TRAUMAS ABDOMINAL PEL VE TRAUMA RAQUIMEDULAR MMII E

TRAUMAS: ABDOMINAL, PEL VE, TRAUMA RAQUIMEDULAR, MMII E MMSS

A gravidade dos traumatismos abdominais baseia-se especialmente na possível existência de uma lesão visceral, capaz de produzir alterações gerais graves como são as peritonites ou as hemorragias. O abdômen é uma cavidade que contém órgãos sólidos, tais como, fígado, baço, pâncreas, rins, e órgãos ocos (esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como diafragma, pelve, coluna e alguns vasos calibrosos - aorta, artérias ilíacas, vasos mesentéricos, veia cava. As lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte imediata por hemorragias e choque ou, tardiamente, por infecção. As lesões abdominais ocorrem muitas vezes em associação com outras, principalmente do tórax. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax, bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica. TRAUMA ABDOMINAL

Trauma Abdominal Fechado ● Diretos: Por exemplo, às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes. ● Indiretos: São de especial consequência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito. Este tipo de trauma, também conhecido como contusão do abdômen, ocorre quando há transferência de energia cinética, através da TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL

parede do abdômen, para os órgãos internos, lesando-os. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos, como painel, cinto de segurança abdominal, volante de veículos, choque de objetos contra o abdômen em atividades esportivas, agressões, ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças, gangorras). Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis, como muros, telhados e andaimes, levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas, nos seus pontos de fixação. Enfim, qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia, lesando órgãos intra-abdominais. O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve, que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio, sem sinais externos de hemorragia. O diafragma, músculo que separa o tórax do abdômen, pode romper-se em contusões abdominais de vísceras, fazendo migrar o abdômen para o tórax, comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação. TRAUMA ABDOMINAL

Penetrantes: Afetam o peritônio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior. É quando ocorre solução de continuidade, ou seja, a penetração da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas. TRAUMA ABDOMINAL ABERTO

Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera , lesando órgãos e estruturas. Lembrar sempre que o projétil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do tórax associadas ao abdômen. O ponto de penetração refere-se não somente à parede anterior do abdômen como também à parede lateral e à região dorsal ou lombar. Objetos introduzidos na vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal, pela lesão dessas estruturas, com grave repercussão. As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos, fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes, alimentos, bile, suco gástrico e pancreático e urina), o que provoca a infecção conhecida por peritonite, assim como de estruturas sólidas (fígado, baço, pâncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo após o trauma. TRAUMA ABDOMINAL ABERTO PERFURANTE

TRAUMA ABDOMINAL ABERTO PERFURANTE

Nem todo trauma do abdômen, seja ele aberto ou fechado, leva a lesões internas. Mas se estas ocorrem, põem em risco a vida do paciente, pela perda de sangue em quantidade e velocidade variáveis ou por infecção em consequência do extravasamento de conteúdo das vísceras ocas. Tanto a presença de sangue como de outras secreções (fezes, suco gástrico, bile ou urina) provocam sintomas abdominais mais ou menos intensos. O grande problema é que esses sintomas podem ser leves, outras vezes progressivos; em outras situações, como em vítimas inconscientes devido a traumatismo do crânio ou a intoxicação por álcool ou drogas, ou em vítimas com lesão da coluna e da medula espinhal, cuja sensibilidade esteja alterada, esses sintomas estariam diminuídos, alterados ou ausentes. Isso faz com que o trauma do abdômen leve frequentemente a lesões que passem despercebidas numa avaliação inicial, agravando as condições da vítima ou até contribuindo para a sua morte, em razão de hemorragias ocultas, não-controladas, com perda contínua de sangue, ou por infecção. SINAIS E SINTOMAS DO TRAUMA ABDOMINAL

Em algumas circunstâncias, a hemorragia inicial após o trauma estaria contida por uma carapaça, limitando o sangramento. Após algum tempo, que varia desde alguns minutos até algumas horas, essa carapaça rompe-se permitindo uma segunda hemorragia, desta vez não-limitada pela carapaça, levando à morte rápida, se não for controlada. Este mecanismo, conhecido como ruptura em dois tempos, aparece mais freqüentemente nos traumatismos do baço. Exemplificando: uma vítima que esteja bem na primeira avaliação no local do acidente desenvolve, durante o transporte ou na chegada ao hospital, hemorragia abdominal interna súbita, sem sinais ou sintomas prévios. SINAIS E SINTOMAS DO TRAUMA ABDOMINAL

A pelve é formada pelo arcabouço pélvico e pelas estruturas contidas na cavidade pélvica. PELVE

A pelve é formada pelo arcabouço pélvico e pelas estruturas contidas na cavidade pélvica. O arcabouço pélvico inclui os ossos da bacia (ossos ilíaco, ísquio e púbis) e o sacro, que formam uma cavidade protetora dos órgãos internos. Nos orifícios posteriores sai a inervação da perna e pela parte anterior a irrigação arterial e venosa. Pela pelve passam as artérias que levam a irrigação aos membros inferiores através dos ramos da artéria ilíaca. Os órgãos contidos na cavidade pélvica são bexiga, reto e órgãos genitais internos (útero, ovário e trompas nas mulheres e próstata nos homens). PELVE

Fratura pélvica pode acompanhar o trauma de alta energia, representando situação potencialmente grave e com alto grau de morbimortalidade. Outras fraturas são também comumente encontradas em vítimas de trauma grave e precisam ser investigadas. A abordagem precoce do trauma pélvico depende da correta identificação da causa de instabilidade do paciente. Este relato descreve a abordagem de jovem vítima de politraumatismo atendida no Hospital Risoleta Tolentino Neves após queda de viaduto, em especial de sua correlação com as lesões pélvicas e sua abordagem. PELVE

As fraturas de anel pélvico são responsáveis por 3 a 8% do número total de traumatismo envolvendo o sistema esquelético, entretanto, até 20% dos politraumatizados graves podem apresentar esse tipo de fratura, mostrando a sua relação com impactos de alta energia e lesões em mais de um sistema orgânico. A fratura grave de pelve deve, portanto, ter abordagem multidisciplinar e ser identificada precocemente. PELVE

O trauma sobre a coluna pode produzir sintomas e sinais resultantes da lesão das raízes nervosas ou do parênquima da medula espinhal. As lesões medulares, normalmente associadas a fraturas ou luxações da coluna vertebral, se agrupam em dois tipos fundamentais, a saber: a) os traumatismos diretos, cujos ferimentos podem ser provocados por projeteis de arma de fogo, arma branca, estilhaços ou outros projeteis penetrantes, por fratura ou luxação de corpos vertebrais; TRAUMA RAQUIMEDULAR

a) os traumatismos indiretos, provenientes de lesões que resultam na violenta flexão ou extensão de coluna ocorridos em quedas, mergulhos, acidentes automobilísticos, podendo a coluna ser lesada em partes com apresentação em nádegas. Segundo LOB, 93% dos casos são traumatismos indiretos sobrando apenas 7% para os traumatismos diretos. TRAUMA RAQUIMEDULAR

A lesão direta da medula por projeteis ou por compressões de fraturas luxação, produz grau invariável de acometimento medular. Pode haver secção transversa, completa ou incompleta, ao nível dos segmentos afetados, ou hemorragia para dentro da medula, na região do traumatismo e dos segmentos vizinhos. A aparência da medula, ao nível do traumatismo, está sujeita a variações dependendo da natureza do mesmo. Pode parecer edemaciada e intumescida, se não estiver comprimida pela vértebra fraturada ou por espículas ósseas. Quando a medula foi lesada por projétil ou esmagada pela vértebra, os segmentos afetados aparecem amolecidos e polposos ou a medula poderá estar completamente seccionada. As lesões graves da substância branca ou de segmentos da medula são seguidas por degeneração secundária das fibras dos tratos. Os segmentos acima do nível da lesão mostram perda das fibras do funículo posterior e, em menor grau, do funículo lateral, enquanto que a degeneração dos segmentos abaixo do nível de lesão confinam-se aos funículos lateral e anterior. TRAUMA RAQUIMEDULAR

As lesões medulares podem dividir-se em: 1. Lesões extramedulares 2. Lesões medulares que podem ser total ou parcial 1. Total secção completa da medula Esmagamento transversal total da medula CLASSIFICAÇÃO RAQUIMEDULAR

Parcial Concussão 1. Contusão 2. Laceração 3. Compressão 4. Hematomielia 5. Outras Hemorragias 6. Edema e Congestão CLASSIFICAÇÃO RAQUIMEDULAR

São múltiplas as classificações dadas, nas lesões extramedulares traumáticas; entre as mais conhecidas devem ser citadas as de LIECHTI, NICOLL, WATSON JONES e BOHLER. A que talvez nos permitem formar uma idéia mais clara sobre a ação do trauma é a formulada por LOB, que distingue os tipos seguintes: LESÕES EXTRAMEDULARES

1. Contusões e distorções sem lesões esqueléticas visíveis radiologicamente. 2. Lesões discais separadas 3. Lesões separadas do corpo vertebral 4. Fraturas do corpo vertebral e lesões discais 5. Lesões dos diversos elementos vertebrais: LESÕES EXTRAMEDULARES

Fratura do corpo com lesões simultâneas dos arcos posteriores com atingimento do aparelho ligamentoso e muscular. Luxação do corpo vertebral com fraturas e lesões unilaterais ou bilaterais dos arcos posteriores e arrancamento do disco. 1. Luxações vertebrais. 2. Lesões separadas a nível dos arcos posteriores. Atualmente admite-se que a máxima freqüência lesional traumática reside na zona de trânsito toraco lombar; assim na estatística de MAGNUS as lesões localizadas nas IIT, XII T, e II L, representam dois terços dos casos. Sabe-se que as lesões podem atingir uma só vértebra, contudo podem atingir várias vértebras simultaneamente. LESÕES EXTRAMEDULARES

As fraturas luxações das vértebras provenientes dos traumas raquimedulares podem acompanhar-se de lesões da medula e das raízes nervosas em virtude de concussão ou contusão medular. As mesmas lesões podem decorrer devido ao desvio das lâminas ou dos corpos vertebrais ou, algumas vezes, de material do disco intervertebral deslocado para frente ou então pelo deslocamento para trás do ligamento amarelo. LESÕES MEDULARES

A medula ou as raízes nervosas podem lesar-se pela pressão de osso, disco ou ligamento. O estudo clínico e radiográfico, que são bases do tratamento deverão distinguir as lesões provocadas. 1. Concussão - é quando após o trauma, há perda temporária da função medular, sem alterações anatômicas macroscópicas, clinicamente é traduzida por parapaplegia (às vezes tetraparesia ou tetraplegia) de aparecimento súbito, seguindo-se de recuperação completa, normalmente em poucos minutos. LESÕES MEDULARES

1. Contusão - Nesta lesão, há alterações anátomo-patológicas, como hemorragias na piamater e edemas secundários a traumas direto da medula, que se choca contra o canal vertebral e recebe alguma compressão por fragmentos ósseos ou corpos estranhos. A paraplegia ou tetraplegia, resultante, apresenta recuperação subtotal em dias, semanas ou meses, sendo usual a permanência de algumas seqüelas, cuja intensidade corresponde ao grau de contusão e de interrupção microscópia de fibras nervosas. LESÕES MEDULARES

Laceração - Há interrupção macroscópia da continuidade da medula, associada a edema e hemorragias. A laceração pode ser parcial ou total e, neste último caso, corresponde a secção completa da medula, com resultante paraplegia ou tetraplegia permanente. Resulta de feridas penetrantes ou de esmagamento da medula por fragmentos ósseos. A área lacerada será tomada por fagócitos e pigmentos sangüíneos, seguindo-se formação de cicatrizes mesodérmicas e gliais. LESÕES MEDULARES

Compressão - A compressão aguda se dá pela súbita presença, dentro do canal vertebral, de corpos estranhos ( projéteis de arma de fogo), de fragmentos ósseos afundados, ou de disco intervertebral agudamente herniado na linha mediana. Fraturas com luxação, modificando o trajeto normal do canal que a medula ocupa, usualmente, além de comprimi-la, produzem lacerações, edemas e hemorragias. Compressão sub-aguda resulta da presença de hemorragias espidurais, sub-durais ou intramedulares ( hematomielia ou de edema e congestão). Compressão de aparecimento tardio usualmente está relacionado a hérnia de disco. De onde se conclui que operações descompressivas podem proporcionar maior oportunidade de recuperação para alguns pacientes. LESÕES MEDULARES

. Hematomielia - É a hemorragia dentro da substância da medula. Mais comum na região cervical, atinge, principalmente, a substância cinzenta, comprometendo um ou vários segmentos. A sintomatologia pode ter início brusco ou progressivo, na dependência da extensão da hemorragia a outros segmentos, acima e abaixo do comprometimento inicial. Uma vez firmado o diagnóstico de hematomielia, o prognóstico torna-se relativamente favorável, sem indicação para cirurgia. Com o tempo, o sangue se fluidifica cada vez mais e se reabsorve; por vezes persiste uma cavidade com fluido, assemelhando-se a uma seriengomielia. LESÕES MEDULARES

Outras hemorragias - As hemorragias epidurais ou subdurais podem causar compressão sub-aguda da medula. Seu conhecimento é importante para indicação cirúrgica precoce. Mais comuns em associação com outras lesões medulares e vertebrais, podem, entretanto, ocorrer isoladamente em traumatismos fechados. Devem ser suspeitados particularmente quando há progressão da sintomatologia neurológica algumas horas após o traumatismo e presença de dores radiculares. Em pacientes sem corpos estranhos ou afundamentos de fragmentos ósseos no canal vertebral, uma prova de QUECKENSTEDT STOOKEY que revela um bloqueio, sugere a presença de hemorragia epidural ou subdural. Hemorragias subaracnóideas, demonstradas por líquor hemorrágico, freqüentemente acompanham outras lesões, inclusive hemorragias subdurais quando ocorre algumas laceração na aracnóide. LESÕES MEDULARES

Edema e Congestão - Geralmente acompanham contusão, laceração ou compressão da medula. Nos casos de lesões menos graves o edema pode ser o responsável pela progressão de sintoma neurológico e exigir uma cirurgia descompressiva. LESÕES MEDULARES

O estudo do diagnóstico dum trauma raquimedular, muitas vezes não basta um estudo minucioso, atento e metódico do paciente, pois comete-se mais erros por insuficiente observação do que por tirar conclusões falsas de fatos bem observados, uma vez que a maior parte dos erros cometidos provem da falta de método, do espírito de observação e muitas vezes da própria imperícia e negligência do examinador. Para minorarmos tal falha, utilizaremos a seguinte sistematização, ao lidarmos com o paciente: Anamnese rigorosa, cuidadoso exame físico, minucioso exame neurológico e por fim, utilizaremos os exames complementares, dos quais os fundamentais são: radiografias de coluna, raquiocentese, mielografia, tomografia computadorizada de coluna, mielotomografia e ressonância nuclear magnética da coluna. DIAGNÓSTICO

MMII-Membros Inferiores MMSS-Membros Superiores MMII, MMSS

Os traumas de grande energia têm aumentado de maneira significativa nas últimas décadas, principalmente devido a acidentes automobilísticos e motociclísticos. As vítimas de trauma podem apresentar ferimentos de gravidade e localização variadas, sendo os membros inferiores um importante sítio de lesões. Estas podem variar de simples soluções de continuidade da pele a grandes perdas teciduais e exposição de estruturas nobres 1, 2. A gravidade das lesões e as dificuldades do tratamento exigem do profissional conhecimento e familiaridade com técnicas reparadoras, tornando as reconstruções dos membros inferiores um desafio para o cirurgião. A escassez de tecidos adjacentes é uma das dificuldades na busca da reconstrução. Os membros inferiores apresentam características anatômicas peculiares que tornam sua reconstrução um tema complexo. Dentre estas, podem-se citar a necessidade de suportar o peso do corpo, a maior propensão ao desenvolvimento de trombose venosa profunda, problemas de estase venosa e edema crônico, ocorrência frequente de aterosclerose e difícil regeneração nervosa. É essencial conhecer detalhadamente as estruturas anatômicas, a etiopatologia da lesão e dispor de uma equipe multidisciplinar em todo o processo de reconstrução e reabilitação. A recuperação funcional deve ser sempre procurada, independente do tratamento proposto, seja reconstrução ou amputação. TRAUMAS MMII

Amputações traumáticas de membros superiores são eventos raros, de baixa mortalidade quando consideradas isoladamente, entretanto, de grande morbidade. A maior parte das guias de conduta para amputações traumáticas está validada para o membro inferior, mas diferenças anatomofisiológicas e tecnologias protéticas disponíveis os tornam inadequados para abordagem de membro superior. Esta revisão procura estabelecer as diferenças entre o membro reimplantado pouco funcional e a prótese. TRAUMAS MMSS

A incidência do TGES é a mesma do trauma em geral, atingindo principalmente adultos jovens, masculinos e em idade produtiva. O mecanismo de lesão mais comum é o trauma contuso decorrente principalmente dos acidentes de trabalho, em operadores de máquinas pesadas; e os automobilísticos; o penetrante por projétil de alta energia; e menos comumente o cortante do tipo guilhotina. Não existem dados sobre a sua frequência no Brasil. TRAUMAS MMSS