TRAUMATISME DU REIN OBJECTIFS Savoir recher une lsion

TRAUMATISME DU REIN

OBJECTIFS �Savoir recher une lésion rénale devant tout traumatisme abdominal �Connaître l’apport de l’imagerie dans le diagnostic, le bilan et la surveillance de ces lésions �Savoir évaluer la gravité d’un traumatisme rénal bonne prise en charge

PLAN �INTRODUCTION �RAPPEL ANATOMIQUE �EPIDEMIOLOGIE �ETUDE CLINIQUE �MOYENS D’IMAGERIE �CLASSIFICATIONS �TRAITEMENT �SUIVI ET COMPLICATIONS �CONCLUSION

INTRODUCTION � le traumatisme rénal se voit dans 10% des traumatismes abdominaux � Mise en jeu du pronostic vital et fonctionnel selon la gravité de la lésion � Les étiologies: AVP, agressions, chutes; acc profess , acc sport � La clinique: douleur lombaire; Hématurie+++ � La tomodensitométrie: ex le plus performant pour: ◦ établir le bilan lésionnel ◦ évaluer la gravité du traumatisme � Le traitement conservateur est privilégié � Le suivi: clinique+scanner: !cpx vasculaires et uro néphrologiques secondaires

RAPPEL ANATOMIQUE

Lésions anatomiques élémentaires A. Contusion. B. Lacération superficielle avec hématome périrénal. C. Lacération profonde avec hématome périrénal. D. Fracture avec urohématome périrénal.

EPIDEMIOLOGIE � 8 à 10% des traumatismes fermés de l’abdomen. �Les traumatismes fermés > pénétrants �Adulte jeune de sexe masculin. �Le rein droit est plus exposé. �Les pathologies et les malformations rénales préexistantes: risque plus élevé

Mécanismes principaux: �Traumatismes fermés +++: ◦ impact direct Lésions parenchymateuses ◦ décélération Lésions vasculaires �Traumatismes pénétrants: ◦ Arme blanche ◦ Arme à feu

ETUDE CLINIQUE Trois signes doivent faire évoquer une lésion rénale: �Hématurie +++ �Douleur lombaire � Empatement lombaire (hématome)

MÉTHODES D’IMAGERIE

�Echographie doppler �Tomodensitométrie +++ �ASP �UIV �Artériographie �IRM

Echographie-doppler �Intérêt: �Evaluer la gravité du traum abd dans l’urgence �Recher des lésions viscérales associées �dépister des lésions rénales (hématome périrénal) �L’écho Doppler couleur: détecter des lésions du pédicule rénal : ◦ interruption du remplissage couleur au niveau du vaisseau lésé ◦ défaut de perfusion périphérique

�Avantages: �Limites : accessible; anodin ◦ opérateur dépendant, ◦ souvent limitée par la douleur et l’iléus réflexe, ◦ Ex de loge rénale difficile chez le polytraumatisé ◦ fiabilité insuffisante pour les lésions parenchymateuses

Tomodensitométrie c’est l’examen clé +++ (meilleure sensibilité Dc) Intérêt: ◦ Le bilan lésionnel précis ◦ Le bilan fonctionnel de l’appareil urinaire ◦ La mee d’une éventuelle fuite DPC. ◦ Le bilan des lésions associées ◦ Le suivi des lésions

Technique: �Le scanner hélicoïdal multidétecteurs avec un indice de reconstruction fin est le plus performant �Quatre phases: ◦ ◦ sans injection: lésions hémorragiques; CE temps artériel: opacificat. AR, réhaussem cortical ◦ temps parenchymateux ◦ temps excrétoire: fuite urinaire PDC �Un ASP complète l’examen �Des reconstructions sagittales et coronales : situer les lésions rénales complexes

Abdomen sans préparation �Peu sensible et peu spécifique �Recher: ◦ Fractures osseuses (rachis, cotes) ◦ Corps étrangers ◦ Signes indirects d’atteinte rénale : -effacement de la ligne du psoas, -élargissement d’une silhouette rénale

Urographie intraveineuse �détrôné par le scanner spiralé �Rarement utilisé en urgence (pfs: per-op) �Rentabilité Dc faible �Permet : ◦ Repérer le niveau lésionnel d’une atteinte de VE ◦ Détecter les lésions rénales majeures ◦ Détecter séquelles

Artériographie �Elle n’a plus de place en 1 ere intention dans le DC (remplacée par scanner) �examen invasif �Permet un bilan vasculaire et fonctionnel des reins �Indication: ◦ ◦ la persistance d’un état de choc mal expliqué +++ une hématurie secondaire très abondante cartographie pré-opératoire. un geste thérapeutique interventionne( embolisation)

IRM �Pas d’indication actuelle dans le traumatisme rénal (sauf si allergie sévère au PDC iodé) �Grande sensibilité pour différentier l’hématome, l'ischémie et l’urinome �Coût élevé, accessibilité difficile

RÉSULTATS D’IMAGERIE

�Lésions parenchymateuses contusion / hématome (capsule intact) lacérations / fractures (capsule rompue) �Hématomes extra parenchymateux L’hématome sous capsulaire L’hématome péri rénal L’hématome para rénal �Les lésions vasculaires Lésions de l’artère rénale Lésions la veine rénale �Ruptures de la jonction pyèlo-urétérale

I-Lésions parenchymateuses A- les contusion parenchymateuses �Echographie+/-: zone hypoéchog mal définie, svt hétérog �TDM +++: zone à limites flous -C: zone h+dense +C: non réhaussée

B-hématome intra parenchymateux. �Echographie: ◦ zone hyperécho hypo/anéchogéne �TDM: zone bien limitée C-: h+dense C+: non réhaussé

C- les lacérations parenchymateuses �Echo: ◦ mal visible ◦ zone hypoéchogène qui altère le contour du rein �TDM: ◦ lésion linéaire h-dense non rehaussée

Lacérations rénales avec hématome périrénal

TDM +C, temps parenchymateux : lacération profonde de la lèvre postérieure du rein gauche avec hématome périrénal

D Les fractures rénales �lacérations profondes une solution de continuité du rein �TDM +++: bandes hypodenses hétérogènes, non rehaussées, séparant deux fragments rénaux. �des zones d’ischémie rénales: �A ◦ ◦ svt associées préciser: La topographie exacte, les rapports avec les Vx hile et la VE

�Echo: Lignes hétérogènes permet rarement un bilan précis des lésions: ◦ ne visualise pas la fuite urinaire ◦ et n’apprécie pas l’ischémie rénale

Fracture rénale gauche compliquée d’un hématome péri rénal hyperdense avec infarctus cortical (traumatisme pénétrant)

II-Hématome extra parenchymateux �la capsule respectée hémorragie se collecte en hématome sous capsulaire. �la capsule rompue hématome diffuse dans l’espace rétro péritonéal périrénal puis pararénal

A L’hématome sous capsulaire � Collection biconvexe excentrée, à limites nettes déformant harmonieusement les contours du rein sans le déplacer. �Son aspect varie avec son ancienneté: �Echo: h+échog h-échog �TDM: h+dense h-dense absence de PDC

TDM +C, temps parenchymateux : hématome sous-capsulaire déformant les contours du rein droit.

B L’hématome périrénal �Comble la graisse périrénale, sans déformer les contours du rein. �Si abondant, il peut déplacer le rein et diffuser dans les espaces adjacents (l’espace pararénal postérieur+++). �Les collections de la partie interne de la loge rénale: �lésion du pédicule, �lésion du bassinet ou de la jonction PU

TDM +C, temps parenchymateux : lacération du pôle supérieur du rein droit avec hématome périrénal.

C L’hématome pararénal �Situé en dehors des fascias pararénaux �Son origine peut être extra rénale: ◦ Postérieur: ostéo-musculaire. ◦ Antérieur: duodéno-pancréatique, hépatique

III- Lésions vasculaires �Les lésions du pédicule rénal peuvent intéresser l’artère et/ou la veine rénale �TDM: défaut de réhaussement du parenchyme rénal avec un rein de taille et contours normaux.

I/ Lésion artérielle: ◦ décélération rapide rupture intimale dissection rapide suivie de thrombose (1/3 proximal AR+++) �TDM: +++ ◦ Dissection : rétrécissement régulier et +/- complet de lumière artérielle ◦ thrombose complète: seule la partie prox s’opacifie ◦ Rupture complète: extravasation PDC ds hématome � Echographie-Doppler: +/- ◦ Dissection : Dimunit calibre + accelerat vitesse flux

Échographie rénale en mode doppler couleur : formation arrondie vasculaire circulante correspondant au pseudoanévrisme. TDM temps néphrographique : formation arrondie, médiorénale droite, de contours nets et de densité comparable à celle de l’aorte : pseudoanévrisme rénal droit.

TDM+C, temps parenchymateux : défaut de rehaussement de la partie postérieure du rein gauche correspondant à une ischémie segmentaire

2/ La thrombose veineuse rénale �Responsable d’une stase d’amont avec arrêt d’excrétion urinaire. �Echo-doppler: mee le thrombus �TDM: ◦ Le thrombus: +/-visible: veine rénale élargie + zone spt h+dense et non rehaussé ◦ Le rein augmenté de volume. ◦ La néphrographie: faible, puis croissante + prolongée ◦ L'opacification pyélocalicielle : faible ou absente

IV-rupture de la jonction pyélo-urétérale �Svt : décélération qui étire le pédicule rénal. � l’enfant+++ (en particulier Sd JPU) � imagerie: ◦ extravasat°de PDC visible au temps excrétoire (≠ fuites vasculaires: précoce) ◦ L’urine opacifée se collecte à la partie moy de l’espace périrénal fuse autour de l’uretère ◦ Rupture complète: uretère non opacifié

CLASSIFICATIONS

Plusieurs classifications radio anatomiques pour évaluer la sévérité des traumatismes du rein : ◦ Classification de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST): consensus 2004 ◦ Classification de Federle ◦ Classification de Chatelain Pratique: description radioanatomique+++

Classification de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST) � Grade I ◦ Contusion rénale ◦ Hématome sous-capsulaire non expansif ◦ Pas de lacération parenchymateuse � Grade II ◦ Hématome périrénal, non expansif ◦ Lacération du cortex < à 1 cm de profondeur sans fuite urinaire � Grade III ◦ Lacération du cortex > à 1 cm sans fuite urinaire � Grade IV ◦ Lacération s’étendant au système collecteur(fuite urinaire) ◦ Lésion segmentaire vasculaire avec infarcissement rénal ◦ Lésion pédiculaire vasculaire avec hématome contenu ◦ Thrombose artérielle pédiculaire sur dissection � Grade V ◦ Avulsion du pédicule vasculaire rénal

Lacération mineure (Grade II) contusion parenchymateuse ( Grade. I)

Grade II

Grade III

Grade IV TDM +C: A. Temps parenchymateux : fracture complète avec hématome périrénal. B. Temps tardif : fuite urinaire du produit de contraste.

Classification de Federle Grade I Contusions ou lacération parenchymateuses sans atteinte ni rupture de la voie excrétrice Hématomes sous-capsulaire � � Grade II Lésions parenchymateuses communiquant avec les voies excrétrices. On observe alors des fuites extra-urinaires de produit de contraste Grade III Lésions fracturaires complexes ou lésions vasculaires pédiculaires - Séquestres parenchymateux avec urohématome souvent important : risques secondaires de compression du parenchyme, des voies excrétrices ou des vaisseaux pédiculaires - Lésions vasculaires artérielles avec rupture complète ou lésion sous-adventitielle : risque d’ischémie aiguë dans le premier cas et de thrombose artérielle dans le second - Lésions vasculaires veineuses : risques de thrombose veineuse et de fistule artérioveineuse � Grade IV Lésion de la voie excrétrice principale Rupture de la jonction pyélo-urétérale ou avulsion du bassinet �

Classification de Chatelain � Stade I Contusions légères avec intégrité de la capsule rénale. I a : rupture de la voie excrétrice I b : intégrité de la voie excrétrice � Stade II Traumatismes rénaux de moyenne gravité avec rupture de lacapsule rénale mais sans lésion vasculaire intrarénale II a : rupture de la voie excrétrice II b : intégrité de la voie excrétrice � Stade III Contusions graves, avec lésion capsulaire, du parenchyme etde la voie excrétrice - rein multifracturé avec séquestre parenchymateux - lésions de la voie excrétrice importantes - infarcissement rénal � Stade IV Lésions pédiculaires IV a : rupture artérielle complète IV b : rupture artérielle partielle (intima) IV c : rupture veineuse

TRAITEMENT

Le traitement dépend de : ◦ L’état hémodynamique ◦ Le bilan radiologique 1/ ttt conservateur: �Indication : ◦ Stabilité hémodynamique ◦ Lésions radiologiques : Grade I, II et III

2/ Artériographie avec embolisation � Indication : lésions rénales grades IV et V. � But : ◦ Arrêter un saignement actif ◦ Éviter un geste chirurgical 3/ Néphrectomie d’hémostase �Indication : ◦ ◦ ◦ Instabilité hémodynamique. En cas échec du traitement conservateur Les grades IV non contrôlables par embolisation Les grades V Reprise hémorragique différée après embolisation

SUIVI ET COMPLICATIONS

Le suivi : ◦ systématique dans les mois qui suivent le traumatisme ◦ Clinique +/- imagerie selon degré gravité complications ◦ ◦ ◦ ◦ secondaires: La nécrose d’un fragment dévitalisé La nécrose totale avec HTA secondaire Atrophie rénale Pseudo anévrisme artériel Fistule artério-veineuse Infection de l’uro-hématome Fistule urinaire liée à une plaie du système collecteur ◦ Avulsion de la jonction pyélo-urétérale méconnue initialement

CONCLUSION

Traumatisme rénal Pc vital / Pc fct Scanner = ex choix Sévérité du traumatisme rénal État fonctionnel du rein controlatéral Lésions viscérales associées Contrôle évolutif des lésions et recherche des complications