Traumatisme psychologique et Cellule dUrgence MdicoPsychologique Dr Franois

Traumatisme psychologique et Cellule d’Urgence Médico-Psychologique Dr François ASSENS 1

Catastrophes et risques majeurs L’histoire de l’humanité est jalonnée de catastrophes. Le mythe du déluge atteste de l’empreinte de la notion de catastrophe dans notre mémoire collective. La destruction de Pompéi et d’Herculanum (79 apr JC) est l’occasion des premiers témoignages sur les comportements lors des catastrophes par Pline le Jeune. 2

Catastrophes naturelles et autres A la fin du XIXe, les accidents de chemin de fer sont à l’origine de l’étude des traumatismes individuels et de la création du terme de Névrose Traumatique (Oppenheim 1884) pour en décrire certaines des manifestations. 3

Catastrophes : effets psychiques Ces évènements suscitent chez les victimes et les impliqués des réactions émotionnelles et des comportements d’urgence : réactions immédiates, adaptées ou non, éphémères et sans séquelles ou inaugurant des troubles. 4

Catastrophes : effets psychiques Des réactions tardives réalisant des tableaux psychiatriques au premier rang desquels le syndrome de stress post-traumatique : pathologie chronique et invalidante. 5

Réaction immédiate : le stress normal Réaction adaptative, « normale » , de mobilisation des capacités du sujet pour faire face à une menace ou une agression avec : un versant physiologique : activation du système nerveux sympathique avec élévation du rythme cardiaque, du rythme respiratoire, de la tension artérielle; augmentation de la tension musculaire, libération de sucre dans le sang… 6

Réaction immédiate : le stress normal et un versant psychologique : réaction focalisatrice d’attention, mobilisatrice d’énergie, incitatrice à l’action, pour une issue utile : action appropriée (stratégie de mise hors danger) suivie d’un sentiment d’épuisement physique et psychique et d’une sensation de soulagement (euphorie). 7

Réaction immédiate : le stress dépassé Réaction de sidération Agitation désordonnée Fuite panique Action automatique… = réactions plus ou moins immédiates et bruyantes, souvent résolutives. 8

Réactions immédiates : manifestations névrotiques ou psychotiques Crise d’angoisse Agitation théâtrale Réaction phobique Perte de contact avec la réalité : état délirant, maniaque ou mélancoliforme. 9

Réactions immédiates : déstructuration de la conscience Etats oniroïdes ou confusionnels avec perte des repères de temps et d’espace, altération de la vigilance, conduites désadaptées. 10

Les répercutions subjectives immédiates Accompagnement d’un vécu souvent particulier : sentiment aigu d’impuissance, d’abandon sensation de honte, de culpabilité confrontation avec sa propre violence, sentiment de colère. 11

Catastrophe et vécu individuel La situation de catastrophe peut générer des réactions psycho-pathologiques spécifiques qui ont fait évoquer la notion de triple effondrement narcissique et de triple culpabilité (L. Crocq). 12

Catastrophe et vécu individuel Triple effondrement narcissique : – – – 13 Mythe d’immortalité et d’invulnérabilité Confiance dans la science, le progrès, le rôle protecteur de la société Confiance en autrui, dans la notion de solidarité

Catastrophe et vécu individuel Triple culpabilité : – – – 14 Culpabilité du survivant Culpabilité de sa propre réaction pendant l’événement Appartenance à un monde mauvais

Réactions tardives Développement différé d’affections plus insidieuses, de diagnostic plus difficile qui tendront vers la chronicité et dont le traitement, une fois les troubles installés, s’avère souvent décevant … le syndrome de stress post-traumatique. 15

Stress, trauma et pathologie posttraumatique Le développement d’un syndrome de stress post-traumatique signe l’existence d’un traumatisme psychique pathogène (trauma) au delà du choc émotionnel initial. Un même événement peut être traumatisant pour un individu et pas pour un autre, c’est la rencontre entre un sujet et une situation. 16

Stress, trauma et pathologie posttraumatique 17 L’événement devient traumatisme (trauma) en fonction de ses caractéristiques propres : brutal, imprévisible, source d’effroi, vécu de néantisation mais aussi en fonction d’éléments individuels: personnalité du sujet, histoire, résonance affective de l’événement, signification dans son système de valeur, vulnérabilité conjoncturelle.

Nature du traumatisme l l 18 Phénomène d’effraction et d’envahissement du psychisme par un afflux d’excitations violentes Déborde les capacités adaptatives Envahit le psychisme et s’y incruste comme « un corps étranger interne » La menace externe devient une menace intérieure

Nature du traumatisme Elément psychopathologique fondamental du traumatisme : confrontation à la représentation de sa propre mort dans les conditions particulières de l’événement, s’appuyant sur le fait que la mort n’a pas de représentation dans l’inconscient. 19

Le syndrome de stress posttraumatique l l l 20 conséquence directe du trauma perpétuation du stress initial qui devient facteur pathogène chronique avec manifestations anxieuses, réminiscences, remodelage de la personnalité, modifications du comportement, répercussions sur la vie affective et sociale tendance à la chronicisation co-morbidités : dépression, addictions forte prévalence dans la population générale

Le syndrome de stress posttraumatique l l 21 Prévalence dans la population générale (PG) : entre 1 et 14 % - 1/3 PG exposé à un traumatisme sévère sur la vie - 10 - 20 % développent un PTSD - 1/3 : évolution au long cours 10 à 15 % de séquelles chroniques mais de sévérité variable après une catastrophe

PTSD : Evolution l l l 22 Survenue à tout âge Début dans les six mois après le traumatisme, parfois plus Durée variable : 50 % de rémission spontanée en quelques semaines ou quelques mois ou prolongation éventuellement sur la vie entière

PTSD : critères de diagnostic l Définition du PTSD dans le DSM IV – A. le sujet e été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents : l l 23 1 - le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des éléments durant lesquels des individus ont pu mourir ou être gravement blessés ou bien menacés de mort, son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacées 2 - la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance et d’horreur

PTSD : critères de diagnostic l l l 24 B. Les symptômes d’intrusion… C. Les symptômes d’évitement… D. Les symptômes neuro-végétatifs… E. les symptômes des critères B, C, D durent plus d’un mois F. La perturbation entraîne une souffrance significative ou une détérioration du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines

Situation de catastrophe et aide médico-psychologique La prise en compte : - des possibles implications et répercussions psychopathologiques à court, moyen et long terme des catastrophes et accidents majeurs - de la souffrance psychologique des victimes blessées, indemnes ou des impliqués - du désarroi social face à de tels évènements a amené à la création des cellules d’urgence médico-psychologiques 25

Les Cellules d’Urgence Médico. Psychologiques (CUMP) « Dispositif gradué de prise en charge de l’urgence médico-psychologique au profit des victimes de catastrophes ou d’accidents impliquant un grand nombre de victimes et/ou susceptibles d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent » (circulaire du 28/05/1997). 26

Mise en place Création de la première cellule à Paris : 1995 Puis extension à tout le territoire national à partir de 1997 avec une cellule par département 27

Missions des CUMP l l 28 Prise en compte de la blessure psychique au même titre que la blessure physique pour un abord global des victimes Prise en compte de l’impact psychologique des situations de catastrophe Soutien psychologique aux équipes de secours Prévention de la pathologique post-traumatique

Organisation l Les trois piliers de la CUMP – – – l 29 un psychiatre référent départemental une liste de volontaires une procédure de déclenchement et un schéma type d’intervention Dispositif rattaché au SAMU

Organisation basée sur le volontariat Le dispositif repose sur l’implication et l’engagement de personnels essentiellement issus du secteur psychiatrique public se portant volontaire : – – 30 médecins, infirmiers, psychologues, assistantes sociales

Déclenchement de la Cellule l CUMP : dispositif de veille activé à l’initiative de – – l Schéma d’intervention inscrit dans les plans de secours départementaux – – – 31 SAMU Autorité Préfectorale plan rouge plan blanc plan orsec

La CUMP : pour qui, pourquoi, comment? 32

La CUMP : pour qui ? l l 33 Victimes, impliqués, témoins de catastrophes, accidents collectifs et/ou à fort retentissement psychologique Intervenants des équipes de secours Familles et proches Les attendants

La CUMP : pourquoi ? 34 l Intervention psychiatrique et prise en charge des réactions précoces l Intervention psychologique spécifique : déchocage psychologique et débriefing l Information, orientation des victimes et organisation des relais thérapeutiques

La CUMP : pourquoi ? 35 l Prise en charge des patients hospitalisés à l’Hôpital général l Soutien aux équipes de secours l Accompagnement auprès des familles et témoins

Prise en charge immédiate : le déchocage psychologique l l l 36 abord relationnel empathique, rassurant, non intrusif avec encouragement à la verbalisation des émotions moment de reprise de contact pour rendre la parole et permettre le retour à la réalité ramener la victime à une capacité de dialogue qui restaure son statut d’être humain vivant et communiquant

Prise en charge post-immédiate : le débriefing psychologique l l l 37 Intervention psychologique brève et ponctuelle En phase post-immédiate (24 -72 h) En individuel ou en groupe A visée préventive Sous forme de proposition active

Débriefing psychologique (suite) l l 38 Aide à la verbalisation, mentalisation de l’événement Fonction cathartique à l’encontre de l’effet de sidération psychique dû au choc But : éviter que l’événement ne se fixe sur un mode traumatique dans le psychisme du sujet Faire prendre conscience de la normalité des réactions et des symptômes présentés

Débriefing psychologique (suite) l l l 39 Permettre une mise à plat des tensions dans le groupe en contrôlant l’expression de certaines rancoeurs et en mettant fin à d’éventuelles rumeurs Remettre une information écrite sur les conséquences du stress Repérer les sujets fragiles qui pourraient faire l’objet d’une attention individualisée

L’urgence médico-psychologique en Aquitaine Référents départementaux : – – – 40 Gironde : Dr François ASSENS – CH Charles Perrens, Bordeaux Lot-et-Garonne : Dr Catherine MACORIG - CH La Candélie, Agen Pyrénées Atlantiques : Dr Catherine MARCANT - CH des Pyrénées, Pau et Dr Catherine LAMBIC - CH de la Côte Basque, Bayonne Dordogne : Dr Jean Marie LARIVIERE - CH de Périgueux Landes : Dr Christian LAFFONT - CH de Mont de Marsan

La Cellule d’Urgence Médico-Psychologique de la Gironde (CUMP 33) l l Mise en place en 1996 Plus d’une centaine de volontaires du secteur public issus – – – l l 41 du CH Charles Perrens du CH de Cadillac du CH de Libourne Des volontaires du secteur libéral Une large diversité d’actions

Quelques exemples d’interventions l Dans le cadre de plans de secours – – – l Catastrophes naturelles – 42 Blaye (Août 1997) explosion d’un silo à grains Port Sainte Foy (Sept. 1997) collision ferroviaire Belin Beliet (Août 2004) accident autocar Tempête de Décembre 1999

Quelques exemples d’interventions (suite) l Accueil de réfugiés – – l Braquages – l 43 Kosovo (Mai 1999) Côte d’Ivoire (Nov. 2004) Brinks (Janv. 1999) attaque à main armée d’un fourgon de transport de fonds Explosion dans un immeuble (La Bastide 1996, Mérignac 2003, Le Bouscat 2005), effondrement d’un immeuble en construction

Quelques exemples d’interventions (suite) l l l 44 Drames familiaux : suicide, homicide, infanticide Accidents industriels (explosion SNPE Oct. 99, explosion usine AZF Toulouse - Sept. 2001) Accidents en milieu professionnel : immolation d’une employée de banque, suicide d’un employé de la DDE, écrasement d’un ouvrier du BTP

Interventions en milieu scolaire ou parascolaire l l 45 Mort subite au cours d’activités sportives Suicide (collège, lycée, école de musique, foyer d’apprentis) Dans les suites d’homicides ou de tentatives d’homicide (infanticide, Salleboeuf, ados dont l’amie avait été tuée par le père, pré-ados venant de découvrir le cadavre d’un oncle) Accidents de transport scolaire et autre

Interventions en milieu scolaire ou parascolaire l l 46 Défenestration d’un enfant dans une résidence (Talence) Noyade au cours d’un stage de voile (Juil. 2001) Emoi collectif (méningite dans un collège, agression sexuelle dans une maternelle) Au décours d’une intervention pour une catastrophe naturelle (tempête de 99)

Catastrophes et risques majeurs Les catastrophes ou les évènements à fort retentissement émotionnel occasionnent des états de stress normaux ou pathologiques et de possibles traumatismes psychiques. Ces évènements justifient une attention toute particulière au plan psychiatrique et psychologique. 47

Place des Cellules d’Urgence Médico. Psychologiques l l 48 Une aide psychologique immédiate se justifie lors d’évènements graves à fort potentiel traumatique Dans les cas d’accidents collectifs ou avec retentissement sur un grand nombre de sujets la CUMP départementale est mobilisée Il s’agit d’une action de court terme qui sera éventuellement relayée par les dispositifs médicaux habituels Les drames individuels ou ne concernant qu’un cercle restreint justifient tout autant d’une attention médicopsychologique qui doit trouver une réponse dans le cadre des structures sanitaires classiques