Trauma u dejem uzrastu kotanozglobni sistem Brdar Radivoj

Trauma u dečjem uzrastu koštano-zglobni sistem Brdar Radivoj Univerzitetska dečja klinika Tiršova 10. Beograd

POVREDE EKSTREMITETA uvod porast traumatizma deca elastičnija apsorbuju veću silu otporniji na traumu potrebna veća sila češća udruženost povreda • glava najčešće povređena • • •

Specifičnost građe dečje kosti • skelet biološki aktivan • podložan stalnim strukturnim i funkcionalnim promenama • raste • mnogo veći procent hrskavice • elastične i plastične promene • fize • periost • vaskularizacija

POVREDE EKSTREMITETA klinički pregled • potpuna ocena povređenog uda. • vitalne povrede • Pregled mora biti racionalan, stručan, organizovan.

Prednost • Obezbeđenje disanja, • Kontrola krvarenja, • Borba protiv šoka • Zbrinjavanje vratne kičme.

dijagnostika • Radiografije neophodne; • Ne smeju da ometaju urgentnije aspekte procene i tretman pacijenta. • Mogu da se odlože dok se pacijent zbrinjava od povreda opasnih po život

Rani tretman • Imobilizacija udlagama ili trakcijom • smanjuje unutrašnju hemoragiju i sekundarne povrede • Uspostavljanje normalnog oblika ekstremiteta?

Anamneza • Mehanizam povrede: a. saobraćajni udes 1. gde je pacijent bio u vozilu ; 2. gde je pacijent nađen (unutar vozila ili izbačen), 3. spoljnja oštećenja vozila, 4. unutrašnja oštećenja vozila 5. da li je sigurnosni pojas pokidan b. pešak, c. pad sa visine, d. crush povrede, e. ekplozije i f. vatra 1. jačina sile 2. apsorbovana energija 3. vreme kada se nesreća desila

Anamneza • Nalaz na mestu nesreće (1) pozicija u kojoj je pacijent nadjen; (2) krvarenje ili lokva krvi; (3) kost ili prelomljeni okrajci koji mogu biti izloženi; (4) otvorena rana u blizini jasnog ili suspektnog preloma; (5) jasna deformacija ili dislokacija i (6) Pokretanje ekstremiteta • Prehospitalno zbrinjavanje -mora biti zapisano i dokumentovano (1)promene u funkciji udova, perfuziji i neurološkom statusu; (2) redukcija preloma ili dislokacije oslobadjanja ili imobilizacije (3) izloženost krajeva kosti koje su bile uvučene u ranu; (4) previjanje i imobilizacija; (5) postupci prilikom oslobađanja; (6) zakašnjenja na mestu nesreće ili na putu do bolnice.

Fizikalni pregled 1. Izgled (1) prebojenost i perfuziju; (2) rane; (3) deformiteti (angulacije, skraćenja); i (4) oticanje, promena boje, modrenje. 2. Osećaj, osetljivosti, krepitacija ( pažljivo), kapilarno punjenje, toplota i posebno puls. 3. Pokreti Aktivni: pokretanje potvrđuje funkciju mišićno-tetivnog sklopa. Pasivni: utvrđuje pokrete koji normalno ne postoje ( ligamenti, nestabilni okultni prelomi). Jasna povreda pasivni pokreti nepotrebni, 4. Pelvična stabilnost Povreda pelvičnog prstena potencijalno po život opasne hemoragije i često je udružena sa drugim lokalnim povredama Svaki nenormalan pokret potvrđuje prisustvo značajne povrede karlice.

Vaskularne povrede • • • Vaskularna povreda udružena sa cirulatornim pogoršanjem predstavlja neposrednu ili potencijalnu opasnost po preživljavanje ekstremiteta. Diskrepanca pulsa, hladnoća, bledilo, parestezija, hipestezija i bilo koja abnormalnost motorne funkcije sugerišu moguću cirulatornu insuficijentnost ekstremiteta. Ispitivanje pulsa distalno je presudno za ranu identifikaciju arterijske povrede. Samo prisustvo pulsa ne isključuje vaskularnu povredu Slabljenje pulsa ili bledilo kože ne sme da se pripiše vazospazmu. Važno je predočiti da abnormalna motorna i senzorna funkcija može da bude usled: povreda nerava, arterija i sindroma zatvorenog prostora.

Vaskularne povrede Nedvosmisleni znaci • Živahno spoljnje krvaranje • Hematom koji raste (rapidno, progresivno oticanje) • Abnormalni puls Dodatni znaci : • Hladnoća i drhtanje • Bledilo • Prazne vene • Smanjeno kapilarno punjenje • Relativna hladnoća • Rane blizu prolaska vlikih arterija • Smanjena osetljivost • Motorna slabost • Progrsivno povećanje bola posle imobilizacije povredjenog ekstremiteta

Otvorena rana • Svaka povreda kože blizu preloma ili zgloba mora da se smatra da komunicira sa skeletnom povredom • • krajevi kosti u rani radiografija pokazuje vazduh u zglobu. • • sondiranje rane je nepouzdan, rizičan metod Rizik od infekcije Progresivno oticanje rizik od sindroma zatvorenog prostora Otvoreni prelom se klasifikuje prema težiniekih rana: (1) rane starije od šest sati; (2) kontuzovane, nagnečene, oguljene rane; (3) rane dublje od jedan centimetar; (4) rane nastale od projektila visoke energije; (5) povrede promrzavanjem ili pregrejavanjem; (6) rane sa signifikantnom kontaminacijom i (7) rane se denervisanim i ishemičnim tkivom.

Otvorena rana • Rizik od tetanusa : (1) rane starije od šest sati; (2) kontuzovane, nagnečene, oguljene rane; (3) dublje od jedan centimetar; (4) nastale od projektila visoke energije; (5) povrede promrzavanjem ili pregrejavanjem; (6) rane sa signifikantnom kontaminacijom i (7) rane se denervisanim i ishemičnim tkivom.

Compartment sindrom • Znaci i simptomi compartment sindroma: • (1) bol, povećava pasivnim istezanjem zahvaćenih mišića; • (2) smanjena senzacija nerva • (3) napeto oticanje zahvaćenog regiona • (4) slabost ili paraliza zahvaćenih mišića

Compartment sindrom • Smanjenje pulsa distalno i kapilarno punjenje ne identifikuje pouzdano kompatment sindrom • Merenje pritiska u prostoru može pomoći u dijagnostici suspektnog compartment sindroma • Tkivni pritisak veći od 35 do 45 mm Hg sugerišu smanjenje kapilarnog protoka i potrebu za fasciotomijom.

Specifičnost porođajnih povreda 1. 2. 3. 4. nastanak (manipulacije pri porođaju) klinička slika (fizikalni pregled nepouzdan) dijagnostika (radiografija često nesigurna) terapija: lečenje lako, repozicija retko indikovana, lečenje imobilizacijom – brzo i dobro zarastaju – veliki kalus – dobro i brzo se remodeliraju 5. prognoza – nadoknađuju skraćenja i angulacija

Porođajne povrede - ključna kost • 92% svih porođajnih preloma • bilateralna kompresija • otok, pseudoparaliza, krepitacije • lečenje (imobilizacija? ruka uz telo 1 -2 n. ) • kalus - obično obilan • prognoza - dobra

Porođajne povrede - nadlaktica epifizioliza • Klinička slika – otok ramena – bol pri pasivnim pokretima – pseudoparaliza • Dijagnostika: teška – Rtg • uporedni snimak oba ramena • udaljenost humerusa od skapule -EHO -Artrografija • Lečenje – imobilizacija: ruka uz telo 2 -3 nedelje • Zarastanje: dobro

Porođajne povrede - nadlaktica prelom dijafize • poprečan ili spiralan • srednji deo • anterolateralna angulacija (delotideus) • paraliza n. radialis (4 -6 nedelja spontano prolazi) • imobilzacija uz telo • angulacija do 50° spontano se koriguje

Prelomi u nivou fiza • prelomi specifični za dečji uzrast • svi prelomi koji na bilo koji način zahvataju spoljnu hrskavicu, hrskavicu rasta ili fizu

Prelomi u nivou fiza - značaj • • • 15 -30% svih preloma kod dece prelomi kod organizama koji rastu dijagnostika - specifična lečenje - specifično ishod, prognoza - specifični

Prelomi u nivou fiza • Mehanizam povređivanja nije specifičan: – potrebna je velika sila • Klinička slika nije specifična: – bol – otok – deformacija – oštećenje funkcije

Prelomi u nivou fiza – RTG dijagnostika • uvek • u dva pravca • vertikalno na hrskavicu rasta • nekada snimati i drugu, simetričnu fizu

Prelomi u nivou fiza – RTG dijagnostika • • potvrda povrede tip tretman prognoza

Prelomi u nivou fiza - klasifikacija • • • prema mehanizmu povrede prema anatomskom nalazu prema radiografskom nalazu u odnosu na spoljnu sredinu u odnosu na zglob

Prelomi u nivou fiza - klasifikacija • Salter-Harrisova klasifikacija – radiografska – jednostavna – pet grupa

Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip I • čista epifizioliza • mlađa deca, novrođenčad, rahitis • retko oštećenje rasta • Lečenje konzervativno – repozicija – imobilizacija u gipsu – 3 -6 nedelja

Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip II najčešći tip deca preko 10 godina epifizo-metafizarni periost očuvan na strani metafizarnog odlomka • lečenje: konzervativno • • – repozicija i imobilizacija u gipsu • dozvoljen deplasman 1/3

Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip III • epifizo-fizarni • intraartikularni • prelomna linija ide kroz germinativni sloj • parcijalni prekid rasta • zahteva idealnu repoziciju • hiruirško lečenje!

Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip IV • epifizi-fizo-metafizarni • intraartikularni • veliki rizik od prekida rasta • neophodna anatomska repozicija • lečenje hirurško!

Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip V • • • redak epifizarni (sabijanje) dijagnoza teška lečenje imobilizacija uvek poremećaj rasta

Prelomi u nivou fiza - Salter-Harris tip VI • povreda perihondralnog prstena • povreda –(mala) • posledice - znatne – lokalno: poremećaj rasta – angulacije

Prelomi u nivou fiza - lečenje • Faktori koji utiču na lečenje i prognozu – – – uzrast lokacija tip povrede potencijal raste fize stepen pomeranja vreme proteklo od povrede do tretmana • osnovni princip lečenja: kao i kod ostalih povreda • cilj lečenja: repozicija i održanje postignute redukcije • individualno a ne rutinsko

Prelomi specifični za decu - plastična deformacija • sila prelazi granicu elastičnosti kosti • ostaje savijena i po prestanku dejstva sile • nalaz: bol i osetljovost • RTG: (uporedo) – Dominira krivina – Remodeliranje i kalus • lečenje: korekcija i imobilizacija

Prelomi specifični za decu - prelom po tipu “zelene grane” • tipičan za dečiji uzrast i čest • fleksibilna + jak periost • prekid jednog dela korteksa, drugi deo “očuvan” • terapija: – repozicija (lomljenje “nepovređenog” korteksa) – imobilizacija

Prelomi specifični za decu - Monteggia prelom: prelom ulne+luksacija radiusa • mehanizam povređivanja: – pad na ispruženu ruku – direktan udarac • klinička slika – ograničena supinacija – prominira glavica radiusa • radiografija • lečenje – repozicija – imobilizacija

Specifičnost tretmana dečje kosti • Idealna repozicija je imperativ • remodeliranje dečje kosti – – uzrast udaljenost od fize aktivnosti fize stepen i tip deformacije

Trauma u dečjem uzrastu koštano-zglobni sistem porast traumatizma češća udruženost povreda skelet biološki aktivan pregled mora biti racionalan, stručan, organizovan • poštovati prioritete • radiografije neophodne; • ne smeju da ometaju urgentnije aspekte procene i tretman pacijenta. • • • anamneza: mehanizam povrede, jačina sile, prehospitalno zbrinjavanje • Lečenje zavisi od niza faktora: tip preloma, lokalizacije, uzrasta pecijenta, rapoloživih sredstava; individualno • Imobilozacija i u sumnjvim slučajevima • Praćenje i rano otkrivanje komplikacija