Traumatismes artriels des membres infrieurs Docteur A SEGUIN
Traumatismes artériels des membres inférieurs Docteur A SEGUIN Service de chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hôpital Avicenne. Bobigny CAMU 2009
Revascularisation: pourquoi ?
Généralités • • Très peu étudiée 6, 4% des traumatismes graves de jambe Gravité: 59% d’amputation (Padberg, JVS 1992) Causes: AVP : 80% Balistique Iatrogène
Problèmes posés • Lésions musculo-cutanées => SEPSIS – Conditionnent le traitement orthopédique – Complications vasculaires • Passage des pontages • Recouvrement des vaisseaux • Viabilité des pontages
Problèmes posés • Lésions ostéo-articulaires • Lésions nerveuses • Polytraumatisme – Lésions encéphaliques – Anticoagulation ?
DOGMES • Membre traumatisé = examen vasculaire • Plaie sur trajet artériel = exploration • Fracture à grand déplacement = artériographie
Examen clinique • Examen de la plaie – Recherche d’hématome ou d’hémorragie extériorisée Doppler continu • Recherche de signes d’ischémie – – Pâleur, froideur, remplissage veineux du réseau d’aval Palpation des pouls : parfois trompeur Diagnostic parfois difficile si lésions neurologiques Lésion nerveuse = lésion vasculaire du paquet voisin • Doppler continu
L’artériographie • Meilleur examen • Contre-indications: – Instable – Hémorragie active – Ischémie sévère/évoluée Artériographie per-opératoire
L’artériographie • Normale • • Arrêt tronculaire Faux anévrisme FAV, fuite de PDC Rupture ss adv.
Principes thérapeutiques • Assurer la survie du patient – Assurer l’hémostase – Traiter l’ischémie • Préservation du membre
Technique de revascularisation • Matériel disponible – Veine autologue: VSI – Prothèse vasculaire: PTFE – Homogreffe artérielle ou veineuse
Technique de revascularisation • Prélèvement de saphène
Technique de revascularisation • Principes: – Contrôle de l’artère – Parage – Réparation sans tension – Couverture des vaisseaux
Technique de revascularisation • Lit d’aval
Technique de revascularisation • Réparation
Technique de revascularisation • Trajet des pontages – Anatomique – Extra-anatomique
Indications de revascularisation • Une lésion de l’artère poplité basse • Lésions des 3 axes de jambes • Une lésion du tronc tibio-péronier ou de deux axes de jambe, qui s'accompagne d'une ischémie sévère • =>revascularisation d’une A. tibiale • La lésion d'un axe compliquée d'un faux anévrysme, d'une fistule artério-veineuse.
LESIONS VEINEUSES • 40% des traumatismes artériels • Principes de réparation = artères • Réparation veineuse avant artérielle si possible – Veine poplitée
APONEVROTOMIES • • • Larges Au moindre doute Pression limite 45 mm. Hg ? (Matsen)
AMPUTATION D’EMBLÉE « Bon sens » • • Pas pour hémostase Délabrement musculo-cutané + osseux Lésions nerveuses irréversibles Aide de score (MESS) • Pronostic vital > membre (temps d’ischémie, relargage, hémorragie)
La littérature • Taux d’amputation en fonction du tableau clinique – Palberg (JVS 1992): 59 % (83% si ischémie aigue) – Gardes (AERCV 1998): 22% (42% si ischémie aigue 15% si ischémie sub aigue) • Taux d’amputation en fonction du nombre d’axes atteints – Keelley (J. Trauma 1993): 3 axes : 60 % – Gardes (AERCV 1998): 3 axes: 43%
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