Traumatismes artriels des membres infrieurs Docteur A SEGUIN
Traumatismes artériels des membres inférieurs Docteur A SEGUIN Service de chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hôpital Avicenne. Bobigny CAMU 2008
Revascularisation: pourquoi ?
Généralités • • Très peu étudiée 6, 4% des traumatismes graves de jambe Gravité: 59% d’amputation (Padberg, JVS 1992) Causes: AVP : 80% Balistique Iatrogène
Problèmes posés • Lésions musculo-cutanées => SEPSIS – Conditionnent le traitement orthopédique – Complications vasculaires • Passage des pontages • Recouvrement des vaisseaux • Viabilité des pontages
Problèmes posés • Lésions ostéo-articulaires • Lésions nerveuses • Polytraumatisme – Lésions encéphaliques – Anticoagulation ?
DOGMES • Membre traumatisé = examen vasculaire • Plaie sur trajet artériel = exploration • Fracture à grand déplacement = artériographie
Examen clinique • Examen de la plaie – Recherche d’hématome ou d’hémorragie extériorisée • Recherche de signes d’ischémie – Pâleur, froideur, remplissage veineux du réseau d’aval – Palpation des pouls : parfois trompeur – Diagnostic parfois difficile si lésions neurologiques – Lésion nerveuse = lésion vasculaire du paquet voisin • A répéter +++
A consigner par écrit • Heure du traumatisme • Mécanisme : – – Décélération Compression – écrasement Arrachement… Plaie pénétrante • Heure du début d’un point de compression ou d’un pansement compressif • Trajet entrée – sortie si plaie pénétrante • Toute modification de l’examen clinique • ATCD si interrogatoire de la famille possible sur place (AOMI ? )
Prise en charge pré-hospitalière • Assurer une hémodynamique – Remplissage vasculaire ++ • Hémostase – par compression manuelle directe sur la plaie – Pansement compressif seulement si hémorragie incontrolée • Désinfection + champs stériles • Maintenir la conscience +++ • Réaxer un membre + immobilisation temporaire • Laisser tout objet pénétrant
Où adresser le patient ? • Centre pluridisciplinaire • Description précise des lésions et du mécanisme – Centre endovasculaire parfois nécessaire à discuter avec le chirurgien vasculaire (embolisation petit bassin) • Souvent lésions associées – Chirurgie orthopédique – Chirurgie viscérale – Chirurgie vasculaire – Réanimation chirurgicale
Principes thérapeutiques • Assurer la survie du patient – Assurer l’hémostase – Traiter l’ischémie • Préservation du membre
L’artériographie • Meilleur examen • Contre-indications: – Instable – Hémorragie active – Ischémie sévère/évoluée Artériographie per-opératoire
L’artériographie • Normale • • Arrêt tronculaire Faux anévrisme FAV, fuite de PDC Rupture ss adv.
Technique de revascularisation • Matériel disponible – Veine autologue: VSI – Prothèse vasculaire: PTFE – Homogreffe artérielle ou veineuse
Technique de revascularisation • Prélèvement de saphène
Technique de revascularisation • Principes: – Contrôle de l’artère – Parage – Réparation sans tension – Couverture des vaisseaux
Technique de revascularisation • Lit d’aval
Technique de revascularisation • Réparation
Technique de revascularisation • Trajet des pontages – Anatomique – Extra-anatomique
Indications de revascularisation • Une lésion de l’artère poplité basse • Lésions des 3 axes de jambes • Une lésion du tronc tibio-péronier ou de deux axes de jambe, qui s'accompagne d'une ischémie sévère • =>revascularisation d’une A. tibiale • La lésion d'un axe compliquée d'un faux anévrysme, d'une fistule artério-veineuse.
LESIONS VEINEUSES • • • 40% des traumatismes artériels Principes de réparation = artères Réparation veineuse avant artérielle si possible – Veine poplitée
APONEVROTOMIES • • • Larges Au moindre doute Pression limite 45 mm. Hg ? (Matsen)
AMPUTATION D’EMBLÉE « Bon sens » • • • Pas pour hémostase Délabrement musculo-cutané + osseux Lésions nerveuses irréversibles • Pronostic vital > membre (temps d’ischémie, relargage, hémorragie) • Aide de score (MESS)
La littérature • Taux d’amputation en fonction du tableau clinique – Palberg (JVS 1992): 59 % (83% si ischémie aigue) – Gardes (AERCV 1998): 22% (42% si ischémie aigue 15% si ischémie sub aigue) • Taux d’amputation en fonction du nombre d’axes atteints – Keelley (J. Trauma 1993): 3 axes : 60 % – Gardes (AERCV 1998): 3 axes: 43%
Particularités de l’adulte mb sup • Véhicules à deux roues ou ski – Élongation et arrachement de la racine du membre supérieur – Tableau d’ischémie peu parlant car collatéralités nombreuses : examen des pouls +++ – Examen neurologique non discriminatif pour l’ischémie car atteinte nerveuse directe…
Particularité de l’enfant mb sup • Fracture de la palette humérale – Artère humérale basse souvent lésée – Contrôle du pouls radial après réduction et ostéosynthèse – Si absent = artériographie ou exploration chirurgicale
Traumatismes de l’aorte abdominale
Généralités • Fréquence : 0. 2% à 1. 8% • Polytraumatisme (AVP +++) • Sous estimées : retard diagnostique • Lésions associées 60% : « errance diagnostique » • 75% = ischémie aiguë + abdomen aigu – 35% de mortalité
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