Traumatismes graves de labdomen Y Le Roux 16112007

Traumatismes graves de l’abdomen Y Le Roux – 16/11/2007

DEFINITION Traumatisme intéressant la région entre le diaphragme et le plancher pelvien. n Thorax : 5 Espace inter- costal Plaie thoraco-abdominale n Périnée : armes à feu, empalement : Lésions osseuses, urinaires, neurologiques. n Paroi abdominale postérieure : gros vaisseaux appareil urinaire. n

Traumatismes de l’abdomen Contusions : 80% des traumas, mortalité 10 à 30%. Polytraumatismes dans 45 à 75 % des cas (Lorgeron P – J Chir 1983 ) n Plaies : 20% des traumas, mortalité 6 % pour les armes blanches, 10 % pour les armes à feu. n Mêmes principes de traitement. n

Contusions : Epidemiologie (1) n n n Accident de la voie publique : 75% - Voiture : 50 %. - deux roues : 18 %. - Piéton : 7 %. Chutes : tentatives d’autolyse. Autres : Sport , rixe ….

Contusions : épidemiologie (2) Mécanismes : Choc direct : lésions d’écrasement, d’éclatement. n Décélération : rupture, déchirure, désinsertions vasculaires. n Mécanismes multiples et intriqués.

Contusions : Incidence relative des organes lésés (Mc Anemaa 1990) n n n n n Rate: 46%. Foie : 33 %. Mésentère : 10 % Rein-vessie : 9 % Grêle : 8 % Colon : 7 % Duodénopancreas: 5% Vaisseaux : 4% Estomac : 2 % Vésicule : 2 % n n MORTALITE 1 organe : 6% 3 organes : 15% 4 organes : 50% 5 organes : 70 %

Contusions : mortalité 10 à 30 % n 30 % prise en charge inadéquate n Kneiss DJ – J trauma 1986 n Facteurs pronostiques : âge, antécédents, nombre et type de lésions intra et extraabdominales, lésions méconnues.

Méthodes de diagnostic Examen clinique initial ++++ n Examens biologiques n Place de l’imagerie n

Examen clinique initial 1) Evaluation des fonctions vitales. Son état peut conduire à la mise en place rapide : -Abord veineux profond. -Drainage thoracique. -Assistance ventilatoire +/- sédation -Abord artériel -Sondage vésical -Réchauffer le patient -Transfusion

Examen clinique initial 2)L’interrogatoire recherche des éléments de gravité ( AAST : 1989 ) : - Ejection d’un véhicule - Autre passager décédé - Désincarcération > 20 mn - Chute > 6 m - Tonneau - Vitesse> 80 Km/h, décélération, trace d’impact - Piéton renversé ou projeté - Accident moto >40 Km/h avec chute

Examen clinique initial Point d’impact n Météorisme, matité n Défense, contracture n Hématurie, rectorragie n Lésions extra-abdominales n Il doit être répété toutes les heures si rassurant n

BIOLOGIE Groupe sanguin, NFS, Iono Sang, coagulation. n Ionogramme, BFH, amylasémie. n Gaz du sang, éthylémie. n

IMAGERIE Radiographie pulmonaire +++ n ASP : aucun intérêt. n Bassin de face +++ : fracture des 4 branches , dysjonction sacro-iliaque , symphyse prbienne. n Radiographies osseuses orientées. n

ECHOGRAPHIE n n Intérêts : u Epanchement intrapéritonéal : Douglas et Morrisson (500 cc) u Diagnostic lésionnel Se 53% Limites : u Traumatisme d’organe creux u Iléus, obésité, emphysème sous cutané u Opérateur dépendant

Tomodensitométrie Sans puis avec injection n Corps entier dans le polytraumatisme n Non opérateur dépendant n Limite : état hémodynamique instable n

Tomodensitométrie Diagnostic d’hémopéritoine : Se 85%, Sp 100% n Diagnostic lésionnel : u Organes pleins Se Sp > 90% u Organes creux : pneumopéritoine u Saignement actif +++ u Hématomes pariétaux, rétropéritonéaux, pelviens n

Artériographie Diagnostic : aucun intérêt n Artériographie interventionnelle avec embolisation : trauma hépatique trauma splénique fracture du bassin trauma rénale n

Autres examens IRM : pas de place n UIV : aucun intérêt par rapport au scanner n Urétrocystographie rétrograde : lésion urétérale n Opacification aux hydrosolubles : trauma du périnée n

Stratégie thérapeutique La réponse au remplissage vasculaire guide la stratégie : u Collapsus persistant ou dépendant : laparotomie sans examen complémentaire u Peritonite : laparotomie. u Etat hémodynamique stable : TDM t Chirurgie : organes creux, diaphragme, pancréas t Surveillance : autres

Principes de la laparotomie 3 étapes 1. 2. 3. Contrôle de l’hémorragie Arrêt de la contamination bactérienne Réparation définitive des lésions

Contrôle de l’hémorragie Incision médiane : rapide non hémorragique extensible n En cas de désamorçage : clampage aortique n Mise en place de champs région par région n Hématome rétropéritonéal : contrôle si expansif ou central n

Arrêt de la contamination bactérienne Exploration de toute la cavité abdominale n Danger : lésions méconnues rétro-péritonéales, les coupoles, la vessie. n

Réparation définitive des lésions Si possible n Concept de laparotomie écourtée n

Laparotomie écourtée n Pourquoi ? : la réduction de la durée d’intervention augmente les chances de survie. Rotondo MT –J Trauma 1986 Richardson JD –Ann Surg 2000 n Pour qui : Triade hypothermie-acidose-coagulopathie : Hypotension< 70 mm Hg Hémorragie active : 2 culots /h Polytransfusé : + 10 culots Hypothermie < 34° Acidose Ph < 7, 25

Laparotomie écourtée : comment? n n n Techniques de sauvetage : packing, drainage externe, pas d’anastomose, fermeture sommaire. Réintervention dans les 3 jours pour le traitement définitif des lésions. Permet la mutation vers un centre spécialisé avec possibilité d’artériographie.

Laparotomie en urgence différée Dans les 8 heures n Patients stables avec diagnostic TDM de lésions d’organes creux, de lésion du pancréas, du diaphragme. n

Stratégie non opératoire (1) n 60 à 80 % des traumas hépatiques ne saignent plus à l’intervention. Meredith JW – Am Surg 1992 n Attitude proposée dans 70 % des traumas spléniques et 80 % des traumas hépatiques avec succès dans 90 % des cas Malhotra AK – Ann Surg 2000 Richrdson JD – Ann Surg 2000

Stratégie non opératoire (2) n n n CRITERES Stabilité hémodynamique. Absence de lésions intra-abdominales imposant la chirurgie. Transfusion : rate 2 culots, foie 8 culots / 24 h

Stratégie non opératoire (3) Ce n’est pas l’attitude la plus facile n Surveillance horaire n Par la même équipe n Surveillance armée n

Place de la laparoscopie Indications mal établies n Contre-indications connues : état de choc, Traumatisé cranien grave n

POLYTRAUMATISME 1. 2. Hiérarchiser les priorités diagnostiques et thérapeutiques. Un Chef d’orchestre pour coordonner

Hiérarchiser(1) 1. Tout polytraumatisé est suspect d’une fracture du rachis 2. Quelle est l’origine du choc ?

Hiérarchiser(2) 1. Recherche d’une hémorragie thoracoabdominale : RP +/- drainage. Critères de thoracotomie: drainage > 1. 5 l, débit >250 ml/h sur 3 h. Echographie abdominale. 2. Recherche d’une lésion intra-cranienne.

Hiérarchiser(3) 3) Les fractures du bassin : 4 branches, ouverture antérieure de l’anneau pelvien > 2, 5 cms + tr rotation postérieure, fractures bifocales de l’anneau pelvien ; Fixateur externe + artériographie. (mortalité 10 %) Flint L – Ann surg 1990 Burgess AR – J trauma 1990 4) Les lésions vasculaires périphériques. 5) Les lésions osseuses et de la face.

Pertes sanguines LESION PERTES EN ML Côte 100 Vertèbre avant-bras 250 Humérus 500 Tibia 1000 Fémur 2000 Bassin 500 à 5000

Une contusion de l’abdomen peut tuer n. En quelques minutes par choc et hémorragie foudroyante; n. En quelques heures, par hémorragie interne plus lente; n. En vingt-quatre heures, en quarantehuit heures, par péritonite généralisée ou hémorragie en deux temps. H. Mondor (Diagnostics urgents, 1928)

Plaies de l’abdomen

La plaie est elle pénétrante? Éviscération du contenu abdominal n Extériorisation de gaz, de liquide digestif, d’urine n Signes hémorragiques et d’irritation péritonéale n Rectorragie au TR, sang dans la sonde gastrique n Reconstitution du trajet pour les armes à feu n

Certaines plaies sont trompeuses Plaie thoracique antérieure et latérale sous la ligne mamelonaire n Plaie dorsale ou lombaire entre les omoplates et la partie extérieure des ailes iliaques n Plaie périnéale et fessière n

Examens complémentaires Biologie non contributive n Imagerie décevante n D’où l’importance de l’examen clinique complété par une exploration sous anesthésie locale

Conduite à tenir pratique n Laparotomie : n Laparoscopie : plaie par arme blanche si choc ou péritonite plaie par armes à feu pénétrante défect de la paroi abdominale plaie possiblement pénétrante n Surveillance : n Vaccination antitétanique patient conscient examen clinique normal

Ne pas induire de perte de chance pour le patient: n Savoir prendre une décision opératoire rapide sans examen complémentaire. n Faire le geste simple, rapide pour laisser la place à la réanimation, à la radiologie interventionnelle, à un transfert vers un plateau technique adapté.