Traumatismes mdullaires Vincent REINA IFSI Charles Foix 22092009

Traumatismes médullaires Vincent REINA IFSI Charles Foix 22/09/2009 1

Épidémiologie - Étiologies • Sujets jeunes • Sujets mâles (90%) • Contexte de polytraumatisme • 1ère cause de handicap du sujet jeune • Causes traumatiques : ü AVP üChute d’un lieu élevé (AT, défenestrations) üSports à risques (équitation, parapente, rugby) • Causes atraumatiques: os pathologique 22/09/2009 2

Anatomie p. Squelette n 7 axial vertèbres cervicales n 12 vertèbres thoraciques n 5 vertèbres lombaires n. Vertèbres pelviennes (fausses vertèbres ) p 5 vertèbres sacrées : sacrum p 4 ou 5 vertèbres coccygiennes : coccyx p. Courbures 22/09/2009 n. Lordose cervicale n. Cyphose dorsale n. Lordose lombaire p. Articulation n. Crâne avec n. Bassin n. Côtes 3 étages : cervical, thoracique, lombaire 3

Anatomie Corps vertébral Pédicules : relient corps arc V Processus articulaires Canal vertébral Lames : relient pédicules Processus épineux Processus transverses 22/09/2009 Coupe transversale 4

Anatomie: os Incisure vertébrale supérieure Facettes articulaires costales Processus transverse Pédicule Facettes articulaires Incisure vertébrale inférieure 22/09/2009 Coupe sagittale Processus épineux 5

Anatomie: os Incisure vertébrale supérieure Foramen Incisure vertébrale inférieure Articulaires postérieures Facettes articulaires costales Pédicules 22/09/2009 6

Radiologie Corps vertébral Lame Disque Foramen Pédicule Epineuse Articulaire postérieure Pédicule 22/09/2009 7

Scanner et IRM Foramen Disque Pédicule Racine 22/09/2009 8

Anatomie: ligaments L. Commun vertébral antérieur L. Commun vertébral postérieur L. jaune L. inter-épineux 22/09/2009 9

Anatomie: moelle Canal vertébral: p. Méninges n 3 p feuillets n 2 méninges 3 Espaces: üEpidural (extra- dural) üSous-dural ü Sousarachnoidien: LCS p Moelle 22/09/2009 10

Anatomie: Moelle Renflement cervical MSup Moelle thoracique Viscères Renflement lombaire CV L 1 Minf Filum Embryon 22/09/2009 > 3 mois - adulte 11

Racines Jusqu’en L 1: moelle SNC Après L 1 et après corne antérieure: racine SNP 22/09/2009 12

Physiopathologie • Mécanismes et classification complexes • RCS : üHyperflexion üCompression axiale üHyperextension • RCI, RT, RL : üFlexion distraction postérieure üCompression axiale üRotation Entorses bénignes, entorses graves, fractures… lésion(s) stable(s) ou instable(s) traitement adapté. 22/09/2009 13

Stabilité du rachis • 3 composants horizontaux : ü Vertèbre: passif indéformable ü Segment mobile rachidien (SMR): passif élastique donc déformable (LCV ant, disque IV, LCV post, capsules articulaires, lig. jaune, lig. Interépineux) ü Musculature péri-rachidienne: actif. Atteinte du LCV post : INSTABILITÉ Instabilité croissante avec le nb de structures lésées • 1 composant vertical: intabilité croissante avec le nb d’étages lésés • Type de lésion : trait simple ou complexe; osseux et/ou ligamen -taire et/ou discal, déplacement ou non 22/09/2009 14

Classification de Magerl… 22/09/2009 15

Classification de Magerl… 22/09/2009 16

Classification de Magerl… 22/09/2009 17

Examen clinique: à répéter! TOUT AVP EST UN POLYTRAUMATISÉ JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE TOUT POLYRRAUMATISÉ EST UN TRAUMATISÉ DU RACHIS JUQU’À PREUVE DU CONTRAIRE DANS TOUS LES CAS IL S’AGIT D’UNE URGENCE • Sur les lieux: Rachis en rectitude… ü GCS (Glasgow Coma Scale) ü FC, PA, Sa. O 2, FR, T°C ü Glycémie… laisser faire les pros… • Interrogatoire si possible • Examen appareil par appareil rapide, précis, orienté : Neuro+++ • Mise en conditions : Scope, VVP, IOT si besoin • Immobilisation du rachis : matelas coqué, minerve cervical rigide, Transfert en monobloc. 22/09/2009 18

Examen clinique 22/09/2009 19

Examen clinique • Interrogatoire ü Horaire et circonstances du traumatisme ü Mécanisme lésionnel ü Signes fonctionnels : douleurs rachidiennes, torticolis, gêne respiratoire, Paresthésies/faiblesse de MI; rétention d’urine, priapisme… ü ATCD, mode de vie, traitements usuels • Examen physique ü Complet : cardio-vasculaire, respiratoire, orthopédique, abdo-minal… : CHER URGENCE VITALE (polytraumatisé) ü Neurologique 22/09/2009 20

Examen neurologique • Rachis: ecchymose, déformation, points douloureux à la palpation, contracture des muscles paravertébraux • Racine: SNP par compression/section (fracture articulaire, HD) üParalysie flasque üAréflexie dans le métamère üAnesthésie à tous les modes atteint üAmyotrophie précoce • Moelle (jusqu’en L 1…): Syndrome pyramidal +/- bilat +/- sym selon la lésion üTétra/para plégie/parésie spastique üSigne de Babinski üROT vifs, diffusés, extension de la zone réflexogène 22/09/2009 21

Examen neurologique • Section médullaire: définitive üChoc spinal initial: paralysie flasque, anesthésie à tous les modes, aréflexie, RAU, atonie du sphincter anal, sd végétatif svt associé ü Automatisme médullaire secondaire: sd pyramidal, récupération contrôle sphinctérien +/- • Commotion médullaire: récup° rapide et complète • Contusion médullaire: récup° aléatoire • Queue de cheval: examen du périnée, recherche sd de la queue de cheval, TR, TV, sensiblité péri anal, RAU. 22/09/2009 22

Bilan • Biologie usuelle: bilan pré-op • ECG, Rx thorax, GDS • Rx standards: üRC: F bouche ouverte, P C 1 -C 2, RC F+P +/- 3/4 Dt et G üRT et RL: F+P üCharnière thoraco lombaire F+P üClichés centrés sur les lésions üBassin F 22/09/2009 23

Bilan • Scanner rachis entier, fenêtres osseuse et parties molles üDiamètre réel canal rachidien üIntégrité mur postérieur üLésion arc postérieur, disque üFragment intra-canalaire • IRM rachis et médullaire: si discordance radio-clinique (déficit neuro et Rx et scan normaux) üAgent compressif intra-canalaire: disque, hématome épi ou intra dural üVisualisation nerfs et plexus si besoin üLésions associéés 22/09/2009 24

Bilan • Rx dynamiques du RC: en l’absence de signe neuro, patient éveillé et conscient, présence d’un médecin üFlexion extension du RC üRecherche entorse grave du RC donc d’une mobilité üLe plus souvent à distance (J 8) après immobilisation Bilan du POLYTRAUMATISÉ+++ 22/09/2009 25

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Prise en charge • Traitement fonctionnel: ü RC: collier antalgique 10 j, autoréeducation sous collier ü RT et RL: repos sur plan dur jusqu’à disparition douleurs mise encharge rapide avec collier antalgique rééducation • Traitement orthopédique: ü RC: minerve cervicale plâtrée avec appui occipitomentonier +/- rappel frontal 4 mois ü RT et RL: réduction en urgence par manœuvres externes si besoin, corset plâtrée à 3 points d’appui 4 mois 22/09/2009 27

Prise en charge • Traitement chirurgical: üRéduction sous scopie au bloc üAblation fragment intra-canalaire, suture plaie de dure mère. üContention: ostéosynthèse par vissage pédiculaire, plaque+/- greffe osseuse üImmobilisation par corset plâtré 1 mois • Mesures associées: üTraitement autres traumatismes üRéanimation üAntalgiques üMyorelaxants, AINS üCorticothérapie üAnticoagulation préventive 22/09/2009 28

Surveillance • Clinique: üExamen neuro (récupération aggravation d’un déficit, réflexes, sensibilité, sphincters) üT°c+++ et cicatrice(s), sonde urinaire, peau: risque infectieux üFC, FR, PA… tout!: üRaideur articulaire, attitudes vicieuses üTransit, miction üDouleur üGlycémie: corticoïdes • Radiologique: contrôle Rx juste après bloc, avant sortie, à 2 mois… 22/09/2009 29