TRAUMATISME ABDOMINAL A PRIORI SIMPLE JeanLouis CAILLOT Service
TRAUMATISME ABDOMINAL A PRIORI SIMPLE Jean-Louis CAILLOT Service d’Urgences Chirurgicales Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier Lyon-Sud 69495 Pierre Bénite - FRANCE INRETS - UCBL UMR 9002
Traumatisme fermé isolé de l’abdomen PROBLÈME COMPLEXE
Traumatisme fermé isolé de l’abdomen • • • Mécanismes lésionnels Examen clinique Examens biologiques Examens d’imagerie CONDUITE À TENIR PRATIQUE
Mécanismes lésionnels • Choc direct • Décélération • Hyperpression • Cisaillement CONTENANT : • paroi abdominale • auvents chondro-costaux • pelvis • colonne lombaire CONTENU : Viscères abdominaux intra- et rétropéritonéaux
Mécanismes lésionnels • Choc direct • Décélération • Hyperpression • Cisaillement
Mécanismes lésionnels • Choc direct • Décélération • Hyperpression • Cisaillement
Mécanismes lésionnels • Choc direct • Décélération • Hyperpression • Cisaillement
Diaphragme thoraco-abdominal Diaphragme pelvien Rupture des viscères « creux » pleins : - estomac - vessie - intestin
Mécanismes lésionnels • Choc direct • Décélération • Hyperpression • Cisaillement
Mécanismes lésionnels • Choc direct • Décélération • Hyperpression • Cisaillement ASSOCIES
Examen Clinique • Airway • Breathing • Circulation Victime • Consciente • Respire normalement • Sans signe de détresse circulatoire Pas de déficit neurologique, pas d’autre lésion associée
Interrogatoire • • Mécanisme lésionnel +++ Douleur abdominale spontanée (siège) ATCD médicaux et chirurgicaux VAT Allergies (iode +++) Médicaments (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants) Date des dernières règles
Inspection • Excoriations cutanées • Ecchymoses • Hématomes • Face antérieure de l’abdomen • Flancs • Dos
Palpation
Parfois pas de défense en présence d’un hémopéritoine (intoxication éthylique ou médicamenteuse) Parfois défense due à une contusion pariétale
Percussion tympanisme du creux épigastrique gastroparésie matité des flancs hémopéritoine Auscultation bruits intestinaux présence rassurante
Touchers Pelviens Bandelette Urinaire
• Examen clinique réalisé par un médecin expérimenté • Résultat consigné dans le dossier médical ANTALGIQUES
Examens Biologiques • « Bilan pré-opératoire » • Valeurs de référence initiales
Examens Biologiques • • NFS ionogramme Coagulation (TP, TCA, fibrinogène) Goupe sanguin et contrôle de groupe, ACI Amylases βHCG Alcoolémie ± Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)
Interprétation Hb et Hc hémorragie interne (mais au début) GB aucune signification Amylases contusion pancréatique ou rupture du tube digestif βHCG contre-indique Rx OH examen clinique faussement rassurant
Examens d’Imagerie • Radiographie du thorax de face • Abdomen sans préparation couché de face • Echographie • Scanner abdomino-pelvien
Radiographie du thorax de face • Fractures dernières côtes • Épanchement pleural • Rupture du diaphragme
ASP couché de face • • Fractures des apophyses costiformes Tassement vertébral Fracture du bassin Effacement de l’ombre des psoas Dilatation gastrique Bon positionnement de la SNG Anse(s) sentinelle(s)
Échographie abdominale et pelvienne • Recherche un épanchement intra-abdominal (sensibilité 87% et spécificité 100%) Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): 447 -51 • En l’absence d’épanchement: intégrité des viscères pleins (Foie et Rate)
FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma • • Péricardique Péri hépatique Péri splénique Pelvien Épanchement oui /non Remplace le lavage péritonéal J Trauma 1999, 46(3), 466 -472
Scanner Abdomino-Pelvien Si doute à l’échographie Chez un patient hémodynamiquement STABLE • • • FOIE +++ RATE +++ PANCRÉAS ++ VISCÈRES CREUX +/VESSIE : injection intra-vésicale de produit de contraste
CONDUITE À TENIR PRATIQUE
Examen Clinique victime consciente, respiration normale, hémodynamique stable, TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE Alcool, Toxiques non Anticoagulants Antiagrégants oui Hématurie à la Bandelette oui non Douleur Abdominale non Contusion Abdominale Bénigne oui Lésion intra-abdominale possible Sortie «éclairée»
Lésion intra-abdominale possible non Circuit normal URGENCE Radio thorax, ASP Examens biologiques Défense non oui non Anémie ßHCG + oui URGENCE Echographie (FAST) Epanchement oui non Echographie détaillée Amylases élevées
FAST non Epanchement Echographie détaillée oui non Hémodynamique Stable Lésion Viscérale non SCANNER oui Amylases élevées oui ßHCG+ TDM abdo-pelvienne Indication Opératoire non oui URGENCE Bloc Opératoire Surveillance
DISCUSSION
n’est pas un traumatisme abdominal à priori simple. . . • • • Traumatisme pénétrant Fracture du bassin Victime inconsciente Détresse respiratoire Polytraumatisé Instabilité hémodynamique
Femme enceinte • Utérus gravide = cible privilégiée • Augmentation de la volémie TA faussement rassurante • Rupture utérine Hématome rétro-placentaire • Avis gynéco-obstétrical échographie-döppler • Monitorage si > 20 SG
Lavage péritonéal • Impossibilité matérielle ou logistique de FAST • Toujours chirurgical Ponction-lavage
Controverses • Scanner systématique sortie précoce ? • Place de la cœlioscopie ? – Chirurgie – Technicité supérieure à la laparotomie – Ce n’est qu’une voie d’abord – Conversion au moindre doute !
CONCLUSION Contusion abdominale bénigne Diagnostic d’élimination SORTIE ÉCLAIRÉE Facteur de risque (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants) Signe d’appel (hématurie, douleur abdominale) INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE
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