura Ocular Espontânea 4 Estímulo Verbal 3 Estímulo Doloroso 2 Ausente 1 Melhor Resposta Verbal Orientada 5 Confusa 4 Palavras Inaproriadas 3 Palavras Incompreensíveis 2 Ausente 1 Melhor Resposta Motora Obedece Comando 6 Localiza Estímulo Doloroso 5 Retira membro à Dor 4 Flexão Normal (decorticação) 3 Extensão Anormal (descerebração) 2 Ausente 1

Avaliação Inicial 2) Avaliação da Função Pupilar ü São avaliados a simetria e o reflexo motor ü Assimetria maior que 1 mm indicam lesão cerebral 3) Déficit Motor Lateralizado ü Deve ser observada a presença de assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeados por estímulos dolorosos em pacientes comatosos

Avaliação Inicial 1) TCE Grave ü Pupilas Assimétricas ü Assimetria motora ü Fratura Aberta de Crânio com perda de líquor ü Fratura Aberta de Crânio com exposição de tecido cerebral ü Escore de Glasgow menor que 9 ü Queda maior que 3 pontos no escore Glasgow em uma reavaliação. ü Fratura de crânio com afundamento

Avaliação Inicial 2) Exames ü Tomografia Computadorizada de crânio ü Exame clínico e inspeção da ferida ü RX de crânio

Tipos de Trauma 1) Fraturas de Crânio ü Fraturas lineares Simples ü Fraturas com Afundamento ü Fraturas Abertas ü Fraturas da Base do Crânio 2) Lesões Cerebrais Difusas ü Concussão Cerebral ü Lesão Axonal Difusa (LAD)

Tipos de Trauma 3) Lesões Focais ü Hematoma Subdural Agudo ü Hematoma Extradural Agudo ü Contusão Cerebral 4) Lesões aos Pares Cranianos decorrentes do TCE ü Nervo Olfatório ( I par) ü Nervo óptico ( II par) ü Nervo Troclear (IV par) ü Nervo Facial ( VII par) ü Nervo Vestíbulo – Coclear ( VIII par)

Fraturas de Crânio 1) Fratura Linear Simples ü Não necessita de tratamento cirúrgico ü Cuidado : Observar se a linha de fratura cruza algum território vascular* 2) Fraturas com Afundamento ü Tratamento dirigido para lesão cerebral subjacente ü Fixação Cirúrgica : Apenas nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana

Fraturas de Crânio 3) Fraturas Abertas ü São aquelas em que há rompimento da dura – máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral ü Desbridamento e Sutura das lacerações na dura –máter 4) Fraturas da Base do Crânio ü Diagnóstico Clínico : • Rinorréia • Otorréia • Equimoses na região mastóidea • Equimoses peri – orbitárias*

Lesões Cerebrais Difusas 1) Concussão Cerebral ü Perda temporária da função neurológica ü Amnésia ou confusão associada à perda temporária da consciência ü Concussão leve • Não ocorre perda da consciência • Há distúrbio temporário da função neurológica ü Concussão clássica • Perda temporária da consciência em t < 6 hrs

Lesões Cerebrais Difusas 2) Lesão Axonal Difusa (LAD) ü Forma grave de concussão cerebral ü Estado comatoso perdura por mais de 6 hrs* ü Trauma gerado por aceleração rotacional da cabeça ü Atinge principalmente estruturas inter – hemisféricas : corpo caloso e porção rostral do tronco encefálico ü Diagnóstico por TC ü Lesões centro – medianas associadas : • Hemorragia intraventricular • Hemorragia encefálica múltipla • Hemorragia do fórnix e cavum • Hemorragia septo pelúcido

http: //anatpat. unicamp. br/radtrauminis. html

Lesões Focais 1) Hematoma Subdural Agudo ü Lesão de pequenas veias localizadas entre a dura e a aracnóide, seguida do acúmulo progressivo de sangue no espaço subdural. ü Lesão unilateral ( 80%) bilateral (20%) ü TC é o exame de escolha ü Clínica: • alteração do nível de consciência • déficits lateralizados • anisocoria • síndrome de hipertensão intracraniana • tríade de Cushing ü Abordagem cirúrgica quando há desvio da linha média maior do que 5 - 10 mm. ü Craniotomia ampla

http: //anatpat. unicamp. br/radtrauminis. html

Lesões Focais 2) Hematoma Extradural (Epidural) Agudo ü Origem arterial ü O acúmulo de sangue é decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal ü Alcança grandes volumes em um breve intervalo de tempo* üComplicações : • Aumento da pressão intracraniana • Herniação transtentorial ü Evolução: • Perda da consciência • Intervalo lúcido

Lesões Focais 2) Hematoma Extradural Agudo ü TC (Padrão) • lesão hiperdensa • biconvexa • edema cerebral • desvio da linha média • apagamento das cisterna superficiais • apagamento das estruturas do sistema ventricular ü Localização: • temporal • temporoparietal • frontotemporoparietal

http: //anatpat. unicamp. br/radtrauminis. html

Lesões Focais 2) Hematoma Extradural Agudo ü • • Tratamento: craniotomia ampla frontotemporoparietal + remoção do hematoma e coagulação bipolar das áreas de hemorragia. Indicação: Hematomas sintomáticos Desvio da linha média > 1 o mm Hematomas assintomáticos com espessura > 10 mm

Lesões Focais 3) Contusão Cerebral ü É um processo decorrente de um fenômeno de desaceleração que o encéfalo sofre no crânio, chocando – se em sua superfície em um movimento de golpe e contra- golpe. ü Consiste em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual ü Clínica: • Quadro semelhante ao acidente vascular isquêmico no território da artéria cerebral média ü Complicação : • cicatrizes corticais* - Favorecem o aparecimento de epilepsia pós traumática • hematomas intra – parenquimatosos –

Notam-se áreas hiperdensas no córtex e substância branca das regiões frontais, temporais e parietais bilateralmente, que correspondem a sangramentos traumáticos superficiais ou contusões. Algumas mostram ao redor áreas hipodensas, provavelmente edema. Não há desvio da linha média, mas observa-se efeito de massa, com apagamento dos sulcos cerebrais e redução das cisternas e ventrículos. http: //anatpat. unicamp. br/radtrauminis. html

Trauma Raquimedular ü Riscos: • Excessiva manipulação do paciente • Imobilização inadequada • Movimentação do portador de lesão estável e não reconhecida

Trauma Raquimedular 1) Anatomia Coluna Vertebral ü 7 vértebras cervicais ü 12 vértebras torácicas ü 5 lombares ü 5 Sacrais ü 4 Coccígeas • • Vértebra típica Corpo vertebral Disco intervertebral Canal vertebral Facetas articulares Ligamentos interespinhosos Músculos paraespinhais

Trauma Raquimedular 2) Anatomia da Medula Espinhal ü Delimitação: Extremidade caudal a nível de forâme magno, até a nível de L-1 em adultos. A partir de então passa a ser denominada por cauda equina ü Tratos Espinhais • • • Trato Córtico – Espinhal Trato Espinotalâmico Trato Posterior

Trauma Raquimedular 2) Anatomia da Medula Espinhal ü Trato Córtico – Espinhal • póstero – lateral da medula • controla a força motora do mesmo lado do corpo. • teste : contração muscular voluntária resposta involuntária aos estímulos nervosos ü Trato Espinotalâmico • ântero – lateral da medula • Transmite as sensações térmicas e dolorosas ao lado oposto do corpo • teste: por meio de estímulos sensoriais.

Trauma Raquimedular 2) Anatomia da Medula Espinhal ü Trato Posterior propriocepção – sensação de posição espacial 3) Tipos de Lesão ü ü Lesão Completa de Medula Espinhal Lesão Incompleta

Exame Sensório

Pontos chave sensibilidade C-5 área sobre o deltóide C-6 dedo polegar C - 7 dedo médio Músculo chave C-5 deltóide extensores C-6 extensores do punho C-7 extensor do cotovelo C- 8 dedo mínimo C-8 flexores dos dedos até o dedo médio T – 4 mamilo T-1 adutores do dedo mínimo T-8 xifóide L-2 flexores do quadril T-10 umbigo L-3 extensores do joelho T- 12 sínfise púbica L-4 flexores dorsais do tornozelo L-4 face medial da perna L-5 extensores longos do hálux L-5 espaço entre o 1º e o 2º pododáctilos S-1 flexores plantares do tornozelo S-1 borda lateral do pé S-3 área da tuberosidade isquiática S-4 e S-5 região perianal

Exame Sensório Escore Achados ao Exame 0 Paralisia Total 1 Contração Visível ou Palpável 2 Movimentação total, desde que eliminada a força da gravidade 3 Movimentação total, contra a força da gravidade 4 Movimentação total, mas com força muscular diminuída 5 Força Normal NT Não Passível de Teste

Trauma Raquimedular 1) Classificação das Lesões Traumáticas da Medula Espinhal ü Nível ü Gravidade do déficit neurológico ü Tipo de Síndrome Medular ü Morfologia

Trauma Raquimedular A) Nível ü Nível Neurológico da lesão é definido pelo nível mais caudal da medula que se traduz através de funções motoras e sensitivas normais em ambos os lados do corpo. ü Nível Motor É definido através da função motora do grupo chave muscular mais baixo que mantém um valor de, pelo menos, 3/5 na escala de gradação da força muscular. ü Zona de preservação Parcial região que mantêm evidência de função sensitiva ou motora distalmente ao segmento normal mais baixo.

Trauma Raquimedular B) Gravidade do Déficit Neurológico ü Paraplegia incompleta ü Paraplegia completa ü Quadriplegia incompleta ü Quadriplegia completa › Uma lesão incompleta pode apresentar-se através de: • Qualquer tipo de sensibilidade ( incluindo a percepção de posição espacial) e qualquer movimento voluntário nas extremidades inferiores. • A preservação da sensibilidade perianal ( preservação sacral), a contração voluntária do esfíncter anal ou a flexão voluntária do hálux.

Trauma Raquimedular C) Síndromes Medulares ü Síndrome Central da Medula • Característica: desproporção entre a perda de força nas extremidades superiores ( acentuada) e inferiores • Decorre de lesões por hiperextensão, em doentes que apresentam estenose pré- existente do canal medular cervical • Comprometimento vascular da medula – artéria vertebral anterior ü Síndrome Anterior da Medula • Caracteriza –se por paraplegia e por dissociação da perda sensorial, com perda de sensibilidade à dor e à temperatura • Usualmente é secundária a infarto da medula na região suprida pela artéria vertebral anterior • Apresenta pior prognóstico ü Síndrome de Brown - Sequard • Resulta de hemisecção da medula - rara • Comprometimento motor ipsilateral, perda de sensibilidade postural, perda de sensibilidade contralateral. • Ocorre certo grau de recuperação – exceto traumatismo penetrante.

Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna A) Mecanismos de lesão: ü Compressão Axial ü Flexão ü Extensão ü Rotação ü Flexão Lateral ü Tração B) Lesões: ü Luxação Atlanto – occipital ü Fratura do Atlas ü Subluxação por Rotação em C-1 ü Fraturas do Áxis ü Fraturas e Luxações de C-3 a C-7 ü Fraturas da Coluna Torácica de T-1 A T-10 ü Fraturas da Junção Tóraco-Lombar de T-11 a L-1 ü Fraturas Lombares ü Lesões Penetrantes

Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna A) Luxação Atlanto – occipital ü disjunção craniocervical – pouco comum ü resulta de movimento acentuado de flexão e tração – natureza traumática ü morte por : destruição do tronco cerebral B) Fratura do Atlas ü Fratura de Jefferson – ruptura anterior e posterior do anel de C-1, com subsequente deslocamento para fora das massas laterais , “explosão da vértebra”. ü mecanismo do trauma: sobrecarga axial ü Radiografia através da boca; confirmação por TC ü Fratura instável.

Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna C) Subluxação por Rotação em C-1 ü Mais frequente em crianças ü Pode ocorrer após : traumatismo de grande ou pequeno porte, após infecções respiratórias altas, ou acompanhando artrite reumatoide ü Doente apresenta cabeça em rotação persistente ü Radiografia PA através da boca D) Fraturas do Áxis ü Fraturas do Odontóide • tipo 1 – afetam sua extremidade, relativamente rara • tipo 2 – ocorrem através da base do odontóide , mais frequentes • tipo 3 – afetam a base do odontóide e se prolongam para o corpo do áxis ü Fraturas dos elementos posteriores de C-2 • Fratura típica do enforcado • Geralmente resultam de lesão por extensão

Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna E) Fraturas e Luxações de C-3 a C-7 ü C-5 local mais comum de fratura ü C-5 e C-6 local mais comum de subluxação ü A incidência de lesões neurológicas aumenta dramaticamente com as luxações das facetas articulares. ü Padrão de lesões: • Fraturas dos corpos vertebrais, com ou sem subluxação • Subluxação dos processos articulares • Fratura das lâminas, processos espinhosos, pedículos ou massas laterais.

Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna F) Fraturas da Coluna Torácica de T-1 A T-10 ü Lesões em cunha ou compressão anterior ü Lesões por explosão do corpo vertebral • causada por compressão vertical axial ü Fraturas de Chance ü Fraturas Luxações G) Fraturas da Junção Tóraco-Lombar de T-11 a L-1 ü Resultam da combinação de hiperflexão e rotação aguda ü Costumam ser instáveis ü Ocorrem em : queda de altura, motoristas ü Disfunções da bexiga e intestino ü Redução da sensibilidade e motricidade de MI ü Atenção em pacientes : • Glasgow < 15 • Lesões multissistêmicas • Dor à palpação • Afundamento na área tóraco - lombar

Trauma Raquimedular 2) Tipos Específicos de Lesão de Coluna H) Fraturas Lombares ü Apresenta sinais radiológicos e neurológicos semelhantes às fraturas tóraco – lombares ü Menor probabilidade de déficit neurológico completo* ü Fratura de Chance associadas ou não a lesões retroperitoneais e de vísceras abdominais. I) Lesões Penetrantes ü Causada por arma de fogo ou arma branca ü Importante: exame clínico ; determinar o trajeto da lesão ü Radiografia simples e TC ü Déficit neurológico completo – trajeto do agente atravessa diretamente o canal vertebral ou em consequência da transferência de energia ü Verificar se há evidência de : hemopneumotórax ; abdome agudo ou lesão aos grandes vasos. **

Trauma Raquimedular 3) Avaliação Radiológica A) Coluna Cervical ü radiografia lateral ü radiografia em posição de nadador* ü radiografia transoral** • Incidência oblíqua • Incidência através do forame magno*** ü ver e analisar : • Base do crânio • 7 vértebras cervicais • 1ª vertebra torácica ü TC ü Radiografia de coluna cervical em extensão e flexão**** • Contra – indicação : alteração do nível de consciência; presença de subluxação na radiografia lateral da coluna cervical; deficit neurológico ü RNM

Trauma Raquimedular 3) Avaliação Radiológica B) Coluna Torácica e Lombar ü radiografia ântero – posterior ü TC – para determinar o grau de comprometimento medular